4-有急性加重史的慢阻肺治疗方案选择
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有急性加重史的慢阻肺患者的 治疗方案选择
资阳市第一人民医院 潘英
仅供医疗专业人士参考
主要内容
01 急性加重史慢阻肺患者的识别 02 中国慢阻肺患者急性加重风险及评估 03 探索更适合中国慢阻肺患者的ICS/LABA方案
中国成人人口COPD患病率8.6%,40岁以上13.7%； 男性高于女性。男性 11.9%，女性5.4%； 2015年，20岁以上患者9990万。男性6840万，女性3150万； COPD认知度严重不足； COPD风险随年龄增加而升高。20-39岁为2.1%，40岁以上为13.7%， 增加6倍多。农村高于城市； 不吸烟COPD的风险：环境污染、儿童时期咳嗽、父母呼吸病史、低 体重、低教育水平。
在中国肺健康研究中，知晓慢 阻肺的定义为：患者自述曾被 医师诊断为慢阻肺。在全部经 肺功能检查确诊的慢阻肺患者 中，只有2.6%知晓自身疾病。 高达97.4%的慢阻肺患者 对 自 己的疾病状况毫不知情。
2.6% 97.4%
慢阻肺知晓率 慢阻肺非知晓率
Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717
？ 问题 为什么要识别急性加重病史患者？ 识别后对于后续的治疗有什么意义？
主要内容
01 急性加重史慢阻肺患者的识别 02 中国慢阻肺患者急性加重风险及评估 03 探索更适合中国慢阻肺患者的ICS/LABA方案
既往有急性加重史，其再次发生急性加重风险高
第1年
无急性加重 1次急性加重 ≥2次急性加重
(3) NS
(4)
60
P<0.0001 P<0.0001
慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高
为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况 ，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发 表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章。
死亡率（%）
60% 50% 40% 30% 20%
中国临床医生面临门诊患者量大，诊疗环境嘈杂，诊疗时间短，少数患者文化水平 低，交流存在障碍等实际困难……
2018GOLD关键修订
个体急性加重易感性增加，原因不清。频繁急性加 重的患者呼吸困难感高于不频发急性加重的患者，说 明呼吸困难的认知感可能会促进急性加重症状，而非 仅仅生理或致病因素发挥作用；
主 要
性加重的负 面影响
况，缩短恢复时间和住院时间 抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期
复发风险、治疗失败率和住院时间 考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期
治
应用茶碱类药物
疗
目
GOLD2018报告明确提出，“在慢阻肺急性加重
标
预防急性加
患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急
重再次发生
1.GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2.Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138.
频繁急性加重者，较非频繁急性加重者， 肺功能恶化显著加速
18%
基于所有16篇研究人群的总体估计死亡率
26%
33%
43%
51%
10%
0%
3个月
6个月
1年
2年
5年
发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约为50%。
Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15.
中国慢阻肺患者每年平均急性加重2次
无急性加重
既往1年内频繁出现急性加重的患者， 第二年再次发生急性加重的比例高达80%
80% (n=289)
1次急性加重
≥2次急性加重 n=361
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
患者比例 第一年
患者比例 第二年
一项分析研究共纳入2138例 慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访3年，主要 考察急性加重的发生频率和严重程度。
门诊询问急性加重病史应着重于临床症状加重
如果符合其中的任一关键点，即说明该患者曾具有急性加重病史
1. 2017ERS／ATS指南COPD急性加重的管理 Eur Respir J 2017; 49: 1600791 2. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年修订版。国际呼吸杂志，2017，37(14):1041-1057.
在为期4年观察期内，对109名中重度慢阻肺患者每日PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评 估每日FEV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下：
FEV1年下降百分比（%）
-3
-3.5
-4
-3.59
-4.5
-4.22
FEV1年下降率（mL/年） -15
-30 -32.1
-40.1
-45
P<0.05
70
60
50
40
30
20
10
1.87
0
疾病名称
பைடு நூலகம்0.7 高危因素
0.7 疾病危害
慢阻肺 高血压 糖尿病 脑梗死
无论是疾病名称，还是疾病高危因素与疾病危害，慢阻肺的知晓率均显 著低于高血压、糖尿病、脑梗死等其它常见慢性疾病。（P＜0.01）
倪俊，等.老年医学与保健，2014,20（6）：415-417
AECOPD知晓率
Chen Wang et al. Lancet.2018 Apr 28;391(10131):1706-1717
高达97.4%的中国慢阻肺患者对自己的疾病状况毫不知情
中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自 中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断 慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。
在慢阻肺门诊患者中明确识别具有急性加重史的患者， 针对性予以优化治疗，可为患者带来更多获益，节约更 多的医疗资源，具有重要的临床意义与社会意义。
主要内容
01 急性加重史慢阻肺患者的识别 02 中国慢阻肺患者急性加重风险及评估 03 探索更适合中国慢阻肺患者的ICS/LABA方案
GOLD2018： 慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗
无急性加重
1次急性加重
≥2次急性加重 （n=361)
第1年
第2年
71%
第3年
第1年、第2年出现频繁急性加重者，71%在第3年仍频繁急性加重
Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010, 363(12):1128-38.
