器官移植申请书

四川省医疗机构人体器官移植技术诊疗科目登记应用申请书

申请单位

主管部门

申请日期年月日

四川省卫生厅印制

二○○七年四月

填写说明

一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。

二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。

表1医疗机构基本情况

表2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表

表3 四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表

表4 四川省医疗机构心脏移植技术基本情况表