人工股骨头置换术后的全髋关节翻修术
人工髋关节置换术后翻修原因及疗效分析
人工髋关节置换术后翻修原因及疗效分析作者：冯世龙关群唐进熊小江程军骆心惟来源：《中国医药导报》2014年第17期[摘要] 目的分析人工髋关节置换术后翻修原因及疗效。
方法回顾性分析2006年3月~2012年6月重庆三峡中心医院收治的36例人工髋关节置换术失败进行翻修患者的临床资料，观察髋关节功能Harris标准评分及恢复情况。
结果本研究获随访36例，随访时间8~68个月，平均34个月。
无感染复发病例、无人工髋关节脱位、假体松动及下沉等。
术前髋关节功能评分为31~46分，平均（39.00±4.97）分，术后髋关节功能评分为73~96分，平均（91.00±5.43）分，术后明显优于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。
髋关节功能恢复优23例，良11例，优良率为94.4%。
结论髋关节置换术后翻修的主要原因与手术操作技术和患者自身因素有关。
强调术前必须作详细评估，严格掌握手术指征，提高手术技能，正确选择假体，重视感染预防，增强术后护理质量及患者自我保护意识等，是提高人工髋关节翻修术治疗效果的重要措施。
[关键词] 髋关节；人工关节；并发症；翻修术[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）06（b）-0057-04Reason and curative effect analysis of revision of total hip arthroplastyFENG Shilong GUAN Qun▲ TANG Jin XIONG Xiaojiang CHENG Jun LUO XinweiDepartment of Orthopedics, Three Gorges Central Hospital of Chongqing, Chongqing 404000, China[Abstract] Objective To analyze the reason and curative effect of revision of total hip arthmplasty. Methods Clinical data of 36 cases performed the revision of total hip arthmplasty for total hip arthmplasty failure from March 2006 to June 2012 in Three Gorges Central Hospital of Chongqing were retrospectively analyzed. The Harris hip score and recovery were observed. Results 36 of the cases were followed up for 8-68 months, and the average time were 34 months. No complications such as infection，dislocation and loosening and submersion of the prothesis occurred. The postoperative Harris hip score before operation was 31-46 scores，and the mean score was(39.00±4.97) scores, the postoperative Harris hip score after operation was 73-96 scores, and the mean score was (91.00±5.43) scores, Harris hip score in postoperative was better than preoperative, the difference was statistically significant (P < 0.05). There were 23 cases with excellent recovery, 11 cases with good recovery, the good rate was 94.4%. Conclusion The main reason for the revision of total hip arthmplasty is related to operation skills and the patient's own factors. The detail preoperative evaluation is necessary, master the operation indications strictly, improve the operation skills, select the prosthesis type correctly, attach great importance to the joint infection prevention, and alsostrengthen nursing care after surgery as well as protective consciousness of patients' selves, which were important measures to improve the effect of revision of total hip arthmplasty.[Key words] Hip joint; Joint prosthesis; Complications; Revision人工髋关节置换术历史悠久，对股骨头坏死、股骨颈骨折、类风湿性关节炎等治疗方面起着重要的作用。
髋关节假体翻修
病情及全身情况评估：由于翻修术较初次手术难度更大、更复杂, 手术时间也较长, 加之老年病人常伴有各种慢性疾病, 因此术前应正确评估病人对手术的耐受程度, 详细询问病史, 对病人进行全面系统的体格检查, 及时发现和治疗现有疾病, 警惕潜在疾病发作, 监测并改善病人的营养状况, 达到置换手术的要求。 术前康复训练: 责任护士按照宣传手册教会功能锻炼的方法，包括股四头肌的等长收缩、踝关节跖曲背伸练习、直腿抬高练习、引体向上练习及拐杖和助行器的使用方法。行翻修术的大多是高龄患者，文化层次低，对康复知识的宣教即需要运用通俗易懂的语言，又需要反复进行，才能达到预期目标。很多老年人术前有吸烟史，不但要求患者戒烟，还要指导做深呼吸、咳嗽，每日数次，尤其是清晨起床后效果更佳，现身示范缩唇呼吸的方法，以此预防术后呼吸道感染。了解并指导助行器、拐杖的使用方法。
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术后护理
严密观察病情变化：人工髋关节翻修术创伤大, 术中出血多, 为了预防下肢深静脉血栓( DVT ) , 术后一般不用止血剂而用抗凝剂, 出血的可能性增加。另外, 病人多为高龄老人,代偿能力较差, 故术后应密切观察生命体征变化, 持续低流量吸氧, 使用心电监护动态监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化。密切观察和掌握输液速度, 防止发生急性肾衰竭和肺水肿; 对肾功能不全者, 注意观察尿量。! 观察体温的变化, 术后3 d 内体温在38. 5 ∃ 以下, 多为吸收热, 应向病人做好解释并给予物理降温。∀ 观察和记录患肢的肿胀程度、肤色、温度、感觉、浅静脉充盈情况, 及时发现并预防DVT 的形成。 引流管护理：术后保持负压引流通畅, 可用别针将其固定在床单上, 防止引流管滑脱或折叠、屈曲; 术后1 h~ 2 h 引流量多, 易堵塞管腔, 要经常捏压引流管。负压引流装置应防止其漏气, 当负压下降到一定程度后应重新启动, 以保持有效负压引流。为防止功能锻炼时引流液倒流, 发生逆流导致细菌进入创面, 应提前夹闭, 功能锻炼结束后再开放引流管[2] 。负压瓶每天更换1 次, 如引流出血性液体多时, 应及时更换, 操作时严格执行无菌操作原则定时观察引流液的颜色、性质和量, 若引流液为鲜红色, 量较多, 提示有新的出血, 应及时通知医生。若病人术后病情平稳, 术后第2 天引流量少于50 mL, 应拔除引流管。
人工股骨头置换术后的全髋关节翻修术课件
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Coleman对31例双极人工股骨头置换患者进行回顾性分析， 发现股骨头置换术后经过38个月随访，有67%的患者出现 髋臼磨损（>1 mm）。
---Coleman SH, et al. Failure of bipolar hemiarthroplasty: a retrospective review of 31 consecutive bipolar prostheses converted to total hip arthroplasty. Am J Orthop, 2001, 30: 313-319.
