介入手术同意书

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介入治疗告知承诺书

介入治疗告知承诺书本人（患者）获知并经过医师的详细介绍和解释，确认接受医师提出的介入治疗方案。

在此特别声明承诺如下：一、治疗目的本人（患者）知晓该次介入治疗的目的是为了缓解症状、减轻疾病对身体的影响并达到治疗效果。

二、治疗方式本人（患者）已经知晓该次介入治疗采取的方式、具体情况、过程和操作风险等相关信息，有充分的了解和认识，同意并配合医师进行操作。

三、治疗过程介入治疗是一项比较复杂的治疗手段，操作中仍然会出现意外情况。

本人（患者）已经知晓介入治疗所可能出现的风险和相关并发症的治疗过程，并愿意承担风险。

四、检查与随访根据介入治疗的要求，本人（患者）将按照医嘱要求，尽量配合医生的检查、筛查、随访、治疗等方面的要求，以期获得最好的治疗效果。

五、费用与支付本人（患者）已经知晓介入治疗的相关费用情况，了解治疗经济压力，将会尽自己的最大能力做出合理的经济安排。

六、知情告知在下列情况发生时，本人（患者）应及时通知医生：•有身体不适症状或异常反应；•治疗效果欠佳或病情进一步恶化；•发热、大汗、麻木、失去知觉等不良反应出现；•意外事故或其它突发状况发生。

七、重要条款1.介入治疗的治疗效果和使用结果，因人而异，不能保证效果100%；2.介入治疗的成功与否同样严重依赖于患者本身的身体状态；3.患者应按医嘱要求及时进行相关治疗，否则治疗效果将会减弱或失效。

八、承诺与认证我已经仔细阅读并理解上述规定，获得了满意的解答，并且在完全了解治疗相关内容的情况下，自愿签署本《介入治疗告知承诺书》。

患者签名：_____________________医师签名：_____________________。

冠脉介入知情同意书

尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌堵塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。

2.药物副作用：1〕麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2〕造影剂脑病，致皮质盲；3〕造影剂肾病，重者需透析治疗。

3.桡动脉途径并发症：1〕损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2〕穿刺部位动静脉瘘；3〕穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3〕穿刺桡动脉闭塞。

4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。

5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。

6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。

7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。

8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。

9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承当相应费用。

10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。

医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全防止。

一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。

抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承当有关费用。

沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下〔在相应检查后签名有效〕：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下〔在相应治疗后签名有效〕：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。

介入手术知情同意书

病人及家属如果同意手术，签字为据：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍，与患者关系：﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
手术医生：﹍﹍﹍，﹍﹍﹍；手术护士：﹍﹍﹍；谈话医生：﹍﹍﹍。手术时间：﹍﹍年﹍﹍月：﹍﹍﹍﹍﹍，性别：﹍﹍，年龄：﹍﹍岁，因﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍收住本院﹍﹍﹍科﹍﹍﹍床，目前诊断明确，各项检查完善，无明显手术禁忌症，经相关科室医生会诊，决定择期进行﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍手术，对于术中可能出现下列意外情况：
1、麻醉意外，造影剂、药物过敏休克，穿刺部位血肿形成或大出血、感染等；
2、导管、导丝断裂、血管斑块脱落造成误栓，损伤重要的组织或器官；
3、脑血管痉挛，损伤而引起脑部梗塞、出血甚至诱发心、脑、肾功能衰竭以及一些无法预见的并发症等。
为此，我们郑重声明：所有医护人员将严格按照规范化操作，尽力避免各种意外的发生；如果一旦发生，我们将及时、尽力处理；但仍有少数病人会留下后遗症甚至死亡，对此医院将不承担任何责任，病人及家属也不得以任何理由拖欠费用。

(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书

(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书引言经皮肺部穿胸腔引流术是一种介入性医学手术，用于治疗胸腔内积液或气胸等疾病。

