特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)

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送教上门手册范本

下载可编辑工作手册学生姓名：学生编号：学校：个案负责人：手册使用有效期：20 年月---20 年月苏州市特殊教育指导中心编制目录学生基本情况 3 评估记录 4一、粗大动作评估记录 4二、精细动作评估记录 6三、语言与沟通评估记录 9四、认知能力评估记录 12五、社会交往评估记录 14六、生活自理评估记录 16七、情绪与行为评估记录 19 评估结果分析 20 教学内容 26 主要问题及分析 28学生基本情况学生姓名：性别：○男，○女生日：年月日身份证号：民族：农业户口：○是○否残疾类型：残疾程度：未入学原因：家庭住址：电话：现在住址：电话：邮编：家庭成员（紧急联络人）电话：家庭主要成员关系年龄工作单位职务学历身体状况电话、手机送教上门老师：联系电话：评估记录一、粗大动作评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干2 扶桌子由站转至坐地3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具4站姿独自站立5秒5 站立时能弯腰拣拾地上物品6 单脚站5秒7 单脚站10秒左右轮流8 脚尖站8秒9移动爬灵活爬行10 爬上楼梯11 爬下楼梯12坐臀部移动13 坐位转圈14站立坐姿站起15 由蹲站起16 站姿动作模仿17 往前跌时做出向前踏步反应18 单脚站19行走扶一手走20 独自行走21 双手抱大玩具向前行走22 侧向行走23 走直线24 扶物上楼梯25 扶物下楼梯26跳跃手扶弹跳27 原地跳28 向前跳29 站在楼梯或台阶上往下跳30 向上跳31 跑来回跑32推站立推球33 桌上推球34端单手端半杯水步行35 双手端盛物托盘步行36抛单手-手过肩向前抛球37 双手-手过肩向前抛球38 双手向下抛球39 单手向下抛球40击垂直挥拍击中吊球41 横向挥拍击中吊球42 用球拍向前发球43踢向前踢球44 踢球至目标45 跑向球，踢固定球46接双手接抛来的球47 扔球后接弹起的球48拍双手连续向下拍球49 单手连续拍球50 左右手轮流向上拍气球二、精细动作评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1摆弄物品用掌心抓握物品2 用拇指、食指和中指抓握物品3 用拇指和食指捡拾物品4 把物品放入大容器中5 把小物件放入小瓶中6基本操作能力摇晃玩具7 推动玩具车8 拉绳9 伸手入容器中取物10 瓶中取小粒食物11 用食指按动玩具开关12 打开盖子13 一只手拿2块积木14 把形状块插入形状板15 标准位置敲打物品16 逐页翻书17 扭动玩具发条18双手配合用双手把玩物品19 积木互击20 双手拆玩具21 双手拼装玩具22 双手拼装较紧较小玩具23 套圈24 拧开瓶盖25 穿洞板26手眼协调叠起2块积木27 叠起7块积木28 叠起10块积木29 穿中号的珠子30 穿小号的珠子31 穿微型的珠子32 穿鞋带33 从洞板中拿出小柱子34 将小珠子放进小瓶里35 解扣子36 系扣子37 折纸38握笔写画用掌心握笔39 用拇指、食指和中指握笔40 自己握笔在纸上涂鸦41 仿画竖线42 仿画横线43 仿画圆形44 仿画十字45 仿画正方形46 连线47 在指定范围内画直线48 在指定范围内画曲线49 描画曲线50 线内涂色51 抄写文字52 工具使用用刀切开橡皮泥53 把橡皮泥搓成条状54 拉开或套上笔套55 用胶棒贴配对图形56 盖印章画57 剪纸58 剪断纸条59 延直线剪纸60 剪圆形61 剪正方形62 剪复杂图形63 用橡皮擦掉格子内字体把纸张放进文件袋内64用直尺划线10cm65三、语言与沟通评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触2 脸部动作3 手部动作4 迎合的头部与身体动作5 抗拒的头部与身体动作6 分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应7 分辨人的声音与其他声音8 模仿叠音词模仿爸爸、妈妈9 模仿嘟嘟10 模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音11 模仿“大”“好”的发音12 模仿数量“1—10”的发音13 模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音14 模仿动物的叫声与动作15 模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”16语言理解名称指令对自己名字有反应17 理解常见物品名称18 理解“你、我、他”19指认指认身体部位20 指认食物21 指认家具22 指认餐具23 指认家庭成员24 指认自己25 指认动物26 理解上午、下午、晚上27动作指令理解肯定的动作指令28 理解否定的动作指令29 理解“拉车”、“推车”并做动作30 理解“先---然后---”指令31理解形容词的含义理解大小32 理解多少33 理解长短34 理解高矮35 理解相同36 理解最37理解事物关系理解整体与部分关系38 理解所属关系39 理解条件关系40 理解因果关系41 理解转折关系42语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼43 表达“你、我、他”44 表达常见物品45 表达身体部位46 表达水果47 表达不---48 表达干净、热、冷49 表达大小50 表达多少51 表达最52 表达长短53 表达高矮54 表达胖瘦55 表达粗细56 表达相同与不同57 说短语表达数量的短语如：两只狗58 表达颜色的短语如：红气球59说句子表达自己活动的主谓句子如：我睡觉60 表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱我61 表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱我62主动提问主动表达允许或请求63 主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？