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❖ 对我院1997.6—2000.6收治的56例人工股骨头 置换术后的全髋关节翻修术进行随访，并对 手术指征、假体选择及手术技术等方面进行 回顾性分析。
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1例（1.8%）
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手术方法㈠
❖ 髋关节后外侧手术入路 ❖ 股骨假体柄的取出：
①松动假体柄的取出 ②牢固固定骨水泥假体柄的取出 ③牢固固定非骨水泥假体柄的取出 ④大转子延长截骨术
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康复
❖ 术后立即开始踝关节伸屈锻炼。 ❖ 术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼。 ❖ 术后第2天，未行结构性植骨的患者可用步行
器或双拐辅助行走；行结构性植骨的患者，2 周后可以部分负重。
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人工全髋关节翻修手术的术中配合
人工全髋关节翻修手术的术中配合目的总结人工全髋关节翻修手术的术中配合要点。
方法总结了9例人工全髋关节翻修手术的术中配合及护理要点。
结果9例患者手术均获得成功，翻修后伤口愈合良好，未再次出现感染或脱位者。
结论人工全髋关节翻修手术难度大，持续时间长，出血量明显增加，感染风险高，所以对手术室护理的要求更高。
标签：人工全髋关节；翻修手术；术中配合人工全髋关节翻修手术是对于人工初次髋关节置换术后出现感染、关节不稳、磨损、假体位置不良、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出后进行假体再置换的手术方式；可有效控制感染，并有效解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍、畸形等问题。
翻修术是一个较初次手术更为复杂的手术，故对术中配合提出了更高的要求。
1 临床资料本组病例9例，男7例，女2 例，年龄62～76 岁。
假体周围骨溶解引起无菌性松动5例，股骨柄下沉3例，假体反复脱位1例。
术前均有不同程度的髋部疼痛、活动受限。
手术时间2～5小时，术中失血约500ml左右，其中植入生物型假体5例，骨水泥型假体4例。
现将手术配合总结如下:2 术前准备2.1术前访视手术室巡回护士于手术前一日到病房访视病人，首先要做自我介绍，态度和蔼，语言亲切,耐心细致的讲解患者提出的各种疑问，并介绍相关成功病例以消除其思想顾虑，增强其战胜疾病的信心。
2.2 器械的准备骨科常规器械一套、高频电刀、吸引器、电刀清洁片、高压冲洗枪、冲洗液1-2袋（3L装），充分准备假体、骨水泥等特殊用工具以及捆绑带、钛缆、钢板、钢丝、螺钉、骨源等，且备好侧卧位体位用具一套。
3 术中配合3.1 手术方式及体位本组病例均采用连续硬膜外麻醉，侧卧位。
常规消毒铺巾，取后外侧切口，逐层切开组织，先切除关节周围瘢痕组织和炎性坏死组织，显露关节腔，将关节脱位。
3.2假体取出如果髋臼已松动或磨损，直接用髋臼取出器取出，同时假体柄也已松动者，直接用假体柄取出器取出。
对固定牢固的股骨假体和骨水泥，先用薄骨凿去除假体近端骨水泥，使假体与骨水泥之间、骨水泥与骨组织之间形成狭窄间隙，边凿边去除骨水泥，逐渐取出股骨假体和骨水泥。
全髋关节翻修术
全髋关节翻修术摘要:人工髋关节翻修术是一种难度较大且临床需要日益增多的手术,对适应证的选择、骨缺损的程度、移植骨及假体的选择和固定的了解是必要的。
本文总结近年来此方面的进展关键词髋关节翻修术髋臼缺损重建术髋关节翻修术是指通过重新植入能够牢固固定的新假体及恢复(或基本恢复)关节的解剖形态而恢复关节功能［1］。
随着人工全髋关节置换术(THA)的广泛开展，由于无菌性松动、骨溶解、感染、骨折假体断裂、位置不佳、脱位等原因而致的疼痛及关节功能障碍日益增多，因而髋关节翻修术的绝对数量也在增加［2］。
但翻修术较ＴＨＡ而言花费高、技术复杂、对手术技巧和临床经验要求较高，因而显得越来越重要。
本文就全髋关节翻修术中假体的选择和固定及骨缺损的修复重建的相关研究作一综述。
1 假体的选择和固定1 .1 髋臼假体选择和固定翻修手术中的首要问题是假体及其固定方式的选择。
