能源隔离单

附录A 能源隔离单

编号：QHSE-R-10.3.1-05 A/0 申请人姓名：工作单位：

隔离位置：

隔离性质□作业过程中短期隔离□长期隔离能源隔离方式

隔离方法□盲板隔离□双阀截断并上锁\ 挂签□单阀关闭并上锁挂签

锁类别：□个人□集体锁锁编号：

一、实施隔离、上锁过程检查

1．发出相关通知：

□设备区域负责人员□专业工程师□作业人□现场监护人

2．检查项目：

检查内容Y（是）N（否）

1．工作区域是否有爆炸蒸汽和有毒气体？

2．即将执行隔离功能的设备是否与作业方案中规定的一致，设备是否处于完好状态（如阀门是否内漏）？

3．设备设施操作过程是否按《操作确认管理规定》要求进行？

3．执行隔离功能的设备状态是否正确（开、关等）？

4．上锁方法是否正确，上锁是否牢固（可操作按钮或开关等装置确认已锁牢）？

5. 是否上锁并挂签，挂签是否填写完整、正确？

6．如无法上锁，是否悬挂“危险—请勿操作”警示牌？

7．锁钥匙是否按规定保存？

我已按照上述内容要求确认隔离部位、上锁方法正确，且已实施完毕！

监护人签字：_____________________

二、解除上锁、隔离过程检查

3．被隔离装置恢复使用前：

检查内容Y（是）N（否）

1．工作区域是否有爆炸蒸汽和有毒气体？

2．已被拆除的设备防护装置是否已被重新安装或更换？

3．用于维修的工具和设备是否已被拆除。

4．设备设施操作过程是否按《操作确认管理规定》要求进行？

5．执行隔离功能的设备状态是否正确（开、关等）？

注：保存期限1年