64 主动表达原因的问句“为什么”65复述复述一至两个句子66 复述完整的故事67 主动描述描述正在发生的事情68 描述已经发生过的事情四、认知能力评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1经验与表征按照指令交出物件2在口头命令下，指出自己的身体部位3示范使用物品4辨认物品5指认男孩和女孩6说出物品名称7因果关系简单推理知道动作引起的直接后果8明白物品间的关系9示意求助10分类能够将物品分类11配对能够将物品配对12排序知道顺序中的第几13能够将物品按某种顺序排序14概念时间概念说出一周包含哪些天15能分辨早上、晚上16说出四季名称17认识钟表18空间概念将物件放进容器19找寻隐藏的物体20伸手抓握视线内的物体21从容器中取出物品22知道物品的固有摆放方式23按要求放置物品（上面、下面）24按要求摆放物品（里、外）25按要求取物品（前面、后面）26颜色概念基本颜色分类27说出颜色名称28说出常见物体的颜色29形状概念基本形状分类30说出形状名称31按要求自行画出常见形状32数前概念辨认大小33辨认多少34辨认长短35区别物体的轻重36辨认一半和整个的东西37数概念重复2-3个数字38按指示拿一定数目（1—5个）的物品39唱数40认读数字（1-10）41重复4-5个数字42简单加法运算43简单减法运算五、社会交往评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象2能与熟悉人3米距离内身体接触3能与陌生人3米距离内身体接触4熟悉人能够走近儿童的身体5陌生人能够走近儿童的身体6安坐7认识自己认识镜子中的自己8认识自己的衣服9知道与回答自己的年龄10知道与回答父母的名字11评价自己能够评价自己某个行为12控制自己能够执行“不准---”指令13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者14微笑或发出声音引发照顾者的反应15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情16请求照顾者帮助拿自己想要的东西17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应18与陌生人简单交谈19维持谈话20分享21社交礼仪近距离打招呼能够回应别人的问候（如你好），回应方式填到备注一栏22远距离打招呼能够用适当方式与远距离的人打招呼23自我介绍被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问24能够主动自我介绍25近距离的告别妈妈离开时，儿童有反应，若有反应填到备注一栏26电话告别妈妈与儿童电话告别时，儿童有反应，若有反应填到备注一栏27表示感谢能够在适当情况下表示感谢，表达方式备注28表示抱歉能够在适当情况下表示道歉，表达方式备注29表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人六、生活自理评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1进食吸吮吸吮奶瓶内的液体2合唇吃汤匙里的食物3喝喝汤匙里的水或饮料4用吸管喝饮料5自己用杯子喝水6咀嚼咀嚼软的固体食物7咀嚼硬的固体食物8进食方式用手指把食物放进口中9用汤匙进食10用叉子取食物11把食物扒入口中12用刀切软的食物13将饮料从小水壶里倒出来14用筷子夹食物15 撕开食物的包装袋16如厕表示如厕需要如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要17主动说出如厕的需要18主动到厕所里排尿、排便19如厕技能坐便盆如厕20如厕前自己拉下裤子及内裤21如厕后自己拉上裤子及内裤22如厕后自己洗手23分辨男女厕所的符号24 大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁25大便后用厕纸清洁干净26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉27推脱鞋子28脱拉袜子29脱下长裤30脱外套或衬衫31拉开拉链32解开大纽扣33脱T-恤34穿穿鞋子35穿长裤36穿外套或衬衫37扣合大纽扣38穿T-恤39穿有脚后跟的袜子40拉合拉链41梳洗擦用毛巾擦嘴42用毛巾擦手43洗手会擦干44用毛巾仔细擦脸45刷用牙刷粗略的刷牙46用清水漱口47用挤有牙膏的牙刷刷牙48洗用肥皂洗手49拧干湿毛巾50 洗毛巾51洗脸52自己洗澡53 梳头发自己用梳子将头发梳理整齐54睡眠睡觉规律55安静入睡56睡觉安稳57睡觉不尿床58其它日常自理能力（家居）物品归位将自己的玩具放在固定位置59将鞋、袜放在平时的指定位置60将自己的物品挂在指定位置61将外套挂在衣架上62开关将门关上63开关电灯64扭动门把手开门65收拾餐具饭前摆放餐具66 饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好67洗碗七、情绪与行为评估记录符合打√，不符合打×，不确定不填序号描述范围项目情况记录备注1依附情绪行为回应行为反应对成人的行为作出反应2 依恋情绪行为与照顾者分离时作出反应3情绪理解情绪识别分辨成人的语气4理解成人的表情5回应他人安慰和帮助别人6分享别人的快乐7情绪表达与调节表达情绪用行动表达正面情绪8用行动表达负面情绪9用语言表达正面情绪10用语言表达负面情绪11调节情绪调节正面情绪12调节负面情绪13忍受挫折，寻求帮助14要求得不到满足时忍耐15特殊行为特殊反应不会过分活跃或过分安静16不会情绪不稳，波动很大17 不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击18没有不服从或不合作行为19特殊习惯没有固执或重复的行为20 不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作21 不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣22不会鹦鹉学舌的说话评估结果分析粗大动作姿势移动精细动作摆弄物品基本操作能力双手配合手眼协调握笔写画工具使用语言与沟通语言与沟通前能力语言理解语言表达认知水平经验与表征因果关系概念社会交往社交前基本能力社交技巧社交礼仪生活自理进食如厕穿衣梳洗睡眠其它日常自理能力（家居）情绪与行为依附情绪行为情绪理解情绪表达与调节特殊行为教学内容模板日期授课次数教学课题教学内容教学目标教学重点教学难点教学准备教学过程教学反思主要问题及成因分析序号主要问题可能成因分析人欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