目前多数学者认为在翻修术中应选用翻修假体，应用普通假体做翻修术，其失败率很高［3］。
至今用于翻修术的髋臼假体种类有骨水泥型和非骨水泥型假体、双极杯、髋臼加强环等。
现在比较一致的看法是植骨后，若髋臼侧宿主骨对髋臼假体的覆盖率大于50%，可采用非骨水泥型髋臼［4］；对髋臼假体覆盖率小于50%，由于剩余宿主骨不能很好的支撑髋臼假体，就有必要选择结构性骨移植或特殊的髋臼假体。
现特殊的髋臼假体种类较多，如X-Change金属网的使用，表面多孔的压配髋臼假体（porous press-fit component）、订做型髋臼假体、高中心髋臼假体、椭圆形髋臼假体、不对称髋臼假体等。
还有为修补薄弱的髋臼内壁和髋臼前后柱，防止髋臼假体向内或向上移位而研制的金属加强环(reinforcement ring) Burch-Schneider 支架、GAP 杯、抗内突支架、三翼臼杯等多种金属材料［5-6］。
目前在髋臼假体的类型上多选用有金属壳带多孔表面的非骨水泥型髋臼杯,因其疗效确切而被推崇为髋臼翻修术的“金标准”［7］。
髋关节翻修手术步骤
髋关节翻修手术步骤
髋关节翻修手术是一种复杂的手术，需要高度的专业知识和技能。
以下是一般的髋关节翻修手术步骤，但请注意，具体的手术步骤可能因患者的具体情况和医生的偏好而有所不同。
1. 术前评估：医生会对患者进行全面的术前评估，包括病史、体检、影像学检查等，以确定手术的适应证和手术方案。
2. 麻醉：患者通常会接受全身麻醉或脊髓麻醉。
3. 切口：医生会在髋关节周围做一个切口，以暴露髋关节。
4. 取出假体：医生会小心地取出之前植入的假体。
5. 清理关节：医生会清理髋关节，去除骨水泥、瘢痕组织和其他障碍物。
6. 准备骨骼：医生会根据需要准备骨骼，以确保新的假体能够牢固地固定在骨骼上。
7. 植入新假体：医生会选择适合患者的新假体，并将其植入髋关节。
8. 固定假体：医生会使用螺钉或其他固定装置将假体固定在骨骼上。
9. 关闭切口：手术完成后，医生会关闭切口，并用缝线固定。
10. 术后护理：患者需要在术后进行一段时间的康复和护理，以确保手术效果和恢复。
需要注意的是，髋关节翻修手术是一种复杂的手术，可能会出现一些并发症，如感染、出血、假体松动等。
因此，患者在手术前应该与医生进行充分的沟通，了解手术的风险和并发症，并在手术后遵循医生的建议进行康复和护理。
人工髋关节翻修术
低毒力感染
李德珍
李李德德珍 珍
李德珍 翻修术后海慈病人源自海慈病人李桂祥李桂祥
李桂祥
李桂祥 翻修术后
李桂祥 翻修术后半年
李北均
李北均 翻修术后
黄素玲
黄素玲 翻修术后
王玉珍
王玉珍
右THR术后 假体松动
王玉珍 翻修术后
王玉珍 翻修术后6个月
翻修术后8个月
翻修术后 1年
2.疼痛及下肢比原来变短；
3.在人工全髋关节置换术后，如果病人 出现关节的疼痛，特别是负重疼，在排 除了其它因素后出现疼，考虑为假体出 现问题。
三、X-ray检查：
髋关节的X光片 （正侧位）
早期的X光片表 现为假体周围有 一透亮带，晚期 可见假体下沉、 移位，甚至出现 骨溶解。
四、实验室检查：
七、术中并发症：
假体取出困难：大粗隆骨折 再置换假体穿出股骨骨干 出血 血管、神经损伤（臼）
假体取出困难：大粗隆骨折
吴开珍
吴开珍 术中
吴开珍 翻修术后
吴开珍 术后2年
再置换假体穿出股骨骨干
魏荣 第一次手术后
魏荣 第一次翻修
术后
魏荣 二次翻修术后
魏荣
二次翻修 术后
八、术后并发症：
1.伤口感染 2.关节脱位 3.双下肢不等长 4.功能活动障碍
许金凤
许金凤 术后脱位
许金凤 再次翻修术后
九、术后注意事项：
1.负重晚 2.康复锻炼 3.避免外伤
十、翻修术的原则：
只翻修松动的假体
十、总结：
髋关节翻修手术与primary手术有着本质的区别， 每个病例都不同，手术的方式及手术的时间、手术 的预后均不同。
人工髋关节翻修术
人工髋关节置换术后翻修术的护理PPT演示幻灯片
• 2健康教育
• （1）指导患者进行深呼吸和咳嗽训练，10分/次，3—4次/天，以防 术后坠积性肺炎。
• (2)训练患者床上排便，以防术后不习惯床上排便引起便秘和尿潴留 。(3) 指导患者进高蛋白、高热量、高维生索、高纤维素饮食，以提 高手术的耐受力，减少卧床导致的便秘、腹胀的发生。
• (4)教会患者股四头肌等长收缩、踝关节的跖屈背伸运动方法，以提 高患肢肌力，利于术后功能的恢复，减少术后卧床并发症，特别是下 肢深静脉血栓(DVT)的发生
