手术知情同意书

妇科手术知情同意书

女士住院号床号

您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。

您目前的诊断为

因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术：

□卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术

□患侧卵巢切除术□次全子宫切除术

□筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术

□子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术

□单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术

□其他

现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：

□麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。

□探查的目的在于明确诊断，指导治疗。术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。

□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。

□术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。必要时需再次手术或加用其他治疗。

□术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。

□术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。

□术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。

□如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。

□术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。□切除子宫术后，无正常月经来潮，丧失生育能力。

□若保留子宫颈的手术后可能发生宫颈残端出血，炎症或宫颈残端癌。

□其他

上述并发症虽然是偶然发生，但一旦出现会因再次手术或增加治疗，加重您的痛苦和医方费用，务必得到您和您的家属理解和合作。

患者签名年月日时

被委托人签名年月日时

医师签名年月日时

术中发现及补充签名

术中发现

建议

谈话医师签名年月日时

被委托人意见

被委托人签名年月日时