外伤性腹膜后血肿的护理查房

疼痛
预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制 护理措施： （1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测 镇静评分，维持患者最佳镇静状态。 （2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定， 翻身时动作轻柔。 （3）给予患者心理支持 效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太 尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于 6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现
三、护理诊断
1. 2. 3. 4. 5. 组织灌注量不足：与血容量减少有关 疼痛：与创伤有关 气体交换受损： 与肺通气、换气障碍有关 腹胀：与疾病有关 感染 ：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下 降有关 6. 营养失调：与机体需要，疾病消耗有关 7. 水电解质平衡紊乱：与疾病有关 8. 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 9. 恐惧、焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关 10. 知识缺乏：知识来源受限 11. 潜在并发症：血肿腔破裂、膈下脓肿
腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临 床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被 掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部 瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背 痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿。 血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借 直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。
• 诊断检查 B超或CT检查可帮助诊断。如后腹膜破 损而使血液流至腹腔内，经腹腔穿刺或灌 洗具有一定诊断价值。
二、病史汇报：辅助检查
• 片子
• 术后查血常规：白细胞15.45×10^9/L，中性百分 比89.1%，红细胞2.18×10^9/L，血红蛋白99g/L， 红细胞压积20.1%，血小板99×10^9/L。 • 6-22晨复查血常规：白细胞11.92×10^9/L，中性 百分比93.8%，红细胞3.07×10^9/L，血红蛋白 69g/L，红细胞压积28.3%，血小板121×10^9/L。 • 6-24血常规示白细胞数18.78*10^9/L、中性粒细胞 比例82.6%、血红蛋白82g/L、血小板131*10^9/L。
6.以下情况可先采用非手术治疗
• ①经输液输血后病情稳定且逐步好转者; • ②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他 合并伤，出血速度慢，部位不确定时； • ③经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检 查证实仅为肾挫伤者; • ④腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动 力学改变且排除了腹内脏器损伤者。
• 腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹 、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定 有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或 重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激 征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏 效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴 别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血 肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探 查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必 要的。
二、病史汇报
• 患者于2013-06-21 23：00在全麻下行剖腹 探查术。探查见：腹腔大量暗红色血性液体 约2000ML。腹膜后巨大血肿，脾脏脾门处 可及不规则挫裂伤，活动性出血。肝脏、胰 腺、胃肠仔细探查，未见明显活动性出血。 • 留置胃管、导尿管、颈内静脉、脾窝、盆腔 引流管一根。 • 术后诊断：脾破裂、左肾挫伤、后腹膜巨大 血肿。
二、病史汇报
• 回家后患者疼痛持续，晚19时许患者自觉腹 部疼痛难忍，家人陪同再次入我院就诊。 • 门诊给予腹部B超检查示：脾大伴回声改变 （考虑脾破裂，不能排除左肾破裂可能）脾 门及左中腹见大面积等回声区。 • 腹腔穿刺见不凝血。 • 拟“腹部闭合性损伤”收住急诊外科进一步 治疗。
二、病史汇报
气体交换受损
预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳 痰 护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。 （2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。 （3）注意病人的神志变化。 （5）动态监测患者血气分析及水电解质的变化。 效果评价：患者6-21术后经口气管插管接呼吸机辅助呼 吸，6-23完全脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧， 现患者能自主咳嗽排痰，但略感胸闷，脉氧波动明显 （93-96%），自拔除气管插管后每日血气提示氧分压 进行性下降，右肺渗出影增加，考虑轻度ARDS可能， 此护理问题一直存在
潜在并发症：血肿腔破裂
预期目标：避免并发症的发生 护理措施： （1）翻身时人员充足，动作轻柔 （2）活动方面：嘱患者卧床休息，避免剧烈运动， 防止由于剧烈运动挤压血肿造成血肿破裂 （3）腹内压方面：当腹腔内积液或肠腔内容物逐渐 增加时,腹腔内压力急骤增高，而腹壁不能随之迅 速扩张，致使密闭腔内的压力增加，腹腔内与腹 膜后的脏器、血管受压，故腹内压增高容易对腹 膜后血肿引起挤压，造成血肿破裂。
5.以下情况需手术处理
• ①以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或 腹膜炎体征; • ②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤; • ③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有 大血管损伤者; • ④穿透伤所致的腹膜后血肿; • ⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况 仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化 者。
• 手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血 肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对 其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和 大小进行一次估计。如血肿有进展，则应 切开后腹膜寻找破损血管，予以结扎或修 补；如无扩展可不予切开，因完整的后腹 膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控 。
护理查房 外伤性腹膜后血肿
芜湖市第一人民医院 ICU 程燕 2013-6-28
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疾病相关知识
病史汇报
护理诊断
疾病新进展
一、疾病相关知识
1、概述
腹膜后血 肿为腹腰 部损伤的 常见并发 症，约占 10～40％ ，可因直 接或间接 暴力造成 最常见原因是骨盆 及脊柱骨折，约占 2/3；其次是腹膜 后脏器（肾、膀胱 、十二指肠和胰腺 等）破裂和大血管 及软组织损伤。因 其常合并严重复合 伤、出血性休克等 ，死亡率可达35～ 42％。
• 如血肿来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静 脉、肝静脉胰腺或腹膜后的十二指肠的损 伤，不论是否扩展，原则上均应切开后腹 膜予以探查，以便对受损血管或脏器作必 要的处理。