4
翻修手术的指征
人工髋关节置换术后松动不一定是翻修术的指 征，临床中髋关节翻修术的适应证包括：
①假体植入1年后，负重疼痛不能缓解且呈进行性加重 并出现严重功能障碍者；
②反复脱位或因磨损引起中心型脱位者；
③远期感染皮肤破溃窦道形成者。
5
翻修术的难点
假体松动
骨折 骨溶解 取出假体过程
骨缺损
假体的取出 骨水泥的清除
显露
假体选择
感染
取出困难
骨折 并发症多
脱位
骨水泥型生物固定
下肢深静脉血栓 形成
植骨：结构植骨、 打压植骨
出血
辅助构件：加强杯、 钛网杯、捆绑带等
6
钛网杯
钛网片
结构植骨
髋臼加强杯
去除皮质骨
做成的小骨块
松质骨切碎 7
骨缺损分型 髋臼缺损分型 • Ｉ型边缘型缺损 • Ⅱ型腔隙型缺损
• III型-混合型缺损
人
工
髋
关
节
翻
修
术
2015 11
的 护 理
欧 阳 丽 君
年念
翻修原 因
翻修手术的指征 翻修术的难 点
人工全髋关节翻修术的回顾和分析
人工全髋关节翻修术的回顾和分析作者：田鸿来来源：《中国实用医药》2008年第25期【关键词】人工全髋关节置换；并发症；假体松动；翻修；人工假体人工关节置换术是20世纪最成功的外科治疗之一，极大程度地改善了严重关节伤病患者的生活质量。
目前全世界每年施行100万例的关节置换术[4]。
但它的发展也经历了曲折的历程，最早记载可追溯到1891年Gluck用象牙制作并进行髋与指关节置换，真正意义上的现代关节置换术则从Charnley开始，其中材料学的进展始终贯穿其中，从最初的象牙、金箔、玻璃到现在的钛合金、钴鉻合金、聚乙烯、硅橡胶、陶瓷、钽金属，并逐渐出现了羟基磷灰石喷涂、多孔表面等生物整合材料，从材料的选择标准也从单纯的高强度转变为高生物相容性、骨相容性、耐磨损等评估要求。
然而因为各地在开展人工关节置换手术时的技术条件水平参差不齐以及关节置换理念在不断完善，人工关节置换术后的并发症也在不断出现，尤其是髋关节假体的无菌性松动的发病尤为显著。
人工髋关节置换术后早期失败的主要原因是:①人工髋臼前倾角及人工股骨头颈干角失误引起的假体植入技术不当;②操作器械与人工假体不配套。
微孔及珍珠、羟基磷灰石预涂表面的人工假体要求器械与其配套,否则将导致人工假体与骨床面不能紧密贴合,影响骨组织向假体界面的长入;③不能正确理解假体的固定原理,骨水泥假体不放置骨水泥或放置不均,难以达到骨水泥假体的机械固定程度;④不合理的功能训练,Magnus Tagil[12]经动物试验证明多孔表面人工关节于术后第4周开始有骨长入,8周可达到完全负重的抗剪力要求。
因此,生物固定假体,尤其是珍珠面假体在骨长入尚未达到有效固定时过早负重,导致假体激动,阻止了骨组织向假体界面的长入,并且导致膜状肉芽组织的形成、假体松动、负重疼痛。
在髋关节翻修术时，术中在假体周围均有不同程度的结构性骨缺损。
有学者研究认为其原因可能是由于应力遮挡、骨水泥与骨接口微动以及磨屑所致的骨溶解和吸收引起[1，6]。
人工全髋关节翻修术(附9例报告)
部 有 领 ， 于股骨 距 处 ， 碍 了柄 部 二 次 下沉 ， 其 卡 阻 使 形成 以领 为支点 的杠 杆 摆 动 ， 尖部 可刺 破 股骨 皮 柄 质 。所 以 ， 在作 股骨髓 腔准 备（ 别是 生物型 ） ， 特 时 扩 髓一定 要充 分 ， 部测试 要准 确 ， 人非 常合适 的股 柄 放 骨柄 ， 其 与股骨 髓 腔 紧 密接 触 ， 成 良好 匹配 ， 使 形 可
须先进行有效治疗至痊愈。（） ３ 对糖尿病患者 ， 血糖
应控 制在 ８ ｍ Ｌ ｍ ｏｔ Ｌ以下 ， 最理 想是 控制 在 正 常范 围 。
（） ４ 术前 １ ２天静 脉途 径 预 防性 应 用广 谱 抗 生 索 。 术中为保 Ｉ手术 室 无 菌状 态 ， 寺 应控 制 室 内人 员并 减
１３ 随访结果 ． 经 １ ～２ ０ ４个 月随访 ， 所有病 例髋 关 节功 能恢 复 良好 ， ａ ｉ 法平 均评 分 ， 前 ３ Ｈ ｒｓ ｒ 术 ６分 ， 术后 ８ ９分 。
新材料产品， 如陶瓷股骨头、 经过 Ｔ Ｍ固化处理的高
分子 聚 乙烯 髋 臼内衬等 。
２ ２ 感 染 松 动 ．
