生产安全事故应急处置——2016年甘肃酒钢集团西沟矿“8·16”重大火灾事故(下)

生产安全事故应急处置——2016年甘肃酒钢集团西沟矿“8·16”重大火灾事故（下）2019年12月27日三　案例反思针对这起事故，本案例运用应急管理的原理、理念和方法，从事故企业、地方政府、专业救援队伍等视角进行深入剖析和深刻反思，指出在企业生产安全事故应急处置过程中暴露出的突出问题。

（一）事故企业视角笔者在调查研究中了解到，无论站在哪一个视角，都不能忽视一个根本性问题，即企业安全生产责任落实不到位、企业应急管理能力水平不高。

这主要表现在以下几个方面。

1.动火作业防护未做、监管疏漏西沟矿对中金公司在斜坡道钢拱架支护的作业过程的管理不到位，未对支护方案严格进行审核把关、未对井下动火作业提出具体的规范要求，导致中金公司在支护作业中大量使用易燃的麦草包和竹跳板作为填充物，8月16日在没有制定动火作业方案及采取必要的安全防护措施的情况下，作业人员直接进入斜坡道进行钢棚支护施工，并使用氧炔焰切割钢拱架上方的钢板，引燃了钢板背后的木材、干草，且第一次灭火不彻底，复燃致使填充物燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经斜坡道进入井下3号、4号硐室，造成正在硐室内作业的人员中毒死亡。

2.项目建设把关不严、大打折扣西沟矿扩能改造项目初步设计和安全专篇中均设计有井下压风自救系统、压风施救系统和供水自救系统，并按要求设计有井下（发生此次事故的地方）六大系统中的五大系统（由于只是一条运输巷道，生产中段距离地面最低安全出口小于300米，低于规范规定的超过300米的要求；距中段安全出口实际距离：人员材料进风斜坡道850米，回风平硐470米，小于规范规定的2000米要求，所以井下无须设置紧急避灾硐室），而实际上并没有建设非常关键的压风自救系统、压风施救系统和供水自救系统，项目部解释说当时总承包方没有设计施工图。

电话询问总承包方（中冶北方工程技术有限公司）相关人员，答复为：安全专篇审查时，审查专家认为“六大系统”是井下矿必须建设的，西沟矿为露天矿山，不必建设。

但是，安全验收评价所附的专家审查意见中没有此项内容。

甘肃省安监局对西沟矿扩能改造项目审查的批复⒀要求：在项目实施过程中严格落实安全专篇中的各项安全措施和专家提出的意见和建议，确保项目工程质量和安全生产。

总承包方在2012年5月更改了安全专篇，取消了井下压风自救系统、压风施救系统和供水自救系统，只保留了监测监控系统、人员定位系统和通信联络系统。

初步设计中对六大系统中的压风施救系统是这样描述的：“压风施救系统在矿山发生灾变时，为井下提供新鲜风流的系统。

本次设计在回风平硐敷设压风管道至破碎硐室附近人员工作区，通过防护袋或面罩向使用人员提供新鲜空气。

”由于西沟矿扩能改造项目施工验收把关不严格，总承包单位没有严格按初步设计建设井下压风自救系统、压风施救系统和供水自救系统，特别是没有压风施救系统，导致在斜坡道发生火灾后，产生的一氧化碳等有毒有害气体经斜坡道进入井下3号、4号硐室，使井下人员无法自救、中毒而亡。

