慢性阻塞性肺疾病急性加重的风险识别与早期干预(完整版)

慢性阻塞性肺疾病急性加重的风险识别与早期干预（完整

版）

基层医疗机构是疾病防治体系的基础。然而，目前基层呼吸系统疾病防治体系与能力建设与其他慢性病相比明显落后，不能满足防治的需要。2013年第四届中国慢病管理大会报告了我国社区慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的防治现状，指出慢阻肺发病率高，早期诊断率低，肺功能检查没有普及，社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉，用药不规范情况普遍，一些相关药物严重匮乏，康复治疗处于空白状态，对戒烟认识理念待更新，中心医院与社区医院缺乏医疗协调机制。慢阻肺未规范治疗，导致住院率高，经济负担沉重。在中国，存在大量的慢阻肺急性加重高风险患者。因此，早发现、早诊断和早干预是我国慢阻肺疾病防治的主要研究方向。

一、慢阻肺急性加重高风险人群的识别

慢阻肺的评估在诊断和治疗中发挥了重要作用，其目标是确定气流受限的水平，影响患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重、住院或死亡等），以便最终引导治疗。必须考虑以下几方面：①肺功能异常的存在和严重程度；②患者症状的当前性质和程度；③恶化病史和未来风险；④合并症评估。

2001年第一版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Obstructive Lung Disease，GOLD）发布，为慢阻肺的规范化诊治提供

了指导。2006年GOLD对慢阻肺的定义、肺功能评估、发病机制、治疗策略等方面进行了更新，根据肺功能结果将慢阻肺分为轻、中、重、极重四级。2011年GOLD对慢阻肺评估方式和管理的模式有了较大的更新，并涵盖了2个新的章节：慢阻肺急性加重期和合并症。因为第1秒用力呼气容积（FEV1）仍是预测未来风险的重要因素，保留了慢阻肺的肺功能分级系统，加入症状、急性加重风险等综合评估。GOLD 2017对多个章节进行了更新，主要涉及慢阻肺定义、综合评估工具、治疗方案等方面，为慢阻肺的个体化治疗提出更多的治疗选择。慢阻肺的评估系统也被再次修订，将肺功能评估与症状评估分开，更新后的评估系统只通过患者的症状和急性加重史进行ABCD分组。GOLD 2018-GOLD 2019对慢阻肺高风险患者进行界定，指过去一年中重度急性加重史≥2次或因急性加重导致住院≥1次，即症状少的C组和症状多的D组[1]（图1）。

注：FEV1第1秒用力呼气容积；FVC用力肺活量；GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议；mMRC改良版英国医学研究委员会呼吸问卷；CAT慢性阻塞性肺疾病评估测试

图1 GOLD慢性阻塞性肺疾病病情评估系统

西班牙慢阻肺指南（GesEPOC）指出对确诊的慢阻肺患者必须评估风险等级[2]。风险等级定义为慢阻肺患者出现急性加重、疾病进展、未来并发症、需要更多的医疗资源或更高的死亡率的可能性。鉴于需要简化风险分层并调整诊断和治疗干预水平，GesEPOC 2017提出了一种新的风险分层方

法，分为2个风险等级：低风险和高风险。这种风险分级并不意味着不同医疗水平之间的转诊。风险评估中所考虑的因素包括：使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比评估气流受限程度；用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（modified British Medical Research Council，mMRC）评价呼吸困难程度和急性加重史（图2）。界值的确定参照GOLD，FEV1（%）=50%认为是区分重度、极重度和轻中度气流受限的界值；经治疗mMRC ≥2分或未经治疗mMRC>2分认为是呼吸困难程度高；中度急性加重（至少需要全身激素和/或抗生素的门诊治疗，重度急性加重为需要住院治疗）次数≥2或因急性加重而住院治疗认为将来急性加重风险更高。风险水平越高，越需要进行诊断和/或治疗干预。

注：FEV1第1秒用力呼气容积；mMRC改良版英国医学研究委员会呼吸问卷

图2 2017西班牙慢性阻塞性肺疾病指南中风险等级的评估方法

二、慢阻肺急性加重高风险患者在真实世界中被低估

慢阻肺急性加重是慢阻肺病程中的重要事件，严重影响患者肺功能与生活质量，是加重医疗负担和导致患者死亡的主要因素。目前慢阻肺急性加重的定义和诊断均为临床症状的描述，缺乏量化指标，会造成漏诊和误诊。约50%的急性加重未报告给医生进行治疗，这些事件虽然持续时间短，但也会对健康状况造成显著影响，造成对急性加重高风险患者的低估。临床急性加重史的漏报，会导致医生对未来风险的低估。

