电生理基本知识

３、Ｈ波宽度：代表希斯束的传导时间，正常值为１０～２５ms。
４、ＨＶ间期：ＨＢＥ上Ｈ波和Ｖ波起点间的时距，代表从希斯束近端至心室肌的传导时间，正常值为３５～５５ms。不同于ＡＨ间期，ＨＶ间期受自主神经张力和心率的影响较小，比较恒定。
心脏标测技术
心脏标测技术是心腔内心电图记录与程序刺激两个电生理基本技术结合的产物，即用程序刺激方法诱发出心动过速，然后在心内膜不同部位的多个探查电极同步记录心电活动，寻找心动过速中最早发生电活动的部位，就是心动过速的起源点或旁道所在的位置。显性旁道时，同步记录窦性心律下多个电极导管的心内心电图，寻找心室预先激动的最早点，或心室刺激经旁道逆传时的心房最早激动点，即为旁道位置。隐匿性旁道需标测心室刺激时心房最早激动点，即为隐匿性旁道所在的部位。标测的目的是为了心律失常的定位诊断，指导射频电消融术（ＲＦＣＡ）或外科手术。
还有一种特殊类型的ＡＶＲＴ，激动经房室结前传，由位于房室交界区的慢旁路逆传，称之为持续性交界区折返性心动过速（ＰＪＲＴ）。ＰＪＲＴ多见于儿童和年轻人，心动过速持续时间较长且反复发作，患者一般无器质性心脏病，药物疗效不佳。心内电生理检查行心室刺激或心动过速时，心房最早激动位于ＣＳ口及其附近，经旁路的室房传导呈递减性或文氏传导，室上性心动过速时ＶＡ＞ＡＶ。
１、ＰＡ间期：体表心电图最早Ｐ波的起点至ＨＢＥ上Ａ波起点的时距，代表高位右房到间隔低位右房的传导时间，正常值为２５～４５ms。
２、ＡＨ间期：ＨＢＥ上Ａ波与Ｈ波起点之间的时距，代表从间隔低位右房经房室结至希斯束的传导时间，粗略代表房室结传导时间，正常值５０～１２０ms。ＡＨ间期受自主神经张力和心率的影响较大，交感神经兴奋时ＡＨ间期缩短。相反，迷走神经兴奋时ＡＨ间期延长，ＡＨ间期随着心率的加快而逐渐延长。
如果激动沿相反的方向环行，即经房室旁路前传，房室结逆传，称之为逆向型ＡＶＲＴ，此型非常少见。此时体表心电图可见预激波，ＱＲＳ波宽大畸形，ＱＲＳ波形态与窦性心律时相似，ＣＳ或ＨＲＡ上ＡＶ缩短，心房激动顺序呈向心性，每个Ｖ波后均有Ｈ波和Ａ波，需与ＶＴ伴１：１室房逆传相鉴别。
６、 房内返性心动过速（ＩＡＲＴ）和窦房折返性心动过速（ＳＡＲＴ）的判断：
ＡＨ间期延长或Ａ波后无相关的ＨＶ波————房室结阻滞
Ｈ波宽度超过30ms，特别出现Ｈ波和Ｈ’——希斯束部位阻滞
ＨＶ间期延长和Ｈ波后无Ｖ波————————希斯束水平以下阻滞
２、 评价窦房结功能：
利用右房起搏法测量ＳＮＲＴ和ＳＡＣＴ来评价窦房结功能，国内已基本为ＴＥＡＰ所替代。
３、 ＤＡＶＮＰ的诊断：
① 后前位（正位）Ｘ线透视下导管呈特征性“扫帚样”上下摆动。
② 导管刺激无室性期前收缩。
③ 冠状窦位于左侧房室环，用于记录左心房心电图，可同时记录到振幅相近的心房电图（Ａ波）和心室电图（Ｖ波），左房刺激时可用该导管。
④ 右前斜位（ＲＡＯ到左心缘，头端指向左肩。
前间隔旁路邻近房室结，ＲＶ刺激和发作Ｏ－ＡＶＲＴ时心房激动顺序类似于慢－快型ＡＶＮＲＴ，通常难以区别。此时应于ＳＶＴ时在希斯束不应期经予一个ＲＶ期前刺激（ＲＳ２），当Ｓ２位于希斯束不应期且夺获心室，由于希斯束正处于不应斯，Ｓ２不可能经房室结逆传激动心房，只可能经旁路逆传预激心房，此时ＨＲＡ上Ｓ２之后的Ａ波提前，Ｓ２前后的Ａ－Ａ间期不等，支持Ｏ－ＡＶＲＴ。如果为ＡＶＮＲＴ，而不存在旁路，则Ｓ２不可能逆传激动心房，ＨＲＡ上Ａ－Ａ间期无变化。另外，ＡＶＮＲＴ可同时伴有２：１房室传导阻滞或室房传导阻滞，而ＡＶＲＴ不可能同时存在房室传导阻滞或室房传导阻滞，一旦出现，则ＡＶＲＴ立即终止。