术后感 染是人 工髋关 节 置换 术后最严 重 的并 发 症， 虽然 由于技 术上 的进 步 ， 术后感 染率 已 由早先 的 ｕ％ １％下降到 现 在 的 ０５ 一１ ， 其 后 果 仍 ５ ．％ ％ 但 是 灾难性 的 。它造 成 的假 体 松动 常导致 全 髓置 换 术 的彻底 失败 。 因此 ． 防感 染 及 正 确处 理 感 染 就 预 显得尤 为重要 。术前 应作 如下充 分准 备 ：１手 术室 （） 彻底 消毒 ． 无菌 状态 。 （） 患者其它 部位 的感 保持 ２对 染． 如肺 斟感染 、 尿系 统 感染 、 ： 泌 软组 织 局 部 感 染 等
髋关节置换术后翻修的治疗
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全髋关节翻修术的护理
全髋关节翻修术的护理一、护理评估1、神志、面容、表情、生命体征的情况。
2、患肢末梢血液循环情况。
3、有无深静脉栓塞、感染、假体松动、假体脱位等并发症。
4、皮肤完整性。
二、护理措施1、术前护理：（1）骨科手术前准备。
（2）完善术前辅助检查。
（3）训练床上使用便器。
（4）指导患者有效咳嗽、戒烟。
（5）备皮。
2、术后护理：（1）同骨科术后护理。
（2）加强营养，合理安排饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
（3）观察生命体征及患肢感觉、运动、肌力、温度、末梢血液循环等情况，如发现异常及时通知医生。
（4）疼痛时给予镇痛剂。
（5）观察皮肤受压情况，定时局部减压，预防压疮发生。
（6）指导患者行功能锻炼，以主动为主，被动为辅为原则。
指导行股四头肌等长收缩、足趾的活动及髌骨被动活动。
（7）患肢制动，保持呈外展中立位，穿防旋鞋固定，脚尖朝上，并将患肢抬高，以利减轻肿胀。
（8）保持引流管通畅，观察引流物颜色、性质、量，每日更换引流袋，并记录引流量。
（9）观察伤口渗血情况，如渗血多时及时报告医生进行处理。
（10）患肢抬高，保持外展中立位，两腿之间夹一软枕，为保持肢体的位置可行皮牵引或穿“丁”字鞋。
（11）出院指导：①同骨科出院指导。
②不屈曲超过90度，如屈身拣物、坐沙发等。
③不内收。
如不盘腿坐，侧卧时两腿间夹枕头。
④不负重。
不要提拉重物，过早弃拐行走。
⑤扶拐行走6个月。
⑥1-2个月门诊复诊。
三、健康指导要点1、避免诱发因素，戒烟。
2、加强患肢康复训练，指导进行股四头肌等长收缩运动，脚趾屈曲与背伸运动等。
3、进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物。
4、术后6周内“六不要”：不要交叉双腿；不要卧于患侧；不要坐沙发或矮椅；坐位时不要前倾；不要弯腰拾物；不要床上屈膝而坐。
5、避免重体力劳动和剧烈运动，不适随诊。
四、注意事项1、预防下肢深静脉血栓的形成。
2、适当的翻身，搬动患者时应注意体位，避免引起脱位。
五、护理人员行为规范（一）仪表仪容1．仪表端庄，行为得体、符合工作及安全要求。
人工全髋关节翻修的思考和处理策略
病灶清除 抗生素骨水泥旷置 重新植入假体
去除细菌生物膜
清除病灶区域 的细菌生物膜 杀灭残余的 细菌生物膜 无细菌生物膜
整体感染
部分感染
旷置
术后
三、骨缺损
骨缺损的影像学评价
臼杯向上方移动——髋臼顶部骨缺损
臼杯向内上方移动——前柱骨缺损
臼杯向外上方移动——后柱骨缺损
Kohler’s 线中断——内侧壁缺损
劈开股骨对股骨假体稳定性的影响
保留骨膜、捆扎结实、不用高速锯、假体柄 长于劈开段
术中下肢不等长的预防和处理
术前根据X线片和模板测量 寻找真臼 选择何时假体
翻修术中非骨水泥假体柄 的初始稳定性的获得
无级递增型假体柄能够 控制假体下沉，如果有 下沉则越下沉越稳定
有领假体可以预防假体 下沉而获得纵向的稳定 ，但代价是旋转不稳定
图像融合技术-核医学的代谢或功能影像与数字透视
摄影术、CT及MRI的解剖学形态影像进行融合
CT冠状位图像
SPECT冠状位图像
SPECT- CT融 合图像（二维）
术中如何判定感染的存在？
术前细菌培养阴性，术 中炎性组织冰冻切片的意 义大不大？ 如何鉴别囊内还是关节 界面的感染？ 带假体生存
目
疼痛 髋
翻修的原则
使肢体等长
平衡肌群（尤其是外展肌） 恢复关节稳定性
恢复假体稳定性
二、松动与感染
无菌性松动
骨溶解是导致假体松动的主要原因
生物学因素
机械因素
骨水泥型股骨柄假体松动
假体与骨水泥之间
骨水泥与骨之间
混合松动
生物固定型假体股骨柄松动
完全松动
不完全松动
没有松动但必需翻修
人工股骨头置换术后全髋翻修43例
示： 假体 位置 良好 ， 松动 、 沉 。 无 下
讨 论
假体 类型 ： 非骨 水泥 型 ９例 ， 混合 型 １ ６例 ， 全骨 水