特殊学生上门送教记录表

四、送教上门记录表
学校：栗子房镇新东方小学
学生姓
送教时间.送教地址家中名
学生残
智障送教教师
疾类型
内容：稳固运用、黄、、四种色，行涂色装画面，培育参加活的趣和
手操作能力。

教课准：色教课 ppt 、黄色的片和玩具、油画棒程：
一、交流感情，行复
和学生行交流交流，成立感情
二、入：你知道在我的生活中都有什么色
训三、基本部分
练
1、到色王国去玩。

内
小朋友，老你到色王国去玩好不幸亏路上碰到了黄四
容
及色精灵藏在哪里了找出来，他跟我一同做游。

过2、游：色精灵回到自己的家。

程
（ 1）出示四座小房屋，猜一猜是的房屋什么你会猜（小房屋
的房、、窗各涂着黄色）
（2）大家一同叫色精灵出来跟我一同做游。

老敲，少儿一同喊：色精
灵，快出来⋯⋯。

（3）什么他不出来翻开看看吧，本来是马虎的小精灵走了家，你帮
助他回到自己的家。

3、游：帮色精灵找朋友。

4、装新房屋。

三、全。

送教
通本次送教活，生能黄四种色并行分，
成效
能按要求涂色，可是涂色不平均，手操作能力往后仍需培育
家家
署名
注：请于记录表后附送教纪实照片
第 15页。

适龄残疾儿童送教上门工作手册

XXX县适龄残疾儿童送教上门工作手册送教教师送教学生年度乡镇目录1.学生基本情况记录-----------------------------------（1）2.学生评估记录---------------------------------------（2）3.学生安置建议---------------------------------------（5）4.盐津县“送教上门”服务对象家长同意书 --------------（6）5.盐津县“送教上门”责任学校工作职责-----------------（7）6.盐津县“送教上门”责任教师工作职-------------------（8）7.学生学年训练计划-----------------------------------（9）8.课程表---------------------------------------------（10）9.日常训练情况记录-----------------------------------（11）10.秋期工作总结--------------------------------------（41）11.春期工作总结--------------------------------------（42）12.中心校检查记录------------------------------------（43）学生评估记录学生安置建议盐津县义务教育阶段适龄重度残疾儿童少年“送教上门”服务工作送教服务家长同意书亲爱的家长：您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热诚协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。

通过定期送教服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡的发展。

请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！同意书学生姓名：您是否愿意让您的孩子接受送教服务：愿意（）不愿意（）不愿意原因：家长签名：年月日盐津县义务教育阶段适龄重度残疾儿童少年“送教上门”服务工作责任学校工作职责一、落实国家以及云南省关于特殊教育的法律法规，按照各级教育部门关于特殊教育要求，开展“送教上门”工作。

特殊教育送教上门

___启智__学校
送
2017—2018年度第一学期
送教上门计划表（可复制）
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门总结
送教上门教学照片
启智学校“送教上门”
送教教师：
启智学校“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间：中期评估时间：末期评估时间： 2018. 1.15
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。

2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。

3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

“送教上门”儿童少年评估结果分析表。

特殊需要儿童档案手册范本

特殊需要儿童工作手册学生班级：____________学生：__________特殊教育学校特殊教育学校特殊需要儿童申请表类别：视障听障其他特殊教育学校特殊儿童基本情况表（二）儿童：性别出生年月日家庭住址：调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧打“√”。

(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况：年龄工作单位(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( )说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4)精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )2．母亲情况：年龄：工作单位：(1)文化：①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上((2)职业(专业或工种)：①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )○11待业( ) ○12退休( )○13其他( ) 说明：(3)身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：(4)精神状态：①健全( )②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：(5)居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③向( )(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3．父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(2)初产年龄：①父亲( )岁②母亲（）岁(3)血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )(4)婚姻是：①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )④其他( )说明：(5)夫妻关系：①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )(6)母亲生育史①( ) 胎②( )产③( )次流产(7)子女数目：①独生子女( ) ②多生子女( )(二)家族史指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：谁2．痴呆( )说明：谁3．癫痫( )说明：谁4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁5．精神分裂症( )谁6．其他( )说明： ( )谁(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入( )元①富裕( ) ②中等( ) ③差（）2．儿童：①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )④与别人合睡一床( )谁3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )二、儿童发育情况（一）生长发育1．母亲分娩：第（）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )2．母孕妊娠反应：①重( ) ②一般( ) ③无( )3．母孕期情绪：①好( ) ②一般( ) ③坏( )4．母孕期营养：①好( ) ②一般( ) ③差( )5．母孕期曾患有：①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )○12使用保胎药( ) ○13使用催产素( ) ○14常服药( )○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )○19其他( )说明6．生产是：①足月( ) ②早产( ) ③吸产（）④钳产( )⑤臀位助产( ) ⑥其它（）说明：7．出生时情况：①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅出血( )⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )⑧畸形( ) 说明8．出生时体重( )克①正常体重( ) ②小样儿（）③巨大儿( )9．喂养方法：①母乳( ) 持续（）月，说明②人工( ) ③混合（）10．发育情况：①( )月能抬头②( )月能认人③( )月能坐④( )月能走⑤( )月能出牙⑥( )月会喊爸妈⑦( )月会说完整的一句话11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁，后( )填写3岁后]①高烧( )( ) ②惊厥( )( )③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( )○13肾炎( )( ) ○14分泌病( )( )○15代疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( )○17中枢神经系统感染( )（）○18头颅外伤( )( )○19癫痫（）（）○20精神障碍( )( )○21中毒( )( )性质○22过敏史( )( )说明○23其他( )( )说明12．体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米；头围：( )厘米(2)营养：①良好( ) ②中等( ) ③差( )头发色泽：①正常( ) ②异常( )(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（）③畸形( )(4)眼：两眼眦距( )厘米；外眦( )厘米；瞳距( )厘米斜视：( )外( )白障：①有( ) ②无( )眼球震颤：①有( ) ②无( )视力：①一般正常( ) ②失明( )眦赘皮：①有( ) ②无( )(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )③其他( ) 说明(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌力低下)：①有（）②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ②托儿所( )③幼儿园( ) ④小学( )2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3．寄养( )至( )岁，说明4．休学( )原因( )5．退学( )原因( )6．留级( )原因( )7．不能上学( )原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )(三)家长对儿童的养育1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )④歧视( ) ⑤放任( )3．家长对儿童作业辅导情况：①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )4．家长带儿童外出情况(1)次数①每月一次以( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )(2)主要由谁带外出①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )④其他( )谁(3)下列地方是否常去①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明(四)家长对儿童未来发展的期待特殊教育学校特殊需要儿童教育评估记录表（三）1、感知觉评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期2、认知评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期3、粗大动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期4、精细动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期5、生活自理评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期6、语言沟通评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期7、社会交往评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期8、情绪行为评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期特殊教育学校特殊需要儿童教育评估结果分析及建议（四）一、评估结果分析：负责人：年月日二、教育建议：负责人：年月日特殊教育学校特殊需要儿童学期教育计划（五）学年学期负责人特殊教育学校特殊需要儿童个案教育活动进度表（六）特殊教育学校特殊需要儿童个案活动记录表（七）特殊教育学校特殊需要儿童个案活动记录表（七）特殊教育学校特殊需要儿童教育情况阶段总结（八）。

