最新 慢阻肺急性加重及其处理

COPD急性加重的处理
1 确定急性加重的原因 2 急性加重的诊断和严重性评价 3 院外治疗 4 住院治疗
中国COPD指南
确定急性加重的原因
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染， 主要是病毒、细菌的感染。 部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓 栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别
急性加重影响COPD患者的生活质量和预后 因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%， 其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率 达到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年内，全因病 死率更高（达49%） 高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的 生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险 因素
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞
GOLD 2009年 更新补充：在严重需要住院的急性加重患 者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率 中度-高度的患者 肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在 晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变 和胸片表现，两者容易混淆。
低氧血症组（n=84） 16（19.1%）** 3（3.6%）** 16（19.1%）** 17/282（6%）
非低氧血症组（n=198） 1（0.5%） 0（0%） 1（0.5%）
多元回归分析，PaO2<60 mm Hg与VTE明显相关 （r =0.83，P=0. 028） 卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞 症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115
慢性阻塞性肺疾病急性加重
Acute exacerbation of COPD
急性加重的概念
COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，
并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，
患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多， 呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现
急性加重的概念
COPD急性发作危害严重
AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病 死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素
COPD患者平均每年1-3次急性加重 住院率高，约1/3患者需住院治疗
病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%
AECOPD
诸多危害
预后差，入住ICU的COPD患者，出 院后1年病死率率约为23-36%
确定急性加重的原因
The most common cause of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.
27（32%） 21（25%） 23（27%） 21（25%） 5（6%） 5（6%）* 52（62%）*
73（37%） 51（26%） 52（27%） 51（26%） 10（5%） 0（0%） 97（49%）
表2 低氧血症组和非低氧wk.baidu.com症组患者VTE发生情况 [例（%）]
项目 DVT PTE VTE发生率 两组VTE总发生率
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞背景资料 肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者 由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危
险性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。 Rizkallah等进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在需要 住院和不需要住院的COPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患 病率。作者检索的文献只包括利用CT扫描或肺动脉造影诊断 肺栓塞的横断面或前瞻性研究。
GOLD
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD 加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注
扫描在此诊断价值不大 低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上 可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺 栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞
PTE（-）
PTE（+）
卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞 症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115
表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料
项目 男/女（例） 年龄（岁） 白细胞（×109/L） D-二聚体（μg/L） FEV1%pred（%） PaO2（kPa） 合并其他疾病 高血压 冠心病 糖尿病 临床特征 胸痛 咯血 下肢疼痛 D-二聚体>500 μg/L 低氧血症组（ n=84） 67/17 73±10 10.2±1.1* 792.9±103.1* 56±7 ** 7.1±1.3 ** 非低氧血症组（n=198） 153/45 75±9 0.8±0.73 485.2±87.7 63±11 8.9±1.5
Chest 2009;135;786-793
北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析
2006.6~2010.2 住院患者
D-二聚体 AECOPD患者
查体、血常规、血气分析
双侧上、下肢静脉B超
D-二聚体<500 μg/L DVT（-）
D-二聚体>500 μg/L 和（或）DVT（+）
CTPA 和（或） 同位素肺通气/灌注扫描
Chest 2009;135;786-793
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞 背景资料
研究结果 检出文献2407篇，5篇符合入选标准（样本量550例患者） 总体上肺栓塞的患病率为19.9% (95% CI 6.7%-33.0%) 患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急诊非住院患者（3.3%） 就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异 研究结论 4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺 栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑 到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中－高度的患者