对于急性加重风险的判断方法可以依据肺功能气流受限严重程度分级、既往1年急性加重频率以及外周血嗜酸粒细胞计数等。GOLD 2017更新评估后，C组、D组患者有超过三分之一的患者划分到A组、B组，需重新评价。

由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不匹配的治疗方案。在我国，由于患者就诊时机延误，医院就诊的慢阻肺高风险D组的患者占60.3%，不能早期识别和早期干预急性加重风险，急性加重发作频繁，住院率高。

三、慢阻肺的筛查与早期干预

中国慢阻肺早期诊断率低，初诊为慢阻肺中重度者超过60%，所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢阻肺。人群流行病学研究发现，GOLD1级和2级患者比例超过70%，这些患者没有明显的活动受限和呼吸困难，很少接受药物治疗，只有当疾病明显进展后才到医院就诊。

建立一种简便易行的问卷用于基层医院的慢阻肺筛查，减少慢阻肺漏诊，有助于早期干预。目前已经开发出中国慢阻肺筛查工具[3]（见表1），共7个问题，各题得分合计为总分。该研究分两阶段完成：第一阶段，利用中国2002年进行的慢阻肺的流行病学研究数据库中的19 800名年龄≥40

岁的居民数据，采用逐步logistic回归的统计分析等方法，筛选出与慢阻肺患病密切相关的7个条目：年龄、吸烟指数、体重指数、咳嗽、呼吸困难、呼吸系统疾病的家族史和生物燃料烟雾暴露，开发出一种慢阻肺筛查问卷。第二阶段，通过对3 214名年龄>40岁的受试者进行慢阻肺横断面调查，评估该慢阻肺筛查问卷的信度和效度。结果显示，采用16分作为慢阻肺筛查的截点值，问卷筛查慢阻肺的敏感度、特异度和准确度分别为60.6%，85.2%和82.7%。研究结果表明，该筛查问卷可作为慢性阻塞性肺病的初级筛查的工具，对减少慢阻肺漏诊具有较大的意义。

慢阻肺的治疗目标包括短期目标（改善症状、活动耐力和生活质量）和长期目标（延缓疾病进展速率、减少急性加重频率、降低病死率），目前的慢阻肺治疗药物临床试验较少关注GOLD1级或CAT评分<10分的患者，有些研究仅是进行回顾性分析。

广州呼吸疾病研究所钟南山院士团队发表在新英格兰医学杂志的文章，研究了噻托溴铵治疗早期慢阻肺的临床疗效与安全性[4]。噻托溴铵组患者的FEV1明显高于安慰剂组患者（平均差异范围：使用支气管扩张剂前为127~169 ml，使用支气管扩张剂后为71~133 ml，P<0.01）；使用支气管扩张剂前，两组患者的FEV1年均下降没有明显改善[噻托溴铵组（38±6）ml/年，安慰剂组（53±6）ml/年，两组差异15 ml/年，P=0.06]；相比之下，使用支气管扩张剂后，噻托溴铵组FEV1的年均下降量明显低于安慰剂组[（29±5）ml/年比（51±6）ml/年，两组差异22 ml/年，P=0.006）；与此同时，噻托溴铵可以减轻慢阻肺患者急性加重次数，改善生活质量，与其他研究结果相同；不良事件发生率两组基本相似。

GOLD 2019依据症状、急性加重风险对患者进行综合评估，对于症状少、低风险的患者，推荐支气管扩张剂治疗，但未明确是应用短效支气管扩张剂还是长效支气管扩张剂，也未明确优先选择长效M受体阻断剂（LAMA）还是长效β2受体激动剂（LABA）。在个体化治疗方案的选择中，A-D组药物治疗方案的选择虽然没有肺功能指标，但由于早期慢阻肺患者即使无症状，肺功能下降速率很快，因此在治疗过程中还是需要关注患者的肺功能气流受限严重程度，选择合适的药物进行早期干预。