幼儿园残疾儿童送教上门管理模板

幼儿园残疾儿童送教上门管理模板幼儿园残疾儿童送教上门管理模板幼儿园是孩子们最早接触教育的地方，其中也包括一些残疾儿童。

为了确保这些特殊儿童获得高质量的教育，幼儿园可以采取送教上门的方式来满足他们的学习需求。

本文将就幼儿园残疾儿童送教上门的管理模板进行探讨，以确保他们得到优质的教育服务。

一、开展评估和定制课程1. 针对每个残疾儿童进行全面评估，了解他们的特殊需求和学习水平。

2. 根据评估结果，制定个性化的教育计划和课程，以帮助他们达到最大的学习进步。

3. 教师要定期评估残疾儿童的学习情况，根据需要做出必要的调整。

二、选拔合适的教师和协助人员1. 幼儿园应当选拔拥有专业知识和经验的教师负责残疾儿童的送教上门工作。

2. 教师需要具备特殊儿童教育的知识和技巧，能够有效地满足残疾儿童的学习需求。

3. 可以配备协助人员，提供额外的支持和辅助服务。

三、建立有效的沟通机制1. 幼儿园和残疾儿童的家长之间要建立良好的沟通机制，及时交流学习情况和进展。

2. 定期组织家长会议，分享残疾儿童的学习成果和需要改进的问题。

3. 利用现代科技手段，如电子邮件、微信等，方便教师和家长之间的沟通和互动。

四、提供充分的资源支持1. 幼儿园要配备适应残疾儿童学习需求的教学设备和辅助工具。

2. 提供多样化的教具和材料，以帮助残疾儿童进行多感官体验和学习。

3. 与社会机构或专业机构合作，共享资源、人才和专业知识。

五、建立积极的学习环境1. 幼儿园为残疾儿童提供友好、温馨和包容的学习环境。

2. 搭建互助共融的学习氛围，鼓励其他幼儿主动帮助残疾儿童，促进彼此之间的交流和合作。

3. 开展多样化的活动和游戏，满足残疾儿童的学习和发展需求。

六、加强管理和监督1. 幼儿园要建立健全的管理制度，确保残疾儿童送教上门的顺利运行。

2. 建立评估机制，定期评估残疾儿童教育质量，及时了解存在的问题并予以解决。

3. 加强对教师和协助人员的培训和督导，提高他们的专业水平和工作质量。

田东特殊教育送教上门

田东县特殊教育“送教上门”工作手册至学年度学期送教学校学生姓名教师姓名田东县教育局印制田东县教育局编制要求和填表说明1.“送教上门”对象是指不能到普通学校随班就读和不能到特殊教育学校就读的7――15周岁的重度（多重）残疾儿童。

2. “送教上门”工作由县教育局牵头，“送教上门”服务对象所在辖区教育管理部门安排老师负责落实。

3. “送教上门”对象纳入学校在校生学籍管理，送教上门工作经费用由学校生均公用经费解决。

4.送教上门表册填写说明：表1—4每生一份；表5每学年家、校签二份（另打印一份）；表6每学期制定一份，表7结合表6制定短期目标；表9是学期康复训练方案，每学期一份；表10—12每次送教活动填写一份，表13是每次送教时的签到记录表。

5.乡镇教育管理部门按年报数完成“送教上门”任务，负责收集好相关表册统一建档。

教育局将定期或不定期对完成情况进行抽、督查考核。

田东县教育局编制田东县教育局编制目录1.田东县特殊需要儿童教育安置申请表…………………………1-22.田东县特殊需要儿童基本情况表………………………………3-43.田东县送教上门学生接受教育能力评估记表…………………5-64.田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议 (7)5.田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书……………8-96.田东县学年度送教上门儿童长期目标 (10)7.田东县学年度送教上门儿童短期目标……………………11-148.田东县特殊需要儿童送教个案教育活动进度表 (15)9.田东县学年度送教上门教育康复训练方案 (16)10.田东县学年度送教上门教案……………………………17-4811.田东县特殊需要儿童“送教上门”实施记录表………49-8013.田东县送教上门联系单 (81)田东县教育局编制田东县教育局编制1 表1 田东县特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读特殊教育学校送教上门注：1.本页由家长填写。

表2田东县特殊教育“送教上门”学生基本情况表序号：3田东县教育局编制4田东县教育局编制学校：送教老师：表3田东县送教上门学生接受教育能力评估记录表学生姓名：性别：年龄：残疾类别：家庭住址：评估时间：年月日6田东县教育局编制田东县教育局编制7 表4田东县“送教上门”儿童教育评估结果分析及建议一、评估结果分析负责人：年月日二、教育建议负责人：年月日表5田东县特殊需要儿童“送教上门”家校协议书甲方：（学校）乙方：（送教对象的监护人）为进一步发展田东县残疾儿童少年特殊教育事业，切实保障适龄残疾儿童少年受教育的权利，使残疾儿童少年掌握文化科学知识，甲方选派教师为辖区内适龄中重度残疾儿童少年提供送教上门服务。

送教上门工作档案

________学校送教上门工作档案年度学期目录1、韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表2、学生情况调查表3、送教上门计划表4、送教上门教案5、送教上门总结6、送教上门教学照片7、送教上门儿童评估表8、个别化教育计划韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表县（市、区）_____________________镇（街道） _____________________姓名 _____________________年月日填表说明1、家族病史查：有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等。

父母是否近亲（近亲指：直系血亲委三代以内旁系血亲）。

2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。

有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多。

3、儿童出生时异常情况包括：①早产（不到37周）；②过期产（超过42周）；③异常胎产式（滞产、引产、器械产、剖腹产）；④小样儿（足月出生体重不足2.5千克）；⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。

4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋。

5、外型观察：①躯体是否成比例；②头围；大头、小头；③脸部：a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，有否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样。

