特殊需要儿童档案手册
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
013其他（）说明：
（3）身体情况：
①健康（）②一般（）③有病（）说 明：
⑷精神状态:
①健全（）②智力缺陷（）
3狂躁、抑郁、精神分裂（）说明：
4神经官能症（）⑤癫痫（）⑥脾气古
（5）居住情况：
①与子女同住（）②不常同住（）③不
同住（）
（6）个性特占：
①外向r、、、）•②中间丄）③内向（）
⑺嗜烟：①是（）②否（）说明：
特殊需要儿童档案手册
特殊需要儿童工作手册
学生班级：
学生姓名：
宁夏特殊教育学校
宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表
类别：视障口听障□其他匚I
学生姓名
性别
出生 年月
身份
证号
残疾类别
（复印件附后）
等级
残疾证号
家庭住址
监护 人情 况
与儿童的关 系
姓名
年龄
文化程度
职业
联系方式
申请 理由
申请人：
年月日
学校意见
备注
（⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以
上2）职业（专业或工种）一
①科技人员（）②行政人员（）③
文教工作（）
④医务工作（）⑤商业工作（）⑥
军人（）
⑦社会服务工作（）⑧企事业工人
（⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）
013其他（）说明:
（3）身体情况：
1健康（）说明： ⑷精神状态：
①健全Baidu Nhomakorabea丿
3 狂躁、抑
4神经官能症（）脾气古怪（）
① 很 少(5个 以 下)()② 不 多(5—10
个)( )③很多(10个以上)( )
二、儿童发育情况
(一)生长发育
1．母亲分娩： 第( )胎，
龄
第()产，(母)孕妊娠反应： ①重()②一般(
3．母孕期情绪：
①好( )
4．母孕期营养：
①好( )
5．母孕期曾患有： ①感染发烧( )③甲状腺功能低下(
④肝炎(
宁夏特殊教育学校
特殊儿童基本情况表（二）
儿童姓名：性别
出生年月日
家庭
调查对象：母亲（）其他人
调查者：車
表日期年—月日
、家庭背景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后
的括弧内打V”
（一）家庭成员：同住人数（）
1•父亲情况
、姓名：年龄工作
单位
（1）文
①文盲（）②半文盲（）③小学
（④初中（）⑤高中（）⑥中专
谁
2.痴呆（）说明：
3•癫痫（）说明：
4•家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪
谁
5 •精神分裂症（）谁
6.其他（
（）谁
（三）家庭经济和居住情况
1•平均每人每月收入（）元 ①富裕（）②中等（）
2．儿)童：
①自己独住一间( )②与别人合住一 间( )③独睡一床( )
④与别人合睡一床( )谁3．与邻居儿童同玩人数：
③
(
(
(
(
⑦酗酒（）说明：
（5）居彳—
①与子女同住 同住（）
（6）个性特点：
1外向（
（7）嗜烟：①是（
（8）与子女关系：
①亲热（工
（）④不融洽（）
2•母亲情况
姓名：
位：
（1）文化
①文盲（）
（④初中（）
（⑦大专（）
①科技人员（）
④医务工作（） 丄）
⑦社会服务工作（
⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）
011待业（）012退休（）
①足月（）
4钳产（）
5臀位助产（
7•出生时情况：
①正常（）
④颅内出血（）
5缺氧窒息（
⑦产程及延长（）
⑧畸形（丄8出生时体重（）
①正常体重（）巨大儿（）
9•喂养方法：
1 母乳（）
2人工（）
10•发育情况:
①（）月能抬头②（
③（）月能坐④（）
5（）月能出牙 ⑥- 炉（）月会说完整的一句话
、_、，‘ _.__'、一、、一 、，）,t_I-
嗜酒：①是,）②否（）说明：
（8）与子女关系：
①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（
3.父母婚姻及生育情况
（1）结婚年龄：
①父亲（）岁②母亲（）岁
（2）初产年龄：
①父亲（）岁②母亲（）岁
（3）血缘关系：
①无血缘关系（）②远亲（）③近亲
指①父母②兄弟③姐妹④祖父母 母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况:
1・先天性发育畸形（
⑥心脏病()
⑦妊娠高
⑧癫痫( )
⑨腹部外伤(
011先兆流产(
01 2使用保胎药(
( )01 4常服药(
01 5强烈的精神刺激(
②一般(
②一般(
»
»
)
双胎( )
