器官移植相应专业诊疗科目登记

器官移植相应专业诊疗科目登记

申请书

申请单位

主管部门

申请日期年月日

四川省卫生厅印制

年月

填写说明

一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。

二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。

表1医疗机构基本情况

表2四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表

表3四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表

表4四川省医疗机构心脏移植技术基本情况表

□是 □否 心脏移植前是否进行血型、交叉

□是 □否 术者是否由具有心脏 □是 □否 术后是否制定合

其 他 辅 临床实 验室符 合规定

□是 □否

（据实选择）

心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验

中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 室间质量评价是否合格

□是 □否

助 科 室

其 他 辅 助 临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 □是 □否

临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 □是 □否 病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测 □是 □否 医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性心血管成像与血液动

力学检查、弥散与灌注成像 □是 □否

科 室

心导管室是否符 合放射防护及无 菌操作条件 □是 □否 有应急抢救 设施与药品 器材 □是 □

否 能够开展心导管、 心血管造影、心 内膜活检

□是 □否 是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能 □是 □否

设备

力

磁共振（MRI □） 计算机 X 线断层摄影（CT □） 彩色多普勒超声波诊断□仪 多功能监护仪 □ 除颤器 □ 起搏器□ 麻醉机 □ 主动脉内球囊反搏机 □ 体外循环设备□ 心脏机械辅

助□设备 心脏移植专用器械 □ 快速冰冻切片□设备 供体器官摘取与保存的药□品 供体器官摘取与保存的器械□ 心导管室有 1024×1024 分辨率的数字减影血管造影□设备

人员基本要求

请按照《心脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明

管理基本要求

严格遵守心脏移植技术临床应用 规范

配型、组织配型和群体反应抗体

（PRA ）检测

□是 □否

摘取心脏符合无菌要求

□是

□否

冷缺血器官使用专用器官保管液

保存

□是 □否

建立有完善的心移植术后随访制 度，并进行随访、登记 □有 □无

移植信息报送省级卫生行政部门 □有 □无

是否每例心脏 移植手术成立 治疗组 移植技术临床应用能 力的本院医师担任 理的治疗与管理 方案

□是 □否

近 3 年内是否发生与心脏移植有关的医疗事故

□是 □

否

其他

医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条

件

□ □是 否

况