配电第一种工作票2016年格式

配电第一种工作票

单位编号

1．工作负责人班组

2．工作班成员（不包括工作负责人）：

共人。

3．工作任务：

4．计划工作时间：

自年月日时分

至年月日时分

5．安全措施（应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮栏（围栏）和标示牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明）

5.4保留或邻近的带电线路、设备：

5.5其他安全措施、危险点欲控措施和注意事项（由工作负责人或工作票签发人填写）

外来施工企业工作票签发人签名：，年月日时分

设备运维单位工作票签发人签名：年月日时分

工作负责人签名：年月日时分

5.7 其他安全措施、危险点欲控措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）：

6．工作许可：

7．现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：

8．工作开始时间：年月日时分工作负责人签名：

9.工作任务单工作许可登记

10人员变更

10.1负责人变动情况

原工作负责人离去，变更为工作负责人。

外来施工企业工作票签发人签名：，年月日时分

设备运维单位工作票签发人签名：年月日时分

原工作负责人签名确认：新工作负责人签名确认：

年月日时分

10.2工作人员变动情况

工作负责人签名

11．工作票延期：有效期延长到年月日时分。

工作负责人签名：年月日时分

工作许可人1签名：年月日时分

工作许可人2签名：年月日时分

12．每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）

13.工作任务单工作结束报告登记

14.工作完工时间：年月日时分工作负责人签名：

15．工作终结

15.1现场恢复（工作班所做的安全措施（按操作顺序填写、含拆除工作接地线，其中“操作时间”、“执行人”、“已执行”栏目有工作负责人根据现场操作情况如实记录））

15.2工作班现场所装设接地线共组、个人保安线共组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。

15.3工作终结报告：

16．备注

16.1 指定专责监护人负责监护

（地点及具体工作）

指定专责监护人负责监护

（地点及具体工作）

16.2 其他事项：

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