6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。

7、自理能力：①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况。

8、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。

9、交往能力：与同龄儿童是否合群。

学生情况调查表送教上门计划表（可复制）送教上门教案送教上门总结送教上门教学照片学校“送教上门”儿童评估表学生姓名：残疾证号：学籍号：_____________送教教师：_____________学校“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：初次评估时间：中期评估时间：末期评估时间：注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。

X县残疾儿童少年送教上门服务工作手册(实用模板)

电让每一个学生接受最适合的教育YDJKT只要朝着阳光，便不会看见阴影。

——海伦・凯勒X县残疾儿童少年送教上门服务工作手册学生姓名： ______________责任学校： ______________所在年级： ______________学生户籍： ______________残疾类型： ______________家长电话： ______________X县教育科技体育局编印二0二一年九月-1 -说明一、《工作手册》由学校发给送教教师，对其指定的教育对象开展教育教学使用，作为评估送教上门工作的主要依据。

二、《工作手册》平时由送教教师负责保管，并注意以下要求：1.认真填写《工作手册》封面页中的栏目；其它页面栏目请在每次活动时及时填写；2.填写《工作手册》和相关的记录时，一律用黑色水笔或钢笔，要求字迹端正、书写清楚，附后的照片或其他资料要清晰、整齐，并备注好说明性文字。

三、本手册使用以学年为期限，请注意妥善保管，使用完后学校留存，作为送教上门工作开展情况档案资料。

四、咨询电话：X（县教科体局基教股）。

目录序号项目名称页码1X县送教上门责任学校工作职责（试行） 4 2X县送教上门责任教师工作职责（试行） 5 3送教服务家长同意书 6 4送教上门服务教师队伍情况表7 5送教上门学生基本情况调查表8 6送教上门学生教学计划表（第一学期）10 7送教上门学生教学计划表（第二学期）11 8X县送上门过程记录表（含两个学期）12 9X县送教上门学生能力评估表（第一学期）74 10X县送教上门学生能力评估表（第二学期）76 11X县送教上门服务照片（含两个学期）78 12学校送教服务工作质量监测统计表108-3送教上门服务教师队伍情况表送教上门学生基本情况调查表-5 -拟定日期：年月日-7 -拟定日期：年月日X县送教上门过程记录表（1）学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名:-9 -学生家长签名:X县送教上门过程记录表（2）学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名：学生家长签名:-11学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:-12 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:-13 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）-14 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:-15 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）-16 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:-17 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）-18 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:-19 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）-20 -学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）学生姓名：送教时间：年月日（时分一时分）送教教师签名: 学生家长签名:X县送教上门学生能力评估表（第一学期）评价时间：年月日注：1.此表由送教老师填写；2•学初、期末两次评估，均需对六个领域的训练项目进行整体评估。

