2020年血液透析标准化操作规程精品

2020年血液透析标准化操作

规程精品

血液透析标准化操作规程

（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）

首都医科大学宣武医院肾内科贾强

一、定义及概述

血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。

二、患者血液透析治疗前准备

（一）加强专科随访

1、CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均应转至肾脏专科随访。

2、建议每3个月评估一次eGFR。

3、积极处理并发症和合并症。

（1）贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。

（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1-2.4mmol/L、血磷0.9-1.5mmol/L、血iPTH 70-110pg/ml。

（3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。

（4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。

（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。

1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。

2、当eGFR＜20ml/min/1.73 m2或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。

（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式

1、系统病史询问及体格检查。

2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。

3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。

（四）择期建立血管通路

1、对于eGFR＜30ml/min/1.73m2患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。

2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。

3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。

4、建立血管通路。

5、定期随访、评估及维护保养血管通路。

（五）患者eGFR＜15ml/min/1.73m2时，应更密切随访。

1、建议每2-4周进行一次全面评估。

2、评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。

3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。

4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。

5、透析治疗前患者应签署知情同意书。

三、适应证及禁忌证

（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。（二）适应证

1、终末期肾病

透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2、急性肾损伤。

3、药物或毒物中毒。

4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5、其它：如严重高热、低体温等。

（三）禁忌症

无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

四、血管通路的建立

临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血液透析患者应选用长期血管通路。具体见血管通路章节。

五、透析处方确定及调整

（一）首次透析患者（诱导透析期）

1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。

2、确立抗凝方案

（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

（2）抗凝方案

1）普通肝素：一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30-60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2）低分子肝素：一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。

3）局部枸橼酸抗凝：临床上一般给予4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。4）阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。

5）无抗凝剂治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给与生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30-60min，给予100-200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。

（3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

3、确定每次透析治疗时间建议首次透析时间不超过2-3 小时，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间（每周2 次透析者5.0-5.5小时/次，每周3 次者4.0-4.5 小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。

4、确定血流量首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150-200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。

5、选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器），以减少透析失衡综合症发生。

6、透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。

7、透析液成份常不作特别要求，可参照透析室常规应用。但如果患者严重低钙，则可适当选择高浓度钙的透析液。

8、透析液温度常设定为36.5℃左右。

9、确定透析超滤总量和速度根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1-3个月内逐步使患者透后体重达到理想的“干体重”。

10、透析频率诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第一周透析3-5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2-3次透析。