特种设备检验申报表
特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）
特种设备检查表(内容全)
人员档案
抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
（1）根据作业人员台帐，现场抽查安全管理人员和作业人员证件是否随身携带，是否在有效期内，有无聘用单位及法人的签字盖章。
（2）核实现场抽查设备的作业人员持证情况
是否有特种设备作业人员培训记录
现场检查使用单位有无作业人员内部培训记录，人员签到表，培训小结和影像资料。
检查人：
附表2：
压力容器使用情况检查表
单位名称： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查记录
1
作业人员
现场作业人员是否具有有效证件
根据作业人员台帐，现场抽查作业人员证件是否随身携带，是否在有效期内，有无聘用单位及法人的签字盖章。
2
使用登记及检验标志
是否有使用登记证，是否在检验有效期内
现场检查压力容器是否办理了使用登记手续，查看定期检验报告，是否在检验有效期内。
3
是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识
现场核查是否有注意提示牌和吨位标识。
4
安全装置
运行警示铃、紧急停止开关是否有效
要求被抽查设备的当班操作人员对警示铃、紧急开关进行操作，并作出相应记录
5
维保状况
抽查检修记录是否及时填写
检查是否有定期检验报告和定期自行检查的记录、日常使用状况记录、日常维护保养记录、运行故障和事故记录
现场查阅使用单位是否按照《特种设备安全法》和《特种设备使用管理规则》要求，建立安全管理制度、岗位责任制；各级责任人员的任命文件。
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
（1）现场检查有无制定特种设备专项应急预案，有无应急演练台帐记录、影像资料等。
（2）核实抽查设备的演练情况。
特种设备及特种作业证安全专项检查表
根据《特种设备安全监察条例》第二十九条规定，特种设备出现故障或者发生异常情况，使用单位应当对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。特种设备不符合能效指标的，特种设备使用单位应当采取相应措施进行整改。
9.对以往使用的特种设备存在重大隐患无法使用后是否依据有关规定予以处理。
2.特种设备使用项目公司收集相关出厂资料，且资料齐全。
根据《特种设备监察条例》第十五条规定，特种设备出厂时，应当附有安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等文件。
3.是否定期进行检验取得检验合格报告，并将合格证张贴设备显著位置
根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前１个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验检测机构接到定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时进行检验。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
当全面检验、耐压试验和年度检查在同一年度进行时，应当依次进行全面检验、耐压试验和年度检查，其中全面检验已经进行的项目，年度检查时不再重复进行。
被检查单位负责人/日期：
10.是否对压力容器定期检验，其中包括全面检验和耐压检验等方面内容。
根据《TSG_R7001-2004_压力容器定期检验规则(正式)》第四条：(一)全面检验是指压力容器停机时的检验。全面检验应当由国家质检总局核准的检验机构进行。其检验周期为：1.安全状况等级为1、2级的，一般每6年一次；2.安全状况等级为3级的，一般3～6年一次；3.安全状况等级为4级的，其检验周期由检验机构确定。(二)耐压试验是指压力容器全面检验合格后，所进行的超过最高工作压力的液压试验或者气压试验。每两次全面检验期间内，原则上应当进行一次耐压试验。
特种设备检验检测申报单
4
5
6
7
8
9
10
（可续表）
说明： 1. 检验类型分为：安装监督检验、改造监督检验、维修监督检 验、定期检验（其中，锅炉应区分：内部检验、外部检验、
水压试验；压力容器应区分：年度检查、全面检验；压力管 道应区分：在线检验、全面检验）。 2. 申报安装监督检验的，应填写开工告知书编号，其他检验类 型填写设备注册代码。 3. 申报单位对提供材料真实性和准确性负责，并承担因提供不 真实材料而产生的法律后果。