残疾儿童送教上门工作方案范文

残疾儿童送教上门工作方案范文一、背景随着社会的发展和教育的进步，越来越多的家庭意识到残疾儿童也有学习的权利和需求。

然而，由于种种原因，这些残疾儿童无法到学校接受正常教育。

因此，有必要开展残疾儿童送教上门的工作，将优质的教育资源提供给他们，帮助他们克服困难，实现全面的发展。

二、目的和意义1.为残疾儿童提供平等的教育机会，帮助他们获取知识和技能，提升生活质量。

2.促进残疾儿童的全面发展，培养他们的自信心和自尊心，为他们的未来做好准备。

3.提高社会对残疾儿童教育的关注度，促进社会共识的形成，倡导包容性教育理念。

三、工作内容1.组织教育者队伍成立一支专业化的教育者队伍，包括教师、心理咨询师、康复师、社工等。

他们需要具备相应的专业知识和技能，有责任心和爱心。

2.开展需求评估与残疾儿童的家庭进行沟通，了解他们的教育需求和特殊需求，进行需求评估，并制定针对性的教学计划。

3.提供个性化教育根据残疾儿童的特殊情况和需求，制定个性化的教育方案，提供符合他们能力水平的教学内容和学习方式。

包括但不限于，语言训练、认知训练、运动训练、社交训练等。

4.定期评估与调整根据残疾儿童的学习情况和发展需求，定期进行评估和跟踪，及时调整教学方案，确保教育效果。

5.提供心理辅导和社会支持残疾儿童由于残疾原因可能存在心理问题和自卑感，需要提供心理辅导和社会支持，帮助他们建立正确的自我认知，树立积极的人生态度。

6.促进家庭参与鼓励和引导残疾儿童的家庭积极参与教育过程，提供家庭教育指导和支持，增强家庭教育能力。

7.合理安排教学时间和场地根据残疾儿童的实际情况，合理安排教学时间和场地。

可以选择在残疾儿童家中进行教育，也可以在相关的机构或学校开展教育活动。

四、组织架构1.项目负责人负责整个项目的组织和协调工作，包括人员的招募和培训、教学计划的制定和评估、资源的配置等。

2.教育者团队由专业的教师、心理咨询师、康复师、社工等组成，负责教育工作的具体实施。

送教上门记录文本

送教上门记录文本日期：年月日地点：（具体地址）教学内容及进展：1.开场白在开始课程之前，我向学生及其家长问候，并简单介绍了我自己以及本次课程的内容和目标。

我与学生进行了互动，以缓解一些可能存在的紧张情绪。

2.教学准备在正式开始授课之前，我确保了教学环境的安全和整洁。

我将需要用到的教材、教具、笔记本电脑等设备整理好，并做好充分的备份。

3.课程概述我向学生介绍了本次课程的主题和目标，以及要涵盖的知识点。

我用通俗易懂的语言向学生阐述了每个知识点的重要性及其在实际生活中的应用。

4.教学方法和技巧在教学过程中，我采用了多种教学方法和技巧，以便更好地满足学生的不同学习需求。

我结合学生的实际情况，灵活运用了示范演示、讲解解析、练习巩固等环节，以提高课堂效果。

5.学生反应和问题解答在整个教学过程中，我密切关注学生的反应和理解情况。

我鼓励学生积极参与课堂互动，提问问题，表达自己的观点。

并根据学生的问题，进行详细解答和辅导。

6.作业安排和检查为了巩固学生的学习成果，我布置了一些与课程内容相关的作业。

我向学生详细解释了作业的要求，并提供了一些建议和指导。

我鼓励学生主动完成作业，并约定下次授课时进行检查和讨论。

7.课程总结和反馈在课程结束前，我对学生的学习情况进行了总结和反馈。

我针对每个学生的表现给予了个别的肯定和鼓励，并对他们的进步表示赞赏。

我同时也指出了他们在学习中仍需努力改进的方面，并提供了相关建议。

8.教学心得在这次送教上门的教学过程中，我深感教学的重要性及其对学生的影响。

我认为送教上门的方式为学生提供了一个舒适的学习环境，更好地帮助他们理解和掌握知识。

我会继续努力改进自己的教学方法和技巧，为学生提供更好的教学服务。

9.结束语这次送教上门的经历让我受益匪浅。

我感谢学生及其家长的信任和支持，也感谢他们对我的耐心和配合。

我相信通过双方的共同努力，学生在学术上会取得更大的进步。

中小学送教上门工作手册目录

附件1残疾儿童少年入学鉴定评估工作流程1.专家与家长交谈残疾儿童少年现状专家深入残疾儿童少年家庭与家长（监护人）交谈，了解残疾儿童少年日常生活、在家庭的表现，生活、学习能力情况。

2.专家观察并与残疾儿童少年交流专家与残疾儿童交谈，通过交谈了解残疾儿童少年在家生活情况、对事物的认识、对上学的认识与准备，依此判断残疾儿童的认知，思维、语言发展情况。

3.查看残疾证与医学报告专家查看残疾儿童家庭保存的孩子医学诊断报告，了解残疾儿童发病时间、发病的原因、病情治疗过程、目前的状况，与残疾证残疾类型、残疾程度是否吻合。

4.填写《残疾儿童少年入学鉴定评估表》专家委员会根据与家长、残疾儿童的面谈、观察残疾儿童在场的表现、查看残疾证与医学报告等，专家组集体作出入学鉴定评估意见并填写《残疾儿童少年入学鉴定评估表》。

5.专家组与家长沟通入学鉴定评估意见专家组将对残疾儿童做出的入学鉴定评估意见告知家长，并与家长沟通，家长认可专家组意见。

6.做出最终鉴定评估结论专家与家长沟通意见后，最终做出残疾儿童入学鉴定评估意见。

附件2附件3残疾儿童少年送教上门工作流程一、县（市、区）教育行政部门1.制定送教计划：制定年度送教上门计划，对县域内的送教上门工作统一规划、统一部署；2.统筹送教师资：按照“属地负责、责任到校、落实到人”的原则，统筹组织特殊教育学校和普通学校教师开展送教上门；3.开展送教培训：组织开展送教上门教师培训，培训内容包括特殊教育理念、特殊教育教学技能、康复技能等内容；4.加强督导检查：每学期组织对学校送教上门工作开展督导检查，并对送教上门工作开展不力的单位或个人通报批评。

二、送教学校1.组建团队：每学期初组建送教上门教师团队，每名送教上门学生由一位教师主要负责，每次送教由两名教师参与；2.了解情况：详细掌握送教学生家庭情况、学生残疾程度和受教育需求；3.建立档案：为送教学生建立学籍资料和送教上门工作手册；4.制定计划：依据学生的实际情况，督促指导送教上门教师制定个别化教育计划，包括教学计划进度和教案；5.实施教学：因地制宜开展适合的教育教学活动；6.教学评价：每次送教完成后及时开展教学评价。

-特殊儿童送教上门的工作方案

后坪中学特殊儿童“送教上门”
工作实施方案
一、工作目的
为全面迎接区域现代化的评估，落实特殊儿童的义务教育工作，达到各项评估对残疾儿童入学率的要求比例，对重度智障、残疾或脑瘫的儿童纳入招生学籍管理，开展送教上门的工作。

二、情况分析
目前，我乡残联的摸查统计有5名儿童（具体名单见附件）尚未入学接受义务教育，由于这5名儿童中，一级残疾的有2人，二级残疾的有1人，三级残疾的有2人，残疾类别有智力残疾、肢体残疾、精神残疾或多重残疾。

三、工作措施
根据《中华人民共和国义务教育法》和《中华人民共和国残疾人保障法》的有关规定，拟根据儿童的居住地为依据，按服务地段接收这5名儿童就近入学，进行送教上门或个别化辅导教育。

四、工作经费
这5名儿童的生均公用经费按照特殊学校学生或特殊教育班的学生的生均公用经费下拨。

由于送教上门的工作比较繁重，学校在师资培训方面需要进一步的加强，送教上门的教师按照任教随班就读，同时建议教师培训学校在培训经费中倾斜该项目，预算一定的经费对送教上门工作进行专项加强培训或指导学校进行校本培训，经培训后，定期选派教师“送教
上门”，保证工作的顺利开展，保证我乡残疾儿童享受有质量的义务教育。

后坪乡初级中学
2016年3月。

特殊教育送教上门精选版

特殊教育送教上门 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
___启智__学校
送
教
上
门
工
作
档
案
2017—2018年度第一学期
送教上门计划表（可复制）
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门教案
送教上门总结
送教上门教学照片
启智学校“送教上门”
儿
童
评
估
表
学生姓名：
送教教师：
启智学校“送教上门”儿童评估表
初次评估时间：中期评估时间：
末期评估时间： 2018. 1.15
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。

2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中
期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。

3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：
2018年1月 15日。

送教上门工作手册

东莞市送教上门工作手册（试用）责任镇街：_______________责任学校：_______________负责教师：_______________学生姓名：_______________障碍类型：_______________东莞市随班就读工作指导中心编制“让每一个学生受到最适合的教育”目录东莞市特殊教育送教上门工作实施方案（草案）为贯彻落实《东莞市特殊教育提升计划（2014—2016年）》（东府〔2015〕53号）和《关于加强对普通学校随班就读和送教上门工作管理和指导的通知》（东教基函〔2015〕19号）等文件的精神，保障因生理残疾不能到校的重度残疾儿童、少年接受义务教育的权益，落实“教育公平”，结合我市实际的情况，特制订本工作实施方案。