GOLD2018： 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标1,2
第2年
第3年
1. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010, 363(12):1128-38.
ECLIPSE研究：频繁急性加重者， 再次频发急性加重风险高
在为期3年观察期内，在2138例慢阻肺患者观察分析急性加重的发生频率。急性加重定义为需医疗干预给予抗生素 或糖皮质激素治疗（或二者都要）或需住院治疗（重度急性加重）的事件。
慢阻肺急性加重的定义 GOLD2016报告：”是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状 变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。1 GOLD2017&2018报告：“呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。 2-3
• 药物治疗
短效支气管扩张剂作为起始治疗
减轻当前急
糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
住院患者急性加重严重程度
2017 GOLD Update
目前临床常用的慢阻肺急性加重识别工具
中文名
英文全称
缩写
慢阻肺急性加重识别工具
Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool
在疾病知晓率偏低的情况下，慢阻肺患者对于急性加重的知晓率同样偏低，往 往在因呼吸系统不适而就诊的过程中，漏报自己的慢阻肺急性加重病史，这类 漏报行为，不仅给患者预后带来不良影响，也影响后续治疗方案的选择
GOLD2018：强调识别慢阻肺急性加重病史的重要性
现在发现很多急性加重的患者未向医务人员报告。 尽管这些急性加重持续时间短，但对健康状况仍有显著影响。 因此，GOLD2018指出：慢阻肺患者需要接受有关教育，去理解急性加重症状的重要性以 及获知何时去寻找专业的医疗帮助。
知晓率%
仅有1.87%的中国老年人群知晓慢阻肺的疾病名称， 0.7%的中国老年人群知晓慢阻肺的高危因素与疾病危害
一项纳入500例上海郊区60岁以上老人作为调查对象，对其中428例资料完整合格者进行分析。参考国家对慢性病的管路要求、自行设 计调查问卷。考察老年人群对于慢性疾病的知晓状况。
100
90
80
EXACT
慢阻肺全面评估（CAT）
COPD Assessment Test
CAT
呼吸困难咳嗽咳痰评分 Breathlessness, Cough and Sputum Scale
BCSS
慢阻肺患者日常症状日记卡
Daily Diary Card Assessment
DDCA
但是，上述量表或评估工具并不能符合中国的临床实践
患者未来急性加重频率的最强预测值仍然是患者既 往的急性加重频率。
慢阻肺急性加重诊断的要点：症状加重
国内外指南对慢阻肺急性加重定义均基于症状1，2，3 部分RCT研究对急性加重的定义也基于症状4 量表评估也是基于患者的症状5
1 GOLD 2017 2 ERS 2014 3 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版) 4.S D Aaron et.al. Thorax 2008;63:122–128. doi:10.1136/thx.2007.082636 5. Jones PW, et al. Chest 2011; 139(6):1388–1394
1.0
0.8
生存概率
0.6
0.4
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
时间 （月）
无急性加重 急性加重，需急诊治疗但无需住院 急性加重，需要一次住院治疗 急性加重，需要再次住院治疗
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.
(1) NS
(2) P=0.005
全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示1
中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1-3次）
我国医保数据显示2
在医院就诊的慢阻肺医保患者中，全年共有65%患者发生过 急性加重，年急 性加重数为人均1.79次
1.陈亚红, 等，中华结核和呼吸杂志. 2010, 33(10):750-753. 2.康健, 等. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(12): 884-886.
性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措
施。
1.GOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 3.GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852.