在进行此项手术前，为了确保患者完全了解手术的目的、风险和可能的后果，医生应与患者进行详细的沟通和解释。

本知情同意书旨在说明手术的相关信息，并确保患者理解和同意进行该手术。

手术目的经皮肺部穿胸腔引流术旨在通过在患者胸腔内插入引流管，将积液或气胸排出，缓解相应症状，改善患者的呼吸功能。

手术步骤1. 患者将进行局部麻醉或全身麻醉，取决于具体情况和医生建议。

2. 医生将在胸腔经皮穿刺入口处消毒，然后用针刺破胸膜。

3. 引流管将通过穿刺口插入胸腔，以排出积液或气体。

4. 当医生确认已排除积液或气胸后，引流管将被固定于胸壁上。

5. 手术结束后，会进行适当的处理和包扎伤口。

手术风险尽管经皮肺部穿胸腔引流术是一种相对安全的手术，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下内容：- 出血：由于手术操作可能会导致血管损伤，可能会引起内出血。

- 感染：在手术过程中，可能会导致伤口感染，需要进行适当的抗生素治疗。

- 气胸：手术操作可能会导致气胸再次发作。

- 非预期伤害：手术操作过程中，可能会对肺部或其他器官造成不可预测的损伤。

术后护理与注意事项- 术后需要休息，避免剧烈运动，以免引发伤口出血。

- 定期更换伤口敷料，并保持伤口干燥和清洁。

- 如果出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时向医生咨询。

- 术后需要按照医生的指示进行药物治疗和康复锻炼。

后果和效果经皮肺部穿胸腔引流术的效果主要取决于患者的具体病情和个体差异，手术后有可能出现以下情况：- 症状明显缓解，呼吸功能明显改善。

- 部分患者可能需要进一步的治疗或手术。

- 部分患者可能会出现术后疼痛或不适感。

放射性辐射安全如果在手术过程中需要使用X射线或其他放射性检查，医生将确保辐射剂量最低限度且符合相关安全标准。

但在任何情况下，应尽量减少辐射对患者及其他人员的影响。

冠状动脉造影或及冠脉介入手术治疗同意书模版

患者准备行冠状动脉造影或/及冠脉介入手术治疗，在介入手术中或手术后可能出现下列并发症，特向家属交待。

如出现下列情况我们将全力抢救。

1、局麻药或造影剂过敏，严重者可死亡。

2、穿刺部位血管及神经损伤：如痉挛、撕裂、夹层、狭窄、闭塞、血肿形成、假性动脉瘤形成、动静脉瘘、血栓形成、体循环及肺循环栓塞，肢体感觉异常、活动障碍、骨筋膜室综合征，部分患者需要外科治疗，严重者发生器官梗死或猝死。

3、冠脉、大血管、心脏等损伤，引起出血或心包填塞，需外科修补治疗或冠脉搭桥手术，重者可死亡。

冠脉痉挛、损伤、急性闭塞出现心肌梗死等，重者可危及生命。

4、导管、导丝在血管内打折、折断，需外科手术取出，重者可造成器官栓塞，危及生命；支架脱落、打不开，造成器官栓塞、心肌梗死等；重者危及生命。

5、术中或术后病情加重，出现心衰、心律失常、休克、脑血管意外、感染等；抢救无效可死亡。

6、术中或术后出现各种心律失常，需除颤或转律治疗，或应用临时起搏治疗。

7、术中或术后可能出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰痛、排尿困难、胸痛、血管迷走反应、低血压、休克、神经系统损伤、上消化道出血、多脏器衰竭等可能。

8、冠脉血管异常或病变复杂等情况无法进行介入治疗或疗效欠佳；手术不成功；术后复发；支架内再狭窄；支架内急性、亚急性、迟发性血栓形成；需再次入院，重者可死亡。

9、冠脉病变复杂、高龄、合并其他系统疾病的高危冠脉病变患者，手术风险高，手术可能需应用临时起搏器、IABP（主动脉内球囊反搏）装置。

术后出现并发症机率大。

10、急性心肌梗死属急、危、重症，行急诊冠脉介入手术，风险较高，手术可能需应用临时起搏器、IABP（主动脉内球囊反搏）装置。

术后出现并发症机率大。

11、部分患者桡动脉细弱、痉挛、桡动脉迂曲、闭塞，需要改用股动脉、尺动脉或其他血管入路。

12、冠脉介入手术过程中如需进一步评价病变，必要时需要行FFR（冠脉内血流储备分数测定）或IVUS（血管内超声检查）。

介入手术知情同意书

此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除介入手术知情同意书、疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）匚血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1. 通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2. 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3. 行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4. 二其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1. 匚过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2. 穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉痿形成、邻近脏器损伤。