3.安全生产意识不强、思想麻痹西沟矿作为一个露天石灰石矿，有38年无事故的历史，生产条件比较好，发生火灾事故的概率极小。

在这种背景下，整个企业自上而下，对于安全生产工作的重要性、紧迫性，特别是居安思危、忧患意识方面的认识严重不足。

安全管理的精准度不高，太依赖于软性的制度层面，在一定程度上为了应付安监部门的检查而做出一些表面的工作。

安全管理工作不够扎实、细致，在安全风险防范和安全隐患排查方面还存在一些薄弱环节。

同时，西沟矿管理技术人员及值班人员安全知识欠缺、责任意识不强，没有认真履行岗位职责。

从7月29日开始，中金公司组织作业人员对斜坡道垮塌部位进行施工处理，西沟矿安排管理技术人员24小时值班（周六、周日白班未安排值班人员）。

值班人员对井下支护施工充填使用麦草包、竹跳板和圆木等易燃物可能引发的严重后果没有引起重视，为此次火灾事故的发生留下了隐患。

8月16日，中金公司未经允许，擅自进入斜坡道施工，值班人员未发现，同时在井下动火作业发生火灾后，值班人员安全意识不强，没有立即命令井下人员及时撤离。

现场管理人员也没有对中金公司的违章作业行为引起足够重视，没有对着火原因进行认真分析，对灭火情况确认不到位，再次复燃，导致事故发生。

4.安全生产教育培训不扎实、走过场日常安全生产教育培训不到位、流于形式，安全生产意识没有内化于心、外化于行。

员工安全常识和应急知识匮乏，自救互救技能低下。

在发生火灾事故后，员工没有考虑到如何逃生、如何保护生命，而是听从和等待上级的指令。

企业救援队伍专业救援能力不足，对一氧化碳的认识不够，不会使用救援设备（特别是呼吸器），且现有的呼吸设备只能维持十几分钟，远远无法满足救援的要求。

据事后调查，2015年初3号溜井棚堵后，作业人员经常在爆破后矿内炮烟浓度高、一氧化碳浓度超标的状态下作业，没有出现过一氧化碳中毒事故，使矿内所有人员对一氧化碳中毒的危害性认识不足，习惯性地没有及时制止违章行为。

发生火灾后，井下一氧化碳浓度呈现持续上升态势，但所有人员均对此习以为常，因而没有及时撤离井下巷道，最终丧失了撤离的最佳时机。

此外，相关人员擅自组织，在未佩戴有效的安全防护器具的情况下盲目施救，这也是安全培训不到位、不掌握一氧化碳防护知识的体现。

5.安全生产管理制度不健全、未落实西沟矿没有建立通风管理制度。

系统建成后主要依靠自然通风，发生火灾后没有进行反风操作，回风平硐选用的是K40-6-16矿用通风机，是可以反风运行的，只不过通风量较正常有所降低，大约为正常风量的60%。

事故发生后，矿内主要管理技术人员均不知道矿用通风机有反风功能，导致没有驱除进入3号、4号硐室的有毒有害气体，通风巷正向通风反而加快了斜坡道火灾点产生的有毒有害气体进入硐室的速度，导致斜坡道产生的一氧化碳迅速进入井下硐室。

同时，也没有及时关闭斜坡道大门，减缓烟气进入井下硐室的速度。

应急救援设备的配备、管理和使用制度未落实，导致关键时刻用不上、不会用；对一氧化碳报警仪的使用未制定相关规定，未明确规定井下硐室一氧化碳浓度超过50ppm必须撤离，只是笼统规定炮烟浓度高时应撤离现场。

安全生产和应急管理制度落实不到位，使得个人和组织的安全意识差、能力水平低。

6.应急预防与预警能力整体欠缺事故发生后，应急预案没有发挥作用。

企业虽然制定了较为齐全的应急预案等一系列制度，但应急预案没有针对企业自身实际，只是泛泛而谈、过于笼统，不具有可操作性，而且没有根据预案进行演练，导致发生事故后员工和领导不知道怎么办、何时办，还是按照传统的经验仓促应对。

虽然进行了灭火工作，明火灭了，但是灭火不彻底，反映出有关人员辨析灾情的能力差。

西沟矿建设了井下的气体监测系统及视频监控系统，并且接入了调度室，但没有发挥应有的作用，特别是事故发生期间调度室一氧化碳监控系统监视屏处于关闭状态，使监控系统变成“摆设”，同时，视频监控系统及气体检测数据没有与其他管理层联网、实现互联互通。