频繁加重（＞2.92次/年） (n=16) 非频繁加重（＜2.92次/年）(n=16)
慢阻肺急性加重住院患者，较未住院者， 死亡风险显著升高
对304名男性慢阻肺患者随访5年，通过年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分 析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146%。
资阳市第一人民医院 潘英
仅供医疗专业人士参考
主要内容
01 急性加重史慢阻肺患者的识别 02 中国慢阻肺患者急性加重风险及评估 03 探索更适合中国慢阻肺患者的ICS/LABA方案
中国成人人口COPD患病率8.6%,40岁以上13.7%； 男性高于女性。男性 11.9%，女性5.4%； 2015年，20岁以上患者9990万。男性6840万，女性3150万； COPD认知度严重不足； COPD风险随年龄增加而升高。20-39岁为2.1%，40岁以上为13.7%， 增加6倍多。农村高于城市； 不吸烟COPD的风险：环境污染、儿童时期咳嗽、父母呼吸病史、低 体重、低教育水平。
在中国肺健康研究中，知晓慢 阻肺的定义为：患者自述曾被 医师诊断为慢阻肺。在全部经 肺功能检查确诊的慢阻肺患者 中，只有2.6%知晓自身疾病。 高达97.4%的慢阻肺患者 对 自 己的疾病状况毫不知情。
2.6% 97.4%
慢阻肺知晓率 慢阻肺非知晓率
Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717
？ 问题 为什么要识别急性加重病史患者？ 识别后对于后续的治疗有什么意义？
主要内容
01 急性加重史慢阻肺患者的识别 02 中国慢阻肺患者急性加重风险及评估 03 探索更适合中国慢阻肺患者的ICS/LABA方案
既往有急性加重史，其再次发生急性加重风险高
第1年
无急性加重 1次急性加重 ≥2次急性加重
(3) NS
(4)
60
P<0.0001 P<0.0001
慢阻肺需住院急性加重患者，远期死亡率高
为研究严重慢阻肺急性加重患者的长期生存率情况 ，在MEDLINE和EMBASE数据库进行全面文献检索，搜索自1990年后发 表的有关慢阻肺急性加重住院期间和住院后死亡率或生存率的文章。
死亡率（%）
60% 50% 40% 30% 20%
中国临床医生面临门诊患者量大，诊疗环境嘈杂，诊疗时间短，少数患者文化水平 低，交流存在障碍等实际困难……
2018GOLD关键修订
个体急性加重易感性增加，原因不清。频繁急性加 重的患者呼吸困难感高于不频发急性加重的患者，说 明呼吸困难的认知感可能会促进急性加重症状，而非 仅仅生理或致病因素发挥作用；
主 要
性加重的负 面影响
况，缩短恢复时间和住院时间 抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期
复发风险、治疗失败率和住院时间 考虑到茶碱的副作用，不推荐在急性加重期
治
应用茶碱类药物
疗
目
GOLD2018报告明确提出，“在慢阻肺急性加重
标
预防急性加
患者出院前，就应尽早开始维持药物治疗。在急
重再次发生
1.GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2.Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138.
频繁急性加重者，较非频繁急性加重者， 肺功能恶化显著加速
18%
基于所有16篇研究人群的总体估计死亡率
26%
33%
43%
51%
10%
0%
3个月
6个月
1年
2年
5年
发生需住院急性加重的慢阻肺患者长期预后差，5年死亡率约为50%。
Hoogendoorn M, et al. Eur Respir J. 2011;37(3):508-15.
中国慢阻肺患者每年平均急性加重2次
无急性加重
既往1年内频繁出现急性加重的患者， 第二年再次发生急性加重的比例高达80%
80% (n=289)
1次急性加重
≥2次急性加重 n=361
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
患者比例 第一年
患者比例 第二年
一项分析研究共纳入2138例 慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访3年，主要 考察急性加重的发生频率和严重程度。
门诊询问急性加重病史应着重于临床症状加重
如果符合其中的任一关键点，即说明该患者曾具有急性加重病史
1. 2017ERS／ATS指南COPD急性加重的管理 Eur Respir J 2017; 49: 1600791 2. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年修订版。国际呼吸杂志，2017，37(14):1041-1057.
在为期4年观察期内，对109名中重度慢阻肺患者每日PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评 估每日FEV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下：
FEV1年下降百分比（%）
-3
-3.5
-4
-3.59
-4.5
-4.22
FEV1年下降率（mL/年） -15
-30 -32.1
-40.1
-45
P<0.05
70
60
50
40
30
20
10
1.87
0
疾病名称
பைடு நூலகம்0.7 高危因素
0.7 疾病危害
慢阻肺 高血压 糖尿病 脑梗死
无论是疾病名称，还是疾病高危因素与疾病危害，慢阻肺的知晓率均显 著低于高血压、糖尿病、脑梗死等其它常见慢性疾病。（P＜0.01）
倪俊，等.老年医学与保健，2014,20（6）：415-417
AECOPD知晓率
Chen Wang et al. Lancet.2018 Apr 28;391(10131):1706-1717
高达97.4%的中国慢阻肺患者对自己的疾病状况毫不知情
中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）是一项全国性的横断面研究，研究样本为2012年6月-2015年5月期间，来自 中国大陆的10个省、市及自治区的20岁以上的人群。所有受试者在使用支气管扩张剂后进行肺功能检查，以GOLD2017标准诊断 慢阻肺。57,779位成人参与研究，最终53,546位成人完成研究。
在慢阻肺门诊患者中明确识别具有急性加重史的患者， 针对性予以优化治疗，可为患者带来更多获益，节约更 多的医疗资源，具有重要的临床意义与社会意义。
主要内容
01 急性加重史慢阻肺患者的识别 02 中国慢阻肺患者急性加重风险及评估 03 探索更适合中国慢阻肺患者的ICS/LABA方案
GOLD2018： 慢阻肺急性加重后，应尽早开始维持药物的治疗
无急性加重
1次急性加重
≥2次急性加重 （n=361)
第1年
第2年
71%
第3年
第1年、第2年出现频繁急性加重者，71%在第3年仍频繁急性加重
Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010, 363(12):1128-38.