泥型 １ 例 。 ８
１ 人 工股 骨 头置 换 术 后 并发 症 分 析 人 工
２ 手术 方 法
麻 醉 生 效后 ， 卧位 ， 规 消 侧 常
股 骨 头 置 换 术 是 年 老患 者 的股 骨 颈 骨 折 一 种 经
１ 一般 资 料
４ 例 人 工股 骨 头 置换 术 后存 ３
在并发症患者 ， 龄 ６～７ 年 ２ ５岁 ， 均 年 龄 ６ ． 平 ７１ 岁 。 中女 １ 其 ７例 ， ２ 男 ６例 。 股骨 头置换 术后 最 长 １ １年 ， 短 ２年 ， 均 ７ ６年 。并发症 ：３ 患 者 最 平 ． ４例 均 有疼 痛 ， 痛 时 间最 长 者 ４年 ， 短 者 ２年 ， 疼 最 平 均 ３ ２ 。 线示 ： 体松 动下 沉 ３ 例 、 ．年 Ｘ 假 ８ 中心型脱 位 ５例 。关 节类 型 ： 术前 股骨 头 置换假 体类 型 ：７ ３ 例 为非骨 水泥 型 ， 例 为 骨水 泥型 。翻修全 髋关 节 ６
主题 词 股 骨 头置换 术后 全 髋翻修 并发 症 ２０ ０ ２年 ４月 至 ２ ０ ０ ３年 １ Ｏ月对 ４ ３例 人工 股
４ 治 疗 结 果 本 组 病 例 均 获 随 访 ， 料 完 资
整， 随访 时间 ８月至 ２年 ， 均 １ ．９月 。术 后 恢 平 ８
骨头 置换 术后 有 不 同并 发症 的患 者 ， 全髋 关 节 行 翻修术 。现 报告 如下 。
位。 活动 正常后 ， 闭切 口 。 术过 程宜 操作仔 细 关 手
谨 慎 ， 免 发生 骨折 。 避
人工髋关节置换术后翻修术的护理
年 月
2014 11
业 务 学 习
目录
病例资料 基本概念 翻修原因 翻修手术的指征
翻修术的难点
术前准备
术后护理
康复训练
出院指导
病例资料
向天桂 女 51岁
因左侧股骨头缺血性坏死，于2000年2月行左侧人工髋关 节置换术，术后切口愈合好，无明显疼痛及跛行。大约在 2004年左侧髋部疼痛，跛行，无明显畏寒、发热及麻木等 不适。
2014年CT示：[髋关节,平扫] [髋关节,三维成像] 1、左侧人工金属全髋置换术后改变，人工髋向盆腔内移 位伴脱位。 2、左侧髋臼、左股骨上段部分骨质吸收。
专科情况：左下肢短缩畸形，左髋压痛，活动受限。左下 肢无明显肿胀，足背动脉搏动好。
手术时间：2014-11-25 术前诊断：左侧人工髋关节置换术后 手术名称：左侧人工髋关节翻修术 麻醉方法: 硬膜外麻醉 术后诊断：左侧人工髋关节置换术后 术后处理：抗感染、止血、补液对症治疗。 腹腔引流管1根，切口引流管1根，尿管1根
复诊时间：3个月内，每月复诊一次；6个月内，每3个月复诊一次；以后
每6个月复诊一次。若有髋部疼痛或活动后严重不适，应随时就诊
人工髋关节翻修术的护理
关节翻修术是指关节因各种原因行人工关节置
换术后出现松动、下沉、磨损等改变，需 再次手术进行新的关节置换。
翻修的原因
假体的无菌性松动
假体周围感染
反复脱位或不能复位的关节脱位
假体断裂
其他原因
假体周围骨折
假体失败常见原因为假体松动、不稳、磨损、断裂等，而磨损和松动最为突 出，磨损会进一步导致骨溶解和骨丢失。假体松动是其中最重要的原因之一
康复锻炼
人工髋关节翻修术
感染性假体 非感染性假体： ➢ 老年性骨结构本身的生理变化导致的骨质改变 ➢ 磨损 ➢ 假体型号不合适及设计缺陷导致无骨长入假体以及骨水泥粘结性
差 ➢ 手术人员操作技术失误
Bozic K J Kurtz S M Lau E et al． The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United State J ． J BoneJoint Surg Am 2009 91 1 128－133．
讨论—翻修术指征
当患者出现关节置换术后较严重的患髋疼痛和功能 障碍, 呈持续性或进行性加重, 不能耐受, 严重影响 正常生活, 经保守治疗无效, 无特殊手术禁忌症, 均 应行翻修术。
对慢性感染伴有窦道形成者应根据具体情况来选择, 若病人全身情况良好、 局部感染程度较轻且感染 菌为低毒力致病菌, 经适当的治疗亦可以一期翻修 手术治疗, 局部有窦道形成并非一期翻修术的绝对 禁忌[3]
结果
12 例患者翻修术后患髋疼痛、功能障碍均 得到改善, 伤口一期愈合, 随访2 月至2 年, 平均1.8 年, 所有病人均无感染的迹象。 Harris 评分平均得分较术前提高约50 分。 满意率87%以上。随访X 线片显示假体固 定牢固, 无明显松动迹象、 无骨溶解及骨膜 反应。