心内电生理检查的临床应用
对于快速性心律失常，现在已很少单独进行心内电生理检查，多于ＲＦＣＡ时一并进行。对于缓慢性心律失常，普通体表心电图基本上可肯定诊断，现在已很少进行心内电生理检查，过去主要用于房室传导阻滞的定位。对窦房结功能的评价已基本上为ＴＥＡＰ所替代。
１、 确定房室传导阻滞的部位：
ＰＡ间期延长————————————————心房内传导延缓
５、心房内膜标测：在心房内放置多根电极导管，或特制导管（如Halo电极），标测心动过速时最早出现心房电活动的部位和激动顺序，常用于房性心动过速、房扑和房颤时的电生理检查。
６、心室内膜标测：在心室内放置多根导管，或１根导管移动标测ＶＴ时最早心室激动点（与体表心电图上最早的ＱＲＳ波比较），常用于左室ＶＴ的标测。
行右房Ｓ１Ｓ２刺激，当Ｓ１Ｓ２缩短５～１０ms时，Ａ２Ｈ２跳跃延长≥５０ms，提示存在ＤＡＶＮＰ。
４、 ＡＶＮＲＴ的诊断：
①、慢－快型ＡＶＮＲＴ：激动经慢径路下传，快径路逆传，此时出口在希斯束，心房激动顺序呈向心性，即ＨＢＥ上Ａ波早于ＨＲＡ和ＣＳ，ＨＢＥ上ＶＡ＜７０ms，ＶＡ＜ＡＶ或Ａ波位于Ｖ波之前，ＡＨ较长，ＨＡ较短。
５、 ＡＶＲＴ的诊断：
ＡＶＲＴ的折返环包括心房、房室结、心室、和房室旁路。经房室结前传，房室旁路逆传者为顺向型（Ｏ－ＡＶＲＴ），占ＡＶＲＴ的绝大多数。可同时存在ＤＡＶＮＰ，既可经快径路下传，也可经慢径路下传，此时心房激动呈偏心性，即ＣＳ或ＨＲＡ的Ａ波早于ＨＢＥ。右房激动最早提示旁路位于右侧，左房激动最早提示旁路位于左侧，然后根据ＣＳ远端、中部和近端电极记录到的Ａ波何处最早，判断旁路位于左前、左侧游离壁，还是左后。ＨＢＥ上ＶＡ≥１００ms，且ＶＡ＜ＡＶ，ＡＨ的长短取决于激动是经快径路还是慢径路下传。窦性心律时行ＲＶＡ刺激，心房激动顺序与ＳＶＴ时一致，无递减传导特征。
４、起搏标测：心室刺激时，正常情况下心房激动顺序呈向心性。隐匿性房室旁道时，心房呈偏心性激动，Ａ波最早处即为旁道所在的部位。右室流出道特发性ＶＴ时也常采用起搏标测法，应用电极导管在心室内膜不同部位以ＶＴ时的频率起搏心脏，同时记录体表１２导联心电图，并与自发ＶＴ的ＱＲＳ波比较，二者完全一致的部位可能就是ＶＴ的起源点。
８、 研究室性心动过速（ＶＴ）的机理：
应用程序刺激如能诱发和终止ＶＴ，可以推断其发生机制为折返。少数触发活动所致的ＶＴ也可能被程序刺激诱发和终止，但更常见的是被超速起搏所诱发。自律性增高引起的ＶＴ则不能为程序刺激所诱发和终止。通过电生理标测还可确定ＶＴ的起源，区别是室内折返或希－浦系统折返引起的ＶＴ。ＶＴ起源点的确定通常有心动过速标测法和起搏标测法。
⑶、周期重整：周期重整是指在心动过速时，引进期前刺激激动心室，引起不完全代偿间歇后，原来的心动过速继续发生。不论所用的期前刺激是单个还是多个，重整后的心动过速其第一个ＱＲＳ波必须与刺激前的形态和周长相同。这段不完全代偿间期称为回归周期。期前刺激只有在折返性心律失常时才能引起重整。为了使心动过速重整，刺激必须能够到达心动过速的起源点，并找到可激动间隙。折返性心动过速的波前和波尾之间一定存在一个可激动间隙。此时，刺激可进入折返环路，使心动过速重整。重整的反应方式是指回归周期与引起重整的早搏刺激的耦联间期之间的关系。有平坦型、递增型、递减型和混合型四种。平坦型反应是指回归周期在耦联间期相差３０ms以上时保持相