3. 选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4. 匚血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5. 匚造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6. 厂塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除能损害。

心内科冠状动脉(急诊)介入检查治疗手术知情同意书

xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。

手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。

2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。

（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。

疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。

术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。

造影剂过敏，造影剂伤害。

（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。

部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。

2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。

4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。

5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。

6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。

肝动脉造影介入手术同意书样本

患者姓名性别年龄病区住院号术前诊断：麻醉方式：拟行手术名称：患者：您好！经过慎重病例讨论，您目前的病情需要实施以上的介入微创手术，单由于医学发展的局限性，仍有可能出现以下意外情况，告知如下：1.麻醉意外；2.穿刺部位血管损伤造成出血、血肿、动静脉瘘、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等，术后感染可能，神经损伤等；3.对比剂或麻药过敏，所致皮疹、喉头水肿、窒息等，严重者引起过敏性休克危及生命；4.导管、导丝等介入器械打结、折断，需介入或外科手段取出；5.操作部位血栓形成导致靶器官以外的相关脏器栓塞，出现相应不适、偏瘫等；6.大血管损伤所致大出血、失血性休克甚至死亡；7.围手术期因肿瘤高凝状态、术后卧床时间较长或其它因素，发生的心、脑血管意外，肺栓塞致患者猝死，引起心衰或肢体感觉运动功能障碍等；8.化疗或栓塞引起的一过性或持续性的肝、肾功能不全，骨髓抑制导致三系降低等。

导致出血、贫血、白细胞降低或严重感染；9.手术无法按既定计划完成需变更处理，血管异常等情况无法进行介入治疗，手术不成功，仍需承担相应手术费用；10.术前不可预知的发生造成患者身心创伤，术后病变复发，需再次介入治疗；11.术后发热、疼痛、恶心、呕吐、腹胀、异位栓塞致相应器官脏器功能障碍，消化道出血，肝昏迷，黄疸、腹水、肝功能损害、肝肾综合征等，危及生命；12.转运过程中存在较高风险，术中或术后原有病情加重、恶化，经抢救无效死亡。

13.患者术前若无病理证实，均无法对肿瘤进行定性及完全诊断，无法明确病理类型，由此可导致患者诊断不明或延误治疗，病情恶化进展等，均告知患者家属，相应责任由患者及家属承担；14.因手术均存在较高风险，术后需继续住院观察数天，如有手术相关不良事件可以及时处理，如患者家属不配合，后果需自行承担；15.其他不可预料的不良事件发生。

16.该手术术中根据造影情况可能需要用到栓塞材料，如明胶海绵颗粒、PV A颗粒等，手术总费用约17000元；我们尽量选用医保范围内材料及用药，但根据患者病情需要，可能用到超出医保范围器材、材料或药品，特此告知。

介入手术知情同意书(模板)