典型病例1
陆某，男，右髋置换术后10年，髋关节疼痛跛行半年。假体下沉。
典型病例2
李桂兰，女，61岁，左侧髋关节置换术后21年，疼痛伴活动障碍1 月。 术中股骨近端内后方骨缺损，大转子顶端骨折，先取出2枚螺钉，脱 位髋关节，见髋臼后上方、后方骨水泥碎裂，髋臼骨缺损，取出髋臼 侧骨水泥，清理出髋臼缺损边缘，予1/3异体股骨头固定于髋臼后上 方，将部分股骨头剪碎，髋臼底部充分填塞、打压，游离髋臼上缘、 坐骨支，将髋臼加强杯放入合适位置，上方固定3枚螺钉，坐骨支固 定1枚螺钉，固定牢靠，骨水泥固定47mm聚乙烯髋臼。股骨近端大 转子延长截骨，取出近端骨水泥、假体，远端开槽约1.0×1.5cm， 取出远端骨水泥，扩髓至14号，置入假体试模，安装标准长度股骨头， 复位后各方向活动髋关节无脱位，脱位髋关节，大量生理盐水冲洗， 置入14号假体，安装标准股骨头，钢丝捆扎固定开窗骨块，复位大转 子近端骨块，后内侧缺损处植入大块异体股骨头，2道钢丝捆扎，向 远端移位骨折的大转子，使外展肌松紧适中，强生线缝合，1枚螺钉 固定，复位髋关节，
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Coleman对31例双极人工股骨头置换患者进行回顾性分析，
发现股骨头置换术后经过38个月随访，有67%的患者出现
髋臼磨损（>1 mm）。
---Coleman SH, et al. Failure of bipolar hemiarthroplasty: a retrospective review of 31 consecutive bipolar prostheses converted to total hip arthroplasty. Am J Orthop, 2001, 30: 313-319.
结 果
临床结果
术后全部病例无伤口感染和神经血管损伤。
术后3月，改为扶单拐行走，6月后弃拐行走。
并发症5例，其中1例因严重骨质疏松，扩髓时骨皮
质不全骨折，行髓腔外植骨，6月后骨折处愈合； 3 例下肢深静脉血栓，给予对症治疗后痊愈； 1 例功 能锻炼时滑倒出现髋关节脱位，给予闭合复位。
临床结果
a 左侧单极人工股骨头置换术后6年，髋臼侧磨损合并股骨 头中心性脱位； b 髋臼侧颗粒性植骨，混合性假体翻修术 后，假体位置良好；c 翻修术后6年，假体无松动下沉，髋 臼植骨愈合良好
翻修术后5年，髋臼侧颗粒性植骨已重塑，患者功能良好；
讨 论
翻修的手术入路
①人工股骨头置换术后THR翻修术的重点在股骨侧， 后外侧入路能为绝大多数病例提供满意的手术显露。 ②后外侧入路具有显露充分、肌肉损伤小、术后康复 快等优点。 ③后外侧入路与髂腹股沟入路联合，可充分显露髋臼 的前柱和后柱，进行缺损髋臼的重建；后外侧入路 与大转子延长截骨或股骨干开窗相结合，可充分显 露股骨远端髓腔，进行骨水泥的取出和远端骨质缺 损的处理。
人工股骨假体无下沉、内翻征，有 21 髋分别在股骨 假体 1 区或 2 区出现约 1mm 宽的透亮带，但无临床症 状。 有3髋术后1年复查时发现大转子尖异位骨化， Brooker 分级Ⅱ级 2 髋，Ⅲ级 1 髋，随访 1 年无加重， 故未特殊处理。
a 右侧双极人工股骨头置换术后5年，髋臼侧磨损； b 非 骨水泥假体翻修术后，假体位置良好；c、d 翻修术后7 年假体无松动，远端假体表面与皮质骨之间有新骨形成
手术方法㈡
髋臼和股骨髓腔准备 —去除髋臼表面和股骨髓腔增生的纤维膜 —腔隙型骨缺损给予颗粒性植骨；节段型骨缺 损给予结构性植骨
所需的植骨材料使用前均在含去甲万古霉素 的生理盐水中浸泡
手术方法㈢
翻修假体的选择 —髋臼假体多选用初次置换假体 —股骨假体选择：①原假体柄远端无骨缺损且骨质好， 选用普通柄；②原假体柄远端有骨缺损，新的翻修 柄远端应超过骨缺损处2～2.5倍股骨直径。
穿孔。然后以颈托为支
点，逆行打出股骨柄。
股骨假体柄的取出
①牢固固定假体柄的取出困难，用骨刀直接插入骨水
泥层与假体之间是不恰当的，因为骨刀的楔形着力 方式可能造成股骨干的劈裂骨折。 ②可采用小骨刀呈放射状将骨水泥打裂，清除股骨柄 上 1/4 ～ 1/3 的骨水泥后，常可拔出股骨柄假体。如
遇假体柄远端遗留骨水泥，继续用骨刀击碎骨水泥
---Mulliken BD, et al. A modified direct lateral approach in total hip arthroplasty: a comprehensive review. J Arthroplasty, 1998, 13:737-747