，分娩年
)
)
)
②甲状腺功能亢进
⑤糖尿病(
综合征(
③无(
③坏(
③差(
⑩腹部x线照射(
013使用催产素
)
)01 6接触有毒物
质（）
O佃其他（）
6 •生产是：
（3）身体情况：
①健康（）②一般（）③有病（）说 明：
⑷精神状态:
①健全（）②智力缺陷（）
3狂躁、抑郁、精神分裂（）说明：
4神经官能症（）⑤癫痫（）⑥脾气古
（5）居住情况：
①与子女同住（）②不常同住（）③不
同住（）
（6）个性特占：
①外向r、、、）•②中间丄）③内向（）
⑺嗜烟：①是（）②否（）说明：
特殊需要儿童档案手册
特殊需要儿童工作手册
学生班级：
学生姓名：
宁夏特殊教育学校
宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表
类别：视障口听障□其他匚I
学生姓名
性别
出生 年月
身份
证号
残疾类别
（复印件附后）
等级
残疾证号
家庭住址
监护 人情 况
与儿童的关 系
姓名
年龄
文化程度
职业
联系方式
申请 理由
申请人：
年月日
学校意见
备注
（⑦大专（）⑧大学（）⑨大学以
上2）职业（专业或工种）一
①科技人员（）②行政人员（）③
文教工作（）
④医务工作（）⑤商业工作（）⑥
军人（）
⑦社会服务工作（）⑧企事业工人
（⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）
013其他（）说明:
（3）身体情况：
1健康（）说明： ⑷精神状态：
①健全Baidu Nhomakorabea丿
3 狂躁、抑
4神经官能症（）脾气古怪（）
① 很 少(5个 以 下)()② 不 多(5—10
个)( )③很多(10个以上)( )
二、儿童发育情况
(一)生长发育
1．母亲分娩： 第( )胎，
龄
第()产，(母)孕妊娠反应： ①重()②一般(
3．母孕期情绪：
①好( )
4．母孕期营养：
①好( )
5．母孕期曾患有： ①感染发烧( )③甲状腺功能低下(
④肝炎(
宁夏特殊教育学校
特殊儿童基本情况表（二）
儿童姓名：性别
出生年月日
家庭
调查对象：母亲（）其他人
调查者：車
表日期年—月日
、家庭背景
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后
的括弧内打V”
（一）家庭成员：同住人数（）
1•父亲情况
、姓名：年龄工作
单位
（1）文
①文盲（）②半文盲（）③小学
（④初中（）⑤高中（）⑥中专
谁
2.痴呆（）说明：
3•癫痫（）说明：
4•家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪
谁
5 •精神分裂症（）谁
6.其他（
（）谁
（三）家庭经济和居住情况
1•平均每人每月收入（）元 ①富裕（）②中等（）
2．儿)童：
①自己独住一间( )②与别人合住一 间( )③独睡一床( )
④与别人合睡一床( )谁3．与邻居儿童同玩人数：
③
(
(
(
(
⑦酗酒（）说明：
（5）居彳—
①与子女同住 同住（）
（6）个性特点：
1外向（
（7）嗜烟：①是（
（8）与子女关系：
①亲热（工
（）④不融洽（）
2•母亲情况
姓名：
位：
（1）文化
①文盲（）
（④初中（）
（⑦大专（）
①科技人员（）
④医务工作（） 丄）
⑦社会服务工作（
⑨农林牧渔劳动（）⑩个体经营（）
011待业（）012退休（）
①足月（）
4钳产（）
5臀位助产（
7•出生时情况：
①正常（）
④颅内出血（）
5缺氧窒息（
⑦产程及延长（）
⑧畸形（丄8出生时体重（）
①正常体重（）巨大儿（）
9•喂养方法：
1 母乳（）
2人工（）
10•发育情况:
①（）月能抬头②（
③（）月能坐④（）
5（）月能出牙 ⑥- 炉（）月会说完整的一句话
、_、，‘ _.__'、一、、一 、，）,t_I-
嗜酒：①是,）②否（）说明：
（8）与子女关系：
①亲热（）②一般（）③疏远（）④不融洽（
3.父母婚姻及生育情况
（1）结婚年龄：
①父亲（）岁②母亲（）岁
（2）初产年龄：
①父亲（）岁②母亲（）岁
（3）血缘关系：
①无血缘关系（）②远亲（）③近亲
指①父母②兄弟③姐妹④祖父母 母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况:
1・先天性发育畸形（
⑥心脏病()
⑦妊娠高
⑧癫痫( )
⑨腹部外伤(
011先兆流产(
01 2使用保胎药(
( )01 4常服药(
01 5强烈的精神刺激(
②一般(
②一般(
»
»
)
双胎( )
，分娩年
)
)
)
②甲状腺功能亢进
⑤糖尿病(
综合征(
③无(
③坏(
③差(
⑩腹部x线照射(
013使用催产素
)
)01 6接触有毒物
质（）
O佃其他（）
6 •生产是：