COPD急性加重期的处理
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COPD急性加重期的处理
1.院外治疗
(1)当COPD 患者呼吸系统症状加重时,应用药物治疗是重要的临床工作;
(2)急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染,但是约1/3 的患者急性加重的原因难以发现;
(3)吸入支气管扩张剂(特别是b2 受体激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱、应用糖皮质激素(优先使用口服制剂)可有效地治疗COPD 急性加重。
(4)有呼吸道感染征象的COPD 急性期患者,如痰量增多,出现脓痰,伴有发热等,抗生素治疗可获疗效。
(5) 控制性氧疗是COPD 急性加重期治疗的基本措施。
(6)急性加重期应用无创机械通气(NIPPV)可改善通气,降低住院需要。
2.院内治疗
(1)控制性氧疗:氧疗开始后,应在30 min 内作动脉血气分析,以保证适当的氧合水平,避免C02 潴留或酸中毒。
(2)支气管扩张剂:可选短效、吸人性b2 受体激动剂或抗胆碱药。也可两者合用,但对其疗效有争议。对茶碱治疗COPD 的作用仍有不同意见, 茶碱对肺容积有微小的改善作用,但也可以恶化气体交换和加重低氧血症。COPD 急性加重时,可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤,但需密切监测血清中茶碱浓度,以避免茶碱的副作用。
(3) 糖皮质激素: COPD 急性加重时,除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗),推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素,目前尚不清楚应该给予的正确剂量,大剂量会明显增加副作用。泼尼松每日30-40mg,持续应用10~14d,,较为安全而有效。长期应用也未必能获得更好的疗效,反而可能增加副作用。
(4)抗生素:仅在COPD 患者呼吸困难, 咳嗽加重, 痰量增加且呈脓性时,抗生素治疗才可见效。应根据当地肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的药物敏感性,选用抗生素。
(5)机械通气:对重症COPD 患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括NIPPV 和有创(常规)通气两种:
NIPPV:NIPPV 的成功率达80%-85%,在治疗初4 h 内可提高pH 值,降低PaC02,减轻呼吸困难,且可缩短住院时间, 进而降低死亡率和插管率。NIPPV 的选择标准为:①中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动;②中至重度酸中毒(pH 7.30-7.35)和高碳酸血症(PaC0245-60mmHg) ; ③呼吸频率>25 次/min。
不适合应用NIPPV 的标准:①呼吸停止;②心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死);③嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者;④有高度吸吸入的危险性;粘稠或大量的分泌物;⑤近期有面部或胃食管手术史;⑥有颅面部创伤、鼻咽部异常;⑦过度肥胖。
有创机械通气:常用通气模式有辅助与控制通气(A/C)、间歇指令通气(IMV)和压力支持通气(PSV)。有创机械通气的指征:①有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动;②呼吸频率>35 次/min;③有威胁生命的严重低氧血症(PaO2<40mmHg 或PaO2/Fi02<200);④严重的酸中毒(pH<7.25)和高碳酸血症(PaC02>60 mmHg);⑤呼吸停止;⑥有嗜睡、精神状态损伤;⑦有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭);⑧有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症;⑨NIPPV 失败或不适宜进行NIPPV 的患者。