详解人工股骨头置换术

安放人工股骨头
骨粘固剂（骨水泥）固定：将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨， 使骨水泥可牢固地粘着.冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然 后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥 与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。 然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充 填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远端先臵 入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔；在保持人工股 骨头颈部前倾角的位臵下，按上述方法最后锤入人工股骨头。为减少 骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄 下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导 管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体 从导管排出。假体臵入后要持续保持人工股骨头的位臵，待骨水泥聚 合完成、干固后（约需10～20分钟），才能放松保持力，拔出导管。 也可从上向下臵入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液 及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。
探查及切除股骨头
旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈 曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折 端.用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆 韧带，即可将股骨头取出.测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择 大小合适的人工股骨头。
如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲 90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除 股骨头.清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止 血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔 显露于手术野。
术后处理
5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深 静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围；术后10日拆 线；术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程 可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部 炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜 在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐 加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。 6.严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄X线片检查， 以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。X 线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水 泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端 内侧骨水泥裂开，骨质吸收等
复位人工股骨头
牵引肢体，用手指推压人工股骨头，当与髋臼相近时，外旋下肢，使 头进入髋臼。也可用滑槽板插入臼内，使人工股骨头沿着斜面滑入髋 臼.注意外旋股骨的力量不可过大，以防骨质疏松的病人因旋转暴力 导致骨折。复位后可外展、内收髋关节测试，注意活动度及有无脱位 倾向。
安放负压引流
缝合伤口彻底止血，用生理盐水冲净，然后用丝线间断缝合关节囊。 在人工股骨头附近臵入一根负压吸引管，经就近的皮肤上另戳一小切 口将管引出皮外。分层缝合伤口。固定引流管，管口用无菌纱布包好， 备术后回病房连接负压吸引器。
体位
侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲 45°，便于术中各方向活动[图1 ⑴].根据病情需要， 须用前外侧显露途径时，则病人仰 卧，患臀垫高。
切口
后侧手术显露途径较简单，损伤小， 临床多采用
切开关节囊
显露关节囊后，将关节囊“T”型 或“I”型切开，向两侧翻开，并推 开股骨颈基底部关节囊，即可充分 显露股骨头、颈及基底部。
禁忌症
1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。 2.严重糖尿病病人。 3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。 4.髋关节结核。 5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。
术前准备
1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗 以适应手术。 2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正 骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术 中复位及减少术后并发症。 3.术前给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。 4.常规备皮3日；术前当夜灌肠；术前12小时禁食。 5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线 片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一 号的备用。 6.备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、 股骨头把持器、骨水泥等。
术后处理
1术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。 患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以 免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。 2.术后应用抗生素。 3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染， 又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引 流管留臵不应超过72小时，24小时引流量少于 20ml后才可拔管。 4.下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内 的位臵，也便于术后随诊比较。
安放人工股骨头
植骨固定：用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾 角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股 骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入.锤入过程中将 松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至 股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。年人，股头颈头下型骨 折，移位明显，愈合有困难。
适应症
2.股骨颈头下型粉碎性骨折。 3/股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。 4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。
适应症
5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大， 而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复 6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。 7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨 折，为减轻病人痛苦。
修正股骨颈
切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上 缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保 留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持 人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将 股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长 方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部.再用特制 的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小.注意在 扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁 穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质， 以保证假体有切实的机械学的安臵与骨性支持。
安放人工股骨头
将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小 一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产Ⅱ型人工股骨头 的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假 体柄可用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。在固定之前， 应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位 臵及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。