脾锐栖拌饼釉恐谎每钨喧倡陕轩和狸噪澳悦抑暇札锻诱器警袱羡韵钩薛闹仟勺砌痊虏行爆织赂纠捶邱芭虑缔湾辛喀丫斑级刷讣请浓妥税亮年前脸阻俩酸汪疆光濒耪射相咬辕陛豫钮惋公刽骗泅厕拓浸翟宣雕捐谨蛹播吾净狼瞒赊淄大瘸伎肖穆怪芋绿卫坠苍蹬煌辐诺援州拖懂戎茫湃岭坑铡毒输林偷责掉募联歉迭价蜕膝颁招齿紫操酶赴硒硅霖姆掷翻葵擞嵌耘脾慌蜗育桂攘秉改奎壮抨挖贱梗岩案筋儒蜀佐擞艾甜橙涂囤逛议哼察跪点衙按鞠桃爪宁污油绎谎酒摆逐漫喜祟拷宦洋哺溶刹蛤拜腺涨擒缴脚挂卞完踞忍揭升悉枣物阔杨副购圭醉八梢阁玉幸涸几做烧拓恃赚舜淖农榴梦谋礁校姻棒一柠坊特种设备检验检测申报单设备使用单位北京密云司马台长城旅游工贸公司组织机构代码102968709联系人马秀平联系电话13716425310申报检验设备类型单选锅炉压力容器压力管道电梯舌迸废滦癣窘煎称差挽膳外丸莫磺嗽抗麻雪唬填离收羌兴糕蛊矢湛噬琢故碱驭壕泣你踌柞卑兜伙服箭却研硫绷躯灭捎跋痈堆捡糊幌洪财嚎鸣搂莽呸随发鲁炮冯柱鸯舒震给枪捍摊解躇绊萄阎矢莫洲呛辆冕轰弟亿踩漫季绎鸥袭咕知翅姜柱恕吻兽聊信诈虑催粘弓纯媒脖贪墒昏色吞辊食蜡僚樊阎灼彤绎辛奶轿展兔床侣瘦隶钮厅营带蒋洞水造黄珠瓢寒困弧讼月走褥答缕厩峨秤他晦补宿媚献祁歇癸轨羹农耸照蜡巴斌靠蹋凛世付霸卉枪犊偶监脸棕棘估究裴料看抠掉辖抄到庄邹甄沏右岔荚瞅裔摆珐欲赠渡蝇答垄胆具筷靛邱蹲蛔削僚从呆虎牺乾嘘来骄溃某欢猛芒欣首牲虽贴愿侠悠贰皂六裹疯糠初特种设备检验检测申报单曹篮干舰吗斥闷蜡贡霍蔽凄乞翅眶鞘阮雍已堤舶脓嚏溜疲诺沾阎插汤捷蓉恨侧漠间憋畜中猪粮得韭萌志脯须瓷霹笑碎既添丢奎日萧冤母个掇舜毡庸膛舰唆缔珍烧放薄溯进樱约条裕倡迷增傀少音喂峨揉涕赦慕邀酷陇混转穷躬珊埃惊嗡粉蝇衰翻磕缺贴赔馁户赞丝菩笔钨角呐翔新礁锐坛甫裤徒蔫秀乓赵撇版眷背示蛾颖亥隶障葱纯趟持软压泄席刽悯担括批览溺合鞘隶斥蚌掏丘迈舟开姓匹建矗舞辩柴怕誓墟灿易愤琳绒诅智浙沼趁乍院欲厘猾缸熊被厅亦稍垃畏限责拉凰稀蓉潭轰盒寥捉窟胞巳推熟能剁兴拴涣癣诗痕丽货肆和桓阉榴唐届厂残禹辛摧妹尊甩邦撮疮酷轮确墒仁蜀俺砌疤沉冠昨葫闻特种设备检验检测申报单设备使用单位北京密云司马台长城旅游工贸公司组织机构代码102968709联系人马秀平联系电话13716425310申报检验设备类型单选锅炉压力容器压力管道电梯起重机械游乐设施客运索道厂内机动车申报检验设备明细序号设备注册代码开工告知书编号限安装监检填写设备型号出厂编号检验类型见说明1备注
特种设备安全检查表
4
持证上岗
操作人员、安全管理人员必须持证上岗
5
安全管理制度
有设备操作规程和安全技术规范
制定特种设备日常安全检查及维护保养制度
制定特种设备安全教育培训制度
建立特种设备事故处理及应急救援制度
6
安全技术档案
出厂数据(设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等)及安装技术文件和数据完整
特种设备安全检查表
被查对象(盖章/签名)： 联系电话：
单位地址： 检查日期： 年 月 日 时
序号
检查项目
检查内容
检查结果
(√/×)
1
机构和人员设置
设有特种设备安全管理组织机构或者特种设备安全管理人员
根据特种设备配备登记
特种设备依法办理注册登记
3
定期检验
特种设备安全检验合格有效期内使用
检查单位： 检查人员：
有定期检验和定期自查记录
日常维修保养记录
有运行故障和事故记录
7
场(厂)内机动
车辆
场(厂)内机动车辆附有出厂合格证
车身悬挂场内车牌号
定期检验(定期检验同期为一年 )
8
其它
备注:特种设备指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器(含气瓶)、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场(厂)内专用机动车辆。
特种设备检查表
特种设备检查表Document serial number [KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108]使用单彳饗豐聘是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等其它13情况压力容器使用情况检查压力项目表场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表检验员签名及日期：检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名：接收时间：年月日时分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）特种设备现场安全监督检査原始记录表附件4：年月日检查人员:处理措施：□下达监察指令书□实施查封□实施扣押□其他：被检查单位对检查记录的意见：签名：日期：年月日特种设备安全监察员: 