拔柄之前，先去除大转 子内侧的增生骨、瘢痕 组织和骨水泥。这一操 作步骤既可方便后续的 远端骨水泥取出，又可 避免扩髓时髓腔钻处于 内翻位造成骨外侧皮质
翻修假体的选择
长柄假体的优势：①增加假体柄与髓腔的接触面积， 降低假体的单位负荷；②对骨质缺损起髓内固定的 作用；③避免股骨近端的应力集中；④利用远端固 定，弥补近端股骨因骨质缺损和骨硬化造成的固定 强度减弱。
长柄假体的缺点：过度扩髓造成骨质
丢失，技术难度大，再翻修困难。
股骨颈骨折手术方式
平均随访时间 7年 (随访率87.5% ) 随访患者中，无再翻修病例，2例行走时轻度 疼痛，3例轻度跛行，其他关节功能良好， Harris评分平均87.5分（84~90分）。
影像学结果
人工髋臼的平均外展角 44°，宿主骨对臼杯的平均 覆盖率为95.6%，金属臼杯与宿主髋臼之间未见透亮 带。
随着麻醉和手术技术的提高，人工股骨头置换术和 THR在手术时间、手术创伤、手术并发症和术后康 复等方面的差别显著缩小，而股骨头置换术的远期 假体存活率却明显低于全髋关节置换术，因此，人 工股骨头置换术在临床上的应用范围正日益减小。
人工股骨头置换目前主要适用于高龄（大于75岁）、 活动量小、全身情况较差、 Garden Ⅲ型或Ⅳ型新 鲜股骨颈骨折患者。
人工股骨头置换术后 的全髋关节翻修术
人工股骨头置换术包括单极人工股骨头置换术和双 极人工股骨头置换术。 20世纪80年代在我国曾一度是治疗老年患者股骨颈 移位骨折的主要手术方式。 人工股骨头置换尤其是单极股骨头置换在一定使用 年限后常常会出现髋臼磨损及股骨头中心性脱位， 造成许多患者在股骨柄假体固定良好的情况下却需 要行THR翻修手术。
术前平均HSS评分
37.0
翻修时间及原因
初次手术到翻修手术间隔4.5～14年，平均8.5 年。 髋臼磨损 29例（51.8%） 髋臼磨损及股骨头中心性脱位 14例（25%） 股骨柄松动 12例（21.4%） 股骨柄断裂 1例（1.8%）
手术方法㈠
髋关节后外侧手术入路 股骨假体柄的取出： ①松动假体柄的取出 ②牢固固定骨水泥假体柄的取出 ③牢固固定非骨水泥假体柄的取出 ④大转子延长截骨术
髋臼侧非骨水泥假体38例，骨水泥假体18例 股骨侧非骨水泥假体 9例，骨水泥假体47例 普通假体柄13例，17cm长柄33例，20 cm长柄10例
康复
术后立即开始踝关节伸屈锻炼。 术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼。 术后第2天，未行结构性植骨的患者可用步行 器或双拐辅助行走；行结构性植骨的患者，2 周后可以部分负重。
⑤如果原有骨水泥固定牢固且无明显缺损，可在翻修 术中选择一个较小型号的股骨柄直接插入髓腔，然 后在旧骨水泥鞘与假体间注入新的骨水泥加以固定。
---Lieberman JR, et al. J Bone Joint Surg(Br), 1993,75:869-871.
翻修假体的选择
骨水泥假体适应征 ①老年骨质疏松者 ②需长段异体骨复合人工假体者 ③非骨水泥假体翻修失败者 ④关节感染，翻修中需使用抗生素骨水泥者 。
翻修的手术入路
①外侧入路的术后关节脱位率很低，适用于较简单的 翻修病例。对于需充分显露髋臼上缘进行骨缺损重 建的病例，外侧入路并不适合，因为对外展肌的过 度劈裂容易损伤臀上神经。 ②部分学者认为采用外侧入路的翻修患者，术后跛行 发生率较高，进一步的研究则提示，这一现象的发 生与外展肌功能未重建或臀上神经受损伤有关。
并取出，钻通股骨髓腔。
股骨假体柄的取出
③Glassman 、 Cameron 、 Younger 等分别推荐采用大 转子延长截骨、股骨干截骨和股骨皮质开窗等技术 辅助假体和骨水泥的取出，效果肯定。 ④超声波器械用于骨水泥的取出，效果优良，但价格 昂贵。
---McCallum JD. Clin Orthop, 1995, 319:232-237.
对我院1997.6—2000.6收治的56例人工股骨头
置换术后的全髋关节翻修术进行随访，并对 手术指征、假体选择及手术技术等方面进行 回顾性分析。
资料与方法
病例资料
1997.6—2000.6 56例人工股骨头置换术后的全髋关 节翻修术
男:女 31:25 单极人工股骨头置换术 双极人工股骨头置换术 髋臼侧骨缺损 股骨侧骨缺损 平均年龄 42 例 14 例 46 例 43 例 68 岁