西沟矿应急预案不完善，没有针对井下火灾事故制定应急预案。

应急演练流于形式，未开展应急救援器材使用培训及演练，没有起到提高应急处置能力的作用。

未按要求配备自救器，发生紧急情况后人员无自救措施。

危险源辨识工作开展不扎实，没有辨识出井下火灾的危险源。

7.应急处置与救援能力总体低下火灾事故发生后，硐室和集控室值班人员只是层层上报事故情况，并没有提出具体的应对举措，管理层几乎没有对下的信息反馈。

尤其是西沟矿调度人员在接到井下安全员报告及知道斜坡道发生火灾的信息后未及时向矿领导和宏兴公司总调度室进行汇报，只向生产技术科科长进行了汇报，错失了最佳的救援时机。

在没有探明硐室一氧化碳浓度的情况下盲目组织人员救援，导致事态进一步扩大，救人者反成被救者。

西沟矿对氧气呼吸器等应急装备未实施有效管理，应急人员不清楚应急装备的存放地点和性能，不会使用，且气瓶长期在库房闲置，没有及时充气，没有处于有效状态，发生事故后无法投入应急救援。

应急救援队伍建设亟待提高，企业的应急救援队伍不是专业的救援队伍，缺乏实战处置能力，在复杂情景下未能做到科学、有效施救。

（二）地方政府视角从事故调查报告和调查了解到的情况来看，地方政府在该事故的应急响应和处置上是到位的。

地方政府高度重视，能够第一时间响应，并采取了有效的应对措施。

但是，事故也折射出地方政府及有关部门在企业安全生产管理方面存在的一些薄弱环节，具体表现在以下几个方面。

1.属地管理带来的新问题按照“属地管理，分级负责”的原则，此次事故反映出肃南县安监局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，在日常安全检查中，未查出西沟矿存在安全教育培训缺失、应急救援装备保养不到位等问题，肃南县政府对县安监局非煤矿山安全监管工作督促指导不力。

而产生这些问题的根本原因在于：工商管理与安全生产管理不同步，宏兴公司注册地在嘉峪关市，则工商、税收管理等属于嘉峪关市，而安全生产管理属于张掖市肃南县，这样造成了对西沟矿的双重管理体制，地方政府及职能部门在经济利益驱动下，其安全监督的力度被削弱，甚而出现监管“盲区”，为安全生产埋下隐患。

同时，宏兴公司属于酒钢集团的子公司，而酒钢集团属于省属国有企业，一个省属国企要接受市、县职能部门的监管，无疑形成一种“微妙”的地企关系。

因此，在张掖市地方政府履行安全生产监管和执法检查的过程中，西沟矿对政府安监部门的日常监督监管工作不够重视，对查出的问题也未认真处理。

2.应急预案质量需科学化这起事故暴露出一些部门制定的应急预案不够系统，整体性不强。

同时，应急预案过于宏观，特别是对于基层政府来说，应急预案应该强调具体操作性。

政府对企业的应急预案指导作用没有得到充分的发挥，没有进行有效性的评估，造成了预案虽多，但是实效性差、操作性差的现象。

3.应急知识教育需普及化本次事故表明，企业在防灾、减灾、救灾方面意识不强、能力不足，开展应急管理相关知识的宣传教育不够。

对于导致发生安全生产事故的相关环节和生产隐患排查不力，生产安全风险识别、防范、管控能力有待提升。

这说明贯彻落实《国务院安委会办公室关于印发〈安全生产宣传教育“七进”活动基本规范〉的通知》⒁要求，推进安全生产宣传教育“七进”（进企业、进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭、进公共场所）活动没有完全落实。

4.应急决策机制需最优化在目前的应急决策中，核心决策层成员多以行政部门的领导干部为主，缺少专业的应急救援人才。

事故发生以后，有些干部到了现场不知道该干什么，也不能提出有建设性的意见和建议。

（三）专业救援队伍视角在救援过程中，酒钢集团消防大队、嘉峪关市消防队等应急救援力量因装备和技术受限不能及时救出硐室被困人员。

后期承担这次应急救援主要任务的是张掖市矿山救护大队，该大队属于事业单位建制，采取财政补贴和自收自支的形式，是甘肃省13个省级救援基地之一，1994年依托企业成立组建了救援队伍，通过多年自身发展和当地政府的扶持，现在下设3个中队，具有专业救援人员60多名。