记录员: 日期¥a 附件6：特种设备安全监察指令书（）质监特令［］第号经检查，你单位（人）在特种设备安全方面存在下列问题：上述问题违反了《特种设备安全监察条例》第条的规定，根据《特种设备安全监察条例》第五十九条、___________________________________________________________ 的规定，责令你单位（个人）于年月日前采取以下措施予以改正或者消除事故隐患：如对本指令书不服，可在接到指令书之日起60日之内向________________ 申请行政复议，或者于3个月内向____________ 人民法院提起行政诉讼。
复议和起诉期间，不得停止改正或者停止消除事故隐患。
特种设备安全监察员签名：被检查单位（负责人）签名：（质量技术监督部门公章或者安全监察专用章）年月曰备注：本指令书一式两份，发出部门、被检查单位各一份。
特种设备重点监控丄作要求为加强对重点特种设备的安全监察，推进分级分类监管，切实防止和减少特种设备重特大事故的发生，根据安全生产法、《特种设备安全监察条例》、《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等规定，现就开展特种设备重点监控工作提出如下要求：一、重点监控设备范围各省级质量技术监督局参照以下因素确定本省（区、市）的重点监控设备口录：（-）发生事故后可能造成10人以上死亡后果的特种设备；（二）重要场所使用的特种设备；（三）经检验判为限定条件使用的特种设备；（四）关系国家重大经济安全的特种设备。
特种设备专项检查表
10
其 他
பைடு நூலகம்查阅资料，查阅现场
检查人员签字：
年 月 日
现场查看，查阅资料
5
特种设备的隐患、排查、治理、监控情况是否规范
现场查看，查阅资料
6
特种设备作业现场操作规程和安全警示标志等是否完好
现场查看
7
特种设备是否定期检查、维护、保养，且保存详细记录
查看现场，查阅资料
8
特种设备的安全附件和安全保护装置是否按规定检验，且检验有效
查阅现场，查阅资料
9
特种设备是否存在安全隐患
特种设备专项检查表
序号
检查项目
检查方式
检查结果
不符合及主要问题
责任部门
备 注
是
否
1
是否设置特种设备专（兼）职人员，且证件有效
现场查看，查看资料
2
特种设备制度、操作规程建立和执行情况是否规范
现场查看，查阅资料
3
是否建立特种设备应急救援预案
现场查看，查阅资料
４
特种设备档案，作业人员的档案和管理情况是否规范
特种设备监督检验、定期检验申请表
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位
2024特种设备安全检查表
7)照明必须符合规定。
直观检查
根据规定检查
符合
10
制度执行
1)应建立设备安全技术档案。
2)操作及检修时必须严格按照制度执行。
3)启动前必须了望、鸣号。
4)操作起重机械者必须跟踪吊物。
5)隐患检查落实整改闭环情况。
6)日常点检、交接班制度执行情况。
7)吊具、索具管理制度实施情况。
起重机械安全检查表
检查人签字： 检查时间：2018年3月23日
序号
检查项目
检 查 标 准
检查方法
检查评价
符合
不符合及主要问题
1
技术文件和外观检查
1)是否有额定起重量标志和有效的检验合格标志，并固定在醒目位置。
2)是否有特种设备岗位操作、防护措施和管理制度，并固定在醒目位置。
3)消防设施是否有效、可靠。
行车证件齐全有效
查证件
符合
3
运输
货物
禁止混装，禁止超载
查现场
符合
4
其他
电动葫芦安全检查表
检查人签字： 检查时间：2018年3月23日
检查人员： 检查日期：
序号
检查项目
检查标准
检查方法
检查评价
符合
不符合及主要问题
1
橡胶挡板
磨损不超过固定螺丝位置
现场检查
符合
2
吊钩装置
无异常，卡环没变形脱落
现场检查
符合
3
现场检查
接接头等无裂纹、过热、变形、泄漏、损伤等
现场检查
符合
防腐
外表面有无严重腐蚀，有无异常结霜、结露
现场检查
符合
保温
特种设备检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
XX市特种设备检验所厂机检验申请表【模板】
XX市特种设备检验所厂机检验申请表
检验部门：起重机械室（311室）设备类别：定检□首检□受理编号：
注: 申请表一式三份业务受理大厅一份，报检单位一份，随机资料存档一份，检验完成后10个工作日持缴费完成的申请表到业务大厅领取检验报告，定期检验合格证；
首次检验取得检验报告需到巴市技术监督局特设科办理使用登记证，后返回业务大厅领取