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

心脏动脉球囊扩张支架成形术知情同意书

心脏动脉球囊扩张支架成形术知情同意书在决定是否进行心脏动脉球囊扩张支架成形术之前，请务必详细了解该手术的相关信息。

本知情同意书旨在向您提供相关信息，以便您能够做出知情决定。

请您务必仔细阅读以下内容，并在了解清楚并同意后予以签署。

手术目的心脏动脉球囊扩张支架成形术是一种治疗心脏动脉疾病的介入手术。

教授放置杂志青年班修个水电费，所以佳人安慰骄傲你是个少年。

手术过程该手术过程包括以下步骤：1. 麻醉：在手术中，您将接受局部麻醉或全身麻醉。

2. 动脉穿刺：医生将穿刺您腿部的动脉，并通过该动脉引导导管到达心脏动脉。

3. 支架植入：导管将用于将球囊和支架送入心脏动脉，球囊将被充气以扩张动脉，然后将支架留在动脉中以保持通畅。

4. 检查和关闭：手术完成后，医生将检查血流情况，并关闭动脉穿刺点。

手术风险进行心脏动脉球囊扩张支架成形术存在以下风险：1. 动脉穿刺并发症：穿刺动脉可能引发感染、血肿、血管损伤等并发症。

2. 过敏反应：手术中使用的对比剂可能引发过敏反应，严重情况下甚至可能导致休克。

3. 血管破裂或闭塞：手术过程中，可能出现血管破裂或闭塞，导致心肌梗死等严重后果。

4. 支架相关并发症：可以出现血栓形成、再狭窄等支架相关并发症。

可能的替代方案在一些情况下，可能存在替代的治疗方案，例如药物治疗、搭桥手术等。

您需要与医生讨论，并了解这些替代方案的利弊。

同意与拒绝的权利您有权选择是否接受心脏动脉球囊扩张支架成形术。

如果您决定不接受此手术，您仍然有权选择其他治疗方案或继续保持目前的治疗状态。

知情同意我已经仔细阅读并理解了上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题。

我理解这是一种有风险的手术，并知道可能出现的并发症。

我已经全面考虑了替代方案，并理解我有权选择接受或拒绝此手术。

我愿意自愿接受心脏动脉球囊扩张支架成形术，并在此确认我已经完全理解所涉及的风险和后果。

签名：____________________日期：____________________。

介入治疗知情同意书

平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科神经外科介入治疗签字书
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放射科侵入性检查／治疗同意
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。

介入手术知情同意书

患者：姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：【简要病情】【术前诊断】【拟行手术指征】【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)1.行颈内动脉植入术者还可选行颈动脉内膜剥脱术2.保守治疗3.其他【建议拟行手术名称】□1.全脑血管造影术(DSA) □2.支架置入术 □3.球囊扩张术□4.闭塞血管再通术 □5.动脉溶栓 □6.其他。

【拟行手术日期】【术前准备】□心肺功能评估 □常规各项检查【患者自身存在高危因素】□1.高龄；□2.心肺功能不全，多脏器功能不全；□3.血液系统疾病；□4.妊娠状态；□5.月经期(女性)；□6.其他【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用白费药品和高值医用耗材告知同意书)【术中、术后可能出现的意外和并发症】□1.手术可能引起过敏反应（包括造影剂和麻醉剂)包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；手术中使用造影剂增加肾脏负担，严重者引起不可逆的肾功能损害；□2.手术可能出现动脉夹层或血管破裂、假性动脉瘤，引起腹膜后血肿，可能危及生命；□3.手术可能引起感染（包括局部和全身)、血栓栓塞（由于各种栓子或血栓脱落引起全身各个器官血管栓塞)、急性心衰、心律失常、各种休克，手术中的放射线可能对患者造成损伤；□4.穿刺可能出现局部血肿、颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等，严重者可能会危及生命；□5.支架置入过程中，可能因血管过于扭曲支架无法到位或导管断裂、打结等原因导致治疗失败。

□6.支架置入后，可能出现：(1）高灌注综合征，严重者可能造成脑出血，导致死亡；(2）支架内血栓形成，导致脑梗死；(3）球囊扩张过程中可能出现斑块脱落，堵塞远端血管导致脑梗死；(4）出现颈动脉窦体反射，导致心率减慢，血压下降；(5）远期并发症：支架内再狭窄，可能需再次手术。

□7.溶栓药物可能会引起全身各个部位的出血，重者可危及生命；□8.大动脉闭塞性脑梗死，急诊行静脉动脉桥接再通或动脉内治疗是目前公认及指南推荐的最有效的治疗办法，但也存在一定的风险：(1）溶栓药物可导致多脏器及腔内粘膜、皮肤等出血，严重者可导致生命危险；(2）动脉介入开通术过程可能出现开通困难，开通失败及开通后再闭塞可能；(3）术中可能出现动脉破裂出血，严重者导致脑疝而死亡；(4)术中可能出现高灌注，脑水肿及高灌注脑出血及高灌注昏迷而又危及生命，甚至死亡；(5）术中医生有权根据实际状况改变手术策略，如闭塞血管球囊扩张或支架成形术等。