一、指导思想深入贯彻科学发展观，坚持“以人为本、医教结合”的教育理念，积极探索重度残疾儿童、少年的居家教育工作方式，努力实现我市残疾儿童少年义务教育“全覆盖、零拒绝”，进一步完善我市残疾儿童少年教育保障制度，推进残疾人教育事业发展。

二、送教项目、内容送教项目：东莞市残疾儿童、少年送教上门服务送教内容：对残疾儿童、少年提供以“生活常识和自理技能教育为主，肢体机能训练为辅”的送教上门服务。

三、送教时间、对象、方式送教时间：每个服务对象每月提供送教上门服务不少于2次，每课时35分钟，每次3个课时，每学期不少于30个课时。

送教对象：送教上门的服务对象为暂不能到学校接受义务教育，6—14周岁东莞市户籍的重度残疾儿童、少年。

服务方式：采用个训、小组训练等康复教育指导方式。

四、服务原则送教上门工作遵循家庭自愿、定期入户、免费送教的原则，注重发展残疾儿童、少年的潜能，提高日常认知能力和适应生活、社会的能力。

五、送教上门服务项目流程1．残疾儿童、少年家长填写《东莞市特殊儿童送教上门需求申请表》；2．上交申请表、户口本及残疾证（或医疗证明）复印件到户籍所在镇街（园区）教育部门；3．由镇街（园区）教育部门指定责任学校对申请人进行评估，出具评估意见，与申请人签订相关协议（送教上门风险知情同意书）；4．责任学校指派教师到学生家中开展教育指导和训练。

特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)

工作手册学校：_____________________________________ 姓名：_____________________________________ 编号：_____________________________________ 负责教师：特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读特殊教育学校送教上门1.注：此表由所属学校填写。

