临时用电线路申请表

申请用电单位经办人：年月日

填表说明

1、本《临时用电线路审批表》由用电单位申办人根据具体作业情况填写，并保证填写的情况真实有效；

2、填表人要对表格中所列事项认真分析、细致填写，不得出现漏填、错填项；尤其是对危险因素的辨识和控制措施制定。

3、表格中除后四项（现场部门安技员、现场部门项目负责人、主管部门安技员、主管部门项目负责人）签字项必须由本人签字外，其余各项由用电单位申办人填写。

4、如发现不如实填写或有漏填、错填项等不予审批。

下页有样表

申请用电单位经办人：王** 2007 年11 月7 日