放射科常用医疗知情同意书

MRI增强检查介绍
在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，这样单纯MR平扫容易遗漏小病变；而MR增强扫描，是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含钆造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名签名
患者姓名
性别
年龄
出生日期
放射科号
科室
病床号
病历号/门诊号
MRI增强检查潜在风险和对策
医生告知我MRI增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我MRI增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解MRI增强检查存在风险。
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名签名日期年月日

冠脉介入知情同意书

尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。

2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。

3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。

4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。

5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。

7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。

8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。

9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。

10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。

医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。

一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。

抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。

沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。

手术知情同意书

手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

脑动脉球囊扩张支架成形术知情同意书

脑动脉球囊扩张支架成形术知情同意书背景在巴博斯医院，我们致力于为患者提供最先进的医疗技术和治疗方案。

您的医生建议您接受脑动脉球囊扩张支架成形术来治疗您的脑动脉狭窄问题。

在您决定接受此手术之前，我们需要确保您充分了解手术的风险、优势和后果。

手术介绍脑动脉球囊扩张支架成形术是一种治疗脑动脉狭窄或闭塞的介入手术。

该手术通过向狭窄的血管部位送入一个球囊支架，并在该位置膨胀球囊来扩张和支撑血管，让血液正常流动。

风险和并发症虽然脑动脉球囊扩张支架成形术是一种相对安全的手术，但仍然存在一些风险和并发症。

这些可能包括但不限于：- 出血- 动脉断裂- 血栓形成- 支架移位或破裂- 感染- 过敏反应- 中风- 脑梗死优势接受脑动脉球囊扩张支架成形术可能带来以下优势：- 缓解症状：手术可以改善脑动脉狭窄引起的症状，如头痛、眩晕和视力问题。

- 预防并发症：手术可以减少中风、脑梗死等严重并发症的风险。

- 提高生活质量：通过恢复正常的血液流动，手术可以提高您的生活质量。

后果在手术完成后，您可能需要进行一段时间的恢复期。

这可能包括住院观察、药物治疗和定期随访。

我们将为您提供详细的术后护理指导，以确保您的康复进展良好。

签署我已阅读、理解并与医生讨论了关于脑动脉球囊扩张支架成形术的知情同意书。

我明白手术存在一定的风险和并发症，但我愿意接受手术以期改善我的症状和预防并发症。

我同意按照医生的指引进行手术并遵守术后护理措施。

_____________________ _________________病患签名日期_____________________ _________________医生签名日期。

脑血管介入治疗手术同意书

宁波市医疗中心李惠利东部医院脑血管介入治疗手术同意书患者性别年龄病区床号住院号因患收入神经内科。

拟行脑血管介入治疗（包括血管成形术及支架植入术），术中或术后可能发生以下问题或某些难以防范及处理的意外情况：1．麻醉药或造影剂过敏；2．血管损伤、血管破裂出血需行外科手术甚至死亡；3．血管壁栓子脱落、血管痉挛、血栓形成或分支闭塞导致术后脑梗塞、偏瘫、严重致残甚至死亡；血栓脱落堵塞保护伞中断血流，可能使用多个保护伞。

4．导管、导丝断裂或介入器材取出困难需行外科手术；5．心率、血压下降，严重者发生心脏骤停；6．穿刺点血肿、感染；7．再灌注损伤、高灌注综合征，严重者发生致命性脑出血；8．支架内再狭窄，严重者需再次手术；9．手术不成功。

手术中及术后风险替代方案1.脑过度灌注综合征--控制血压，适当脱水2.心动过缓及低血压--避免选用直径过大的支架，应用升压药物及阿托品3.血管痉挛--选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗，避免使用直径过大的脑保护装置。

4.缺血性卒中—应用脑保护装置。

5.支架塌陷、变形、移位--避免在易受外力的部位植入球囊扩张支架，置入后避免外力作用医患双方共识：医疗机构及其医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，医疗部门规章制度和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

患方充分了解该手术的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问已得到经治医生的充分解答。

经自主选择同意已拟订的手术操作。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字生效。

其内容为双方真实意思的表达，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

患者及家属（受委托人）签字：医院经治医生签字：与患者关系：年月日年月日家庭住址：电话：。