特殊需要儿童基本情况表一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√ ”。

(一)家庭成员：同住人数( )1．父亲情况姓名：年龄工作单位(1) 文化：①文盲( )②半文盲( )③小学( )④初中( )⑤高中( )⑥中专( )⑦大专( )⑧大学( )⑨大学以上( )2)职业(专业或工种)①科技人员( )②行政人员( )③文教工作( )④医务工作( )⑤商业工作( )⑥军人( )⑦社会服务工作() ⑧企事业工人( )⑨农林牧渔劳动() ⑩个体经营()○11待业( )○ 12 退休()○ 13其他( )说明：(3) 身体情况：①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：(4) 精神状态：①健全( ) ②智力缺陷( )③狂躁、抑郁、精神分裂( ) 说明④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( ) 说明：(5) 居住情况：①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )(6) 个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )(7) 嗜烟：①是( ) ②否( ) 说明：说明：) ⑥脾气古怪 ( )⑨其他 ( ) 说明：( ) ③不同住 ( )③内向 ( ) 说明：说明：③疏远 ( ) ④不融洽结婚年龄：①父亲 ( ) 岁 ②母亲( )岁初产年龄：①父亲 ( ) 岁 ②母亲( )岁血缘关系：①无血缘关系( ) ②远亲 ( ) ③近亲 ( ) 婚姻是：(8)2． (1) (2) (3)(4) (5) (6) (7)(8)3．(1)(2) (3) (4)嗜酒：①是 ( ) ②否 ( )说明：与子女关系：①亲热 ( ) ②一般 ( ) ③疏远 ( )母亲情况④不融洽 ( )年龄：工作单位：文化：①文盲 ( ) ②半文盲 ( ) ③小学 ( ) ④初中 ( )⑤高中 ( )⑥中专 ( )⑦大专 ( ) ⑧大学 ( )⑨大学以上(职业 ( 专业或工种)：①科技人员 ( ) ④医务工作 ( ) ⑦社会服务工作 ( ⑨农林牧渔劳动 ○ 11待业 ( ) ○ 13其他 ( ) 身体情况： ② 行政人员( )⑤ 商业工作 ③ 文教工作( )⑥ 军人 ( ) ) ⑧企事业工人 ( )( ) ⑩个体经营 ( )○12退休 ( )说明：③有病 ( ) 说明：①健康 ( )②一般 ( )精神状态：①健全 ( ) ②智力缺陷 ( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂 ( )④神经官能症 ( ) ⑤癫痫 ( ⑦酗酒 ( )⑧自杀 ( )居住情况：①与子女同住 ( ) ②不常同住个性特点：①外向 ( )②中间 ( )嗜烟：①是 ( ) ②否 ( )嗜酒：①是 ( )②否 ( )与子女关系：①亲热 ( ) ②一般 ( )姓名：父母婚姻及生育情况①自由恋爱 ( )②父母包办 ( ) ③环境所迫 ( ) ④其他 ( ) 说明 (5) 夫妻关系：①很融洽 ( ) ②一般 ( ) ③感情冷淡 ( ) ④常闹矛盾 ( ) ⑤分居 ( ) ⑥离婚 ( ) (6) 母亲生育史① ( )胎 ② ( ) 产 ③( ) 次流产 (7) 子女数目：①独生子女 ( )②多生子女 ( )(二)家族史1．先天性发育畸形 ( ) 说明： 2．痴呆 ( ) 说明：谁 3．癫痫 ( ) 说明：谁 4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪 ( ) 谁5．精神分裂症 ( ) 谁 6．其他 ( ) 说明： ( )(三)家庭经济和居住情况1．平均每人每月收入 ( ) 元①富裕 ( ) ②中等 ( ) ③差( ) 2．儿童：①自己独住一间 ( ) ④与别人合睡一床( )3．与邻居儿童同玩人数：①很少 (5个以下 )( )② 与别人合住一间 ( ) 谁②不多 (5— 10个)( )二、儿童发育情况(一) 生长发育1．母亲分娩：第( )胎，第( ) 产，双胎 ( ) ，分娩年龄 ( ) 2．母孕妊娠反应： ①重 ( ) ②一般 ( ) ③无( ) 3．母孕期情绪： ①好 ( ) ②一般 ( ) ③坏( ) 4．母孕期营养： ①好 ( ) ②一般 ( ) ③差( ) 5．母孕期曾患有：指 ①父母 ②兄弟 ③姐妹 ④祖父母⑤外祖父母 ⑥叔伯姑 ⑦舅姨中有无下列情况：③独睡一床 ( )③很多 (10 个以上 )( )①感染发烧 ( ) ②甲状腺功能亢进 ( ) ④肝炎 ( ) ⑤糖尿病 ( )○ 12 使用保胎药 ( ) ○ 15 强烈的精神刺激 ( ○ 13使用催产素 ( ) ) ○ 16接触有毒物质①高烧 ( )( )③ 慢性腹泻 ( )( ) ⑤ 严重营养不良 ( )( ) ⑦ 肺结核 ( )( ) ⑨痢疾 ( )( ) ○ 11克汀病 ( )( ) ○ 13肾炎( )( )○ 15 代谢疾病 ( )( )○ 17 中枢神经系统感染 ( )(○ 19 癫痫( )( )○ 21中毒 ( )( ) 性质○ 22 过敏史 ( )( ) 说明○ 23其他 ( )( ) 说明②惊厥 ( )( ) ④ 反复感染 ( )( ) ⑥ 肺炎 ( )( ) ⑧ 哮喘 ( )( )⑩佝偻病 ( )( ) ○12肝炎 ( )( ) ○ 14内分泌病 ( )( ) ○ 16心血管疾病 ( )( ) ) ○ 18头颅外伤 ( )( ) ○ 20 精神障碍 ( )( )12．体格检查：(1) 体重： ( ) 公斤；身高： ( ) 厘米；头围： ( ) 厘米 (2) 营养：①良好 ( ) ②中等 ( ) ③差 ( )⑦妊娠高血压综合征⑨腹部外伤 ( ) ( )⑩腹部 x 线照射 ( ) ⑧癫痫 ( )○ 11先兆流产( ) )○ 19其他 ( 生产是：说明 ①足月 ( ) ②早产 ( ) ③吸产(⑤臀位助产 ( ) ⑥其它( )说明：7．出生时情况：①正常 ( ) ②黄疽 ( ) ③产伤 (⑤缺氧窒息 ( ) ⑥脐带绕颈 ( ) ⑧畸形 ( ) 说明 8．出生时体重 ( ) 克①正常体重 ( )②小样儿 () 9．喂养方法：①母乳 ( ) 持续( ) 月，说明 ) 6． ③巨大儿( )③混合 ) )) ④钳产 ( )④颅内出血 ( ) ⑦产程及延长 ( )②人工 ( ) 10．发育情况： ①( ) 月能抬头 ⑤( ) 月能出牙11．曾患疾病 [ 前( )月能认人月会喊爸妈填写出生至 3岁内，后 ②( ⑥( ③( ⑦( ) ) 月能坐 ④ ( ) 月能走 ) 月会说完整的一句话填写 3岁后 ] ③甲状腺功能低下 ( ) ⑥心脏病 ( ) ○ 14常服药 ( ) ( )○ 17吸烟○18喝酒头发色泽：①正常( )②异常( )(3) 头部形状：①正常( )②轻度异常( ) ③畸形( )(4) 眼：两眼内眦距( ) 斜视：内( ) 外( )厘米；外眦( ) 厘米；瞳距( ) 厘米白内障：①有( )②无( )眼球震颤：①有( )②无( )视力：①一般正常() ②失明( )内眦赘皮：①有( )②无( )(5) 听力：①轻度减退( )②重度减退( )③全聋( )(6) 唇：①正常( )②畸形( ) 说明舌：①正常( )②“阴囊”舌( )(7) 不自主运动：①舞蹈( )②手足徐动( )③震颤( )(8) 自主运动：①正常( )②单瘫( )③双肢瘫( )④四肢瘫( )②无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1．目前：①散居( ) ③幼儿园(②托儿所( )④小学( ) 2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( ) 岁至( ) 岁入托，说咀( ) 岁至() 岁人幼儿园，说明3．寄养()至()岁，说明4．休学()原因()5．退学()原因()6．留级()原因()7．不能上学()原因( )(二)自理能力1．自己能控制大小便3．自己吃饭( ) 5．自己穿脱衣服( ) 7．帮助大人做家务((三) 家长对儿童的养育．知道温暖饥饱(．自己会洗脸刷牙．自己料理床铺( ．常打扫房间或院子( )说明③其他( )(肢体协调障碍，如肌张力低下共济失调)：①有( )1．家长对儿童的重视程度：①重视( ) ②一般( )③不重视( ) 2．家长对孩子的养育态度：①合理教养( )④歧视( )3．家长对儿童作业辅导情况：②过分保护( ) ③溺爱( )⑤放任( )①经常辅导( )②偶尔辅导( ) 4．家长带儿童外出情况(1) 次数①每月一次以内( )②每月2-5 次( )(2) 主要由谁带外出①父亲( )②母亲( )④其他( ) 谁(3) 下列地方是否常去③不辅导( )③每月5次以上( )③父母亲( )①公园( )④影剧院( )②动物园( )⑤商场( )③亲友家(⑥其他( ) 说明(四)家长对儿童未来发展的期待特殊需要儿童教育评估记录表1、感知觉评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期2、认知评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期3、粗大动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期4、精细动作评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期5、生活自理评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期6、语言沟通评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期7、社会交往评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期8、情绪行为评量方式或工具：□观察□访谈；对象□检核表□其它结果摘要：评量者（签名）评量日期特殊需要儿童教育评估结果分析及建议一、评估结果分析：负责人：年月日、教育建议：负责人：年月日特殊需要儿童送教上门长期教育计划学年学期负责人本学期总的内容：本学期总的目标：具体实施策略：特殊需要儿童送教个案教育活动进度表学年学期特殊需要儿童送教个案活动记录表。