GOLD2018： 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标1,2
第2年
第3年
1. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010, 363(12):1128-38.
ECLIPSE研究：频繁急性加重者， 再次频发急性加重风险高
在为期3年观察期内，在2138例慢阻肺患者观察分析急性加重的发生频率。急性加重定义为需医疗干预给予抗生素 或糖皮质激素治疗（或二者都要）或需住院治疗（重度急性加重）的事件。
慢阻肺急性加重的定义 GOLD2016报告：”是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状 变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案的改变。1 GOLD2017&2018报告：“呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。 2-3
• 药物治疗
短效支气管扩张剂作为起始治疗
减轻当前急
糖皮质激素的应用可以改善肺功能和缺氧情
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
住院患者急性加重严重程度
2017 GOLD Update
目前临床常用的慢阻肺急性加重识别工具
中文名
英文全称
缩写
慢阻肺急性加重识别工具
Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool
在疾病知晓率偏低的情况下，慢阻肺患者对于急性加重的知晓率同样偏低，往 往在因呼吸系统不适而就诊的过程中，漏报自己的慢阻肺急性加重病史，这类 漏报行为，不仅给患者预后带来不良影响，也影响后续治疗方案的选择
GOLD2018：强调识别慢阻肺急性加重病史的重要性
现在发现很多急性加重的患者未向医务人员报告。 尽管这些急性加重持续时间短，但对健康状况仍有显著影响。 因此，GOLD2018指出：慢阻肺患者需要接受有关教育，去理解急性加重症状的重要性以 及获知何时去寻找专业的医疗帮助。
知晓率%
仅有1.87%的中国老年人群知晓慢阻肺的疾病名称， 0.7%的中国老年人群知晓慢阻肺的高危因素与疾病危害
一项纳入500例上海郊区60岁以上老人作为调查对象，对其中428例资料完整合格者进行分析。参考国家对慢性病的管路要求、自行设 计调查问卷。考察老年人群对于慢性疾病的知晓状况。
100
90
80
EXACT
慢阻肺全面评估（CAT）
COPD Assessment Test
CAT
呼吸困难咳嗽咳痰评分 Breathlessness, Cough and Sputum Scale
BCSS
慢阻肺患者日常症状日记卡
Daily Diary Card Assessment
DDCA
但是，上述量表或评估工具并不能符合中国的临床实践
患者未来急性加重频率的最强预测值仍然是患者既 往的急性加重频率。
慢阻肺急性加重诊断的要点：症状加重
国内外指南对慢阻肺急性加重定义均基于症状1，2，3 部分RCT研究对急性加重的定义也基于症状4 量表评估也是基于患者的症状5
1 GOLD 2017 2 ERS 2014 3 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版) 4.S D Aaron et.al. Thorax 2008;63:122–128. doi:10.1136/thx.2007.082636 5. Jones PW, et al. Chest 2011; 139(6):1388–1394
1.0
0.8
生存概率
0.6
0.4
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
时间 （月）
无急性加重 急性加重，需急诊治疗但无需住院 急性加重，需要一次住院治疗 急性加重，需要再次住院治疗
Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.
(1) NS
(2) P=0.005
全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示1
中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次（1-3次）
我国医保数据显示2
在医院就诊的慢阻肺医保患者中，全年共有65%患者发生过 急性加重，年急 性加重数为人均1.79次
1.陈亚红, 等，中华结核和呼吸杂志. 2010, 33(10):750-753. 2.康健, 等. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(12): 884-886.
性加重后，即应开始预防急性加重的适当治疗措
施。
1.GOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 3.GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852.
频繁加重（＞2.92次/年） (n=16) 非频繁加重（＜2.92次/年）(n=16)
慢阻肺急性加重住院患者，较未住院者， 死亡风险显著升高
对304名男性慢阻肺患者随访5年，通过年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分 析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146%。