COPD急性加重期的处理

COPD急性加重期的处理

1．院外治疗

(1)当COPD 患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工作；

(2)急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染，但是约1／3 的患者急性加重的原因难以发现；

(3)吸入支气管扩张剂(特别是b2 受体激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱、应用糖皮质激素(优先使用口服制剂)可有效地治疗COPD 急性加重。

(4)有呼吸道感染征象的COPD 急性期患者，如痰量增多，出现脓痰，伴有发热等，抗生素治疗可获疗效。

(5) 控制性氧疗是COPD 急性加重期治疗的基本措施。

（6）急性加重期应用无创机械通气(NIPPV)可改善通气，降低住院需要。

2．院内治疗

(1)控制性氧疗：氧疗开始后，应在30 min 内作动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免C02 潴留或酸中毒。

(2)支气管扩张剂：可选短效、吸人性b2 受体激动剂或抗胆碱药。也可两者合用，但对其疗效有争议。对茶碱治疗COPD 的作用仍有不同意见, 茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也可以恶化气体交换和加重低氧血症。COPD 急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中茶碱浓度，以避免茶碱的副作用。

(3) 糖皮质激素： COPD 急性加重时，除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗)，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素，目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大剂量会明显增加副作用。泼尼松每日30-40mg，持续应用10～14d,，较为安全而有效。长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。

(4)抗生素：仅在COPD 患者呼吸困难, 咳嗽加重, 痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。应根据当地肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的药物敏感性，选用抗生素。

(5)机械通气：对重症COPD 患者应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括NIPPV 和有创(常规)通气两种：

NIPPV：NIPPV 的成功率达80％-85％，在治疗初4 h 内可提高pH 值，降低PaC02，减轻呼吸困难，且可缩短住院时间, 进而降低死亡率和插管率。NIPPV 的选择标准为：①中至重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌的参与和腹部矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH 7．30-7．35)和高碳酸血症(PaC0245-60mmHg) ; ③呼吸频率>25 次／min。

不适合应用NIPPV 的标准：①呼吸停止；②心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)；③嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者；④有高度吸吸入的危险性；粘稠或大量的分泌物；⑤近期有面部或胃食管手术史；⑥有颅面部创伤、鼻咽部异常；⑦过度肥胖。

有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气(A／C)、间歇指令通气(IMV)和压力支持通气(PSV)。有创机械通气的指征：①有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动；②呼吸频率>35 次／min；③有威胁生命的严重低氧血症(PaO2<40mmHg 或PaO2／Fi02<200)；④严重的酸中毒(pH<7．25)和高碳酸血症(PaC02>60 mmHg)；⑤呼吸停止；⑥有嗜睡、精神状态损伤；⑦有心血管并发症(低血压、休克、心力衰竭)；⑧有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并发症；⑨NIPPV 失败或不适宜进行NIPPV 的患者。