• 剖腹探查时如见后腹膜已破损则应探查血 肿。 • 探查时应尽力找到并控制出血点，无法控 制时可用纱条填塞，静脉出血常可因此停 止。 • 填塞的纱条应在术后4-7日逐渐取出，以免 引起感染。 • 感染是腹膜后血肿最重要的并发症。
一般资料： 床号：5床 姓名：刘帅奇 性别：男 年龄：41岁 职业：工人 既往史：腿部手术史 主诉：腹部外伤疼痛12小时
二、病史汇报
• 患者6月21日上午8时许，在工作中不慎从 约4米高处摔下，致左侧腹部受伤。当时无 昏迷，无恶心呕吐。感左侧腹部疼痛，家人 急送我院就诊。 • 门诊给予全胸片检查，未见明显异常。 • 给予对症治疗。
营养失调
预期目标：体重稳定或增加，血生化检查正常 护理措施： （1）静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、 氨基酸、卡文等。 （2）鼻饲饮食，尽量保证蛋白质的供给。 （3）提供多种维生素、果汁。 效果评价：患者营养状况良好，生化指标中白 蛋白38.6g/L,球蛋白31.3g/L，但因患者血肿 压迫肠腔和腹腔神经导致胃排空缓慢，腹胀 情况一直存在，肠内营养进展不顺利，该护 理问题一直存在
①中央型 3.分型 ③盆腔型
②肋腹型 ④复合型
①中央型：血肿位于中部，上达横膈， 下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其 中 A型：合并有大血管损伤，如腹主动 脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上 动脉、骼总动静脉以及门静脉; B型：合并有胰、十二指肠周围血肿
②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方， 髂嵴上方和膈肌下方。 早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿， 此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑 到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率 最低；
• 查体：T：36.6℃ ，HR：76次/分，R：20 次/分，BP:132/88mmHg • 神志清楚，精神差,急性面容,推入病房。 • 左侧腹部触痛明显，无反跳痛,左肾区叩痛（ +）,右侧正常。 • 21:20腹部CT示：脾脏挫裂伤，左肾挫裂伤 伴被膜下血肿，胰腺体尾部损伤可能，左腰 大肌损伤，腹膜后血肿，腹膜腔积液。 L1L2L3椎体左侧横突骨折。请泌尿外科会 诊，建议手术探查。
③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过 髂嵴。 盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引 起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可 辅助诊断。
④复合型:血肿广泛，包括上述两种以上
4.常用的辅助检查
• 腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空 腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂 ，于第一腰椎前方可见气体影。 • CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及 腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常 软组织影，是一非常有价值的诊断方法。 • 选择性动脉造影，不仅可明确出血部位， 并可用于治疗。
组织灌流量不足
预期目标：生命体征平稳，尿量正常 护理措施： （1）密切观察生命体征，心电图， SPO2、CVP 变化。 （2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。 （3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。 （4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小 时尿量。 效果评价：入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动 力学稳定，目标已实现
感染
预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生， 体温及实验室检查结果正常 护理措施： （1）遵医嘱使用抗生素。 （2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。 （3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料， 保持敷料干燥。 （4）保持各引流通畅，定时更换引流袋。 效果评价：患者切口愈合良好，自6-26起持续低热， 最高达38.5℃。6-27：白细胞21.98×10^9/L，中性 百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较 前明显有升高，提示有感染，观察右颈内静脉导管 周围有硬结，不能排除导管相关性感染，于6-27拔 除颈内静脉，目标未实现
腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激 腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状， 部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一 般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液 渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。 诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤 相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出 现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误 行剖腹探查报道。
二、病史汇报
动脉：腹主动脉
腹主动脉从膈的
主动脉裂孔沿脊柱左 前方下降，至第四腰 椎平面分为左、右髂 总动脉。其右侧邻下 腔静脉。
静脉：下腔静脉
下腔静脉由左、 右髂总静脉在第5腰椎 右侧汇合而成。下腔 静脉收集下肢、盆部 和腹部的静脉。
2、常见损伤原因
• • • • 交通事故 坠落伤 压砸伤 枪弹伤
• 由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后 间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗 入肠系膜间。 • 巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可 引起严重的失血性休克。
• 症状体征 腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度 、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部 分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3 。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和 反跳痛、肠鸣音减弱或消失。 腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引 起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于 迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经 抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示 本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制 出血。
二、病史汇报
• 已施手术：剖腹探查：脾切除+腹腔引流术 • 术后转入我科行监护治疗。 • 入科后予以呼吸机辅助通气、有创血压监 测，止血、输血、抑酸、补液、镇静、升 压、抗感染、免疫调节等治疗。
二、病史汇报
• 2013-06-22 置入股静脉导管 • 2013-06-23 脱机带管训练，经口插管给氧 （3L/min） • 2013-06-24 患者血压渐稳定，停用去甲肾 ，并拔除经口气管插管改鼻导管吸氧（ 2L/min）
腹胀
预期目标：腹胀缓解，大便正常 护理措施： （1）给予心理护理，缓解患者焦虑情绪。 （2）遵医嘱给予“奥曲肽” 0.1mg 皮下注射每日2 次，抑制肠液分泌，缓解腹胀，开塞露灌肠、生 大黄泻下。 （3）予以少量米汤口服，促进胃肠蠕动。 （4）注意观察肠鸣音次数，倾听患者主诉。 效果评价：患者血肿压迫肠腔和腹腔神经丛受压， 该护理问题一直存在