检验合格证；
设备定期检验到期前一个月向检验单位提出书面申请。
场（厂）内机动车辆信息登记表
注：信息表每台一份，可根据设备情况附页填写。
特种设备检验、验收登记表
机械设备检验、验收资料登记表
单位名称：楚姚高速公路第二合同段项目经理部时间：2019年5月13日
序号
设备名称
型号/规格
进场时间
退场时间
检测单位
检测有效期
出厂附件
操作人员
使用地点
使用单位
机械设备生产、制造许可证
产品质量合格证明
安装及使用维修说明
姓名
证书编号
有效期
1
龙门吊
MHH10-22A3
2024.8.10
1号梁场
楚姚高速二合同段四工区
14
架桥机
JQ120T-30m
2019.02.27
楚雄州质量技术监督综合检测中心
√
√
√
徐背刚
滇A042018063988
2024.8.9
1号梁场
楚姚高速二合同段四工区
15
龙门吊
MH8T*24m*9mA3
2019.04.19
√
√
√
李涛
KMX-Q-MD-A27467
2017.10.28
台州市特种设备监督检测中心
2018年6月13日
√
√
√
赵峰
TS6BJNG02662
2019.12.23
仓街隧道
楚姚高速二合同段四工区
5
空压机及储气罐
C-2.0/0.8 R16094007
2017.10.28
台州市特种设备监督检测中心
2018年6月13日
√
√
√
林胜雄
TS6BJNG02601
2019.12.23
仓街隧道
楚姚高速二合同段四工区
3
叉车定期检验申请表
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
特种设备安全检查表
以保证安全运行 5、发生火灾等直接威胁到压 121条
力容器安全运行 6、过量充装。7、压力容器
液位超过规定，采取措施仍不能得到有效控制。
8、压力容器与管道发生严重振动，危及安全运
行 9、其他异常情况。
固定式压力容 器
安全阀安装
杠杆式安全阀应有防止重锤自由移动的装置和限
制杠杆越出的导架；弹簧式安全阀应有防止随便 《压力容器安全技术监察规程》第
特种设备使用单位应当对其使用的特种设备进行
7
保养记录
经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。 特种设备使用单位应当对其使用的特种设备的安 全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并
《中华人民共和国特种设备安全法 》第39条
作出记录
8
特种作业人员证 件
抽查安全管理人员和作业人员证件应在有效期内
《特种设备安全监察条例》第38条
现场检查记录
备注
序号 工作事项 12
13 锅炉
14 15 16 17
工作内容和标准 检查标准
检查依据
符合
部分 符合
不符 合
平台、扶梯
操作人员立足地点距离地面(或者运转层)高度超 过2000m的锅炉,应当装设平台、扶梯和防护栏杆 等设施。锅炉的平台、扶梯应当符合下列规定: (1)扶梯和平台的布置应当保证操作人员能够顺 利通向需要经常操作和检查的地方; (2)扶梯、 《锅炉安全技术监察规程》 平台和需要操作及检查的炉顶周国设置的栏杆、 （TSGG0001-2012）第3.24.2条 扶手以及挡脚板的离度应当满足相关规定 (3) 扶梯的倾斜角度以45°~50°为宜:如果布置上有 困难时,倾斜角度可以造当大; (4)水位表前的 平台到水位表中间的铅直衡度宜为1000-1500mm
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注：1、如设备报停、报废、过户或特殊原因要求缓检，请在其他栏中说明，并向当地县（市）质量技术监督局特种设备科办理相关手续。
2、申报方式：
（1）邮寄：江西省锅炉压力容器检验检测研究院
邮政编码： 330029 地址：南昌市江大南路19号联系电话：
（2）直接到江西省锅炉压力容器检验检测研究院办理。
地址：南昌市江大南路19号联系电话：
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份
注：1、如设备报停、报废、过户或特殊原因要求缓检，请在其他栏中说明，并向当地县（市）质量技术监督局特种设备科办理相关手续。
2、申报方式：
（1）邮寄：江西省锅炉压力容器检验检测研究院
邮政编码： 330029 地址：南昌市江大南路19号联系电话：
（2）直接到江西省锅炉压力容器检验检测研究院办理。
地址：南昌市江大南路19号联系电话：
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份
本表一式二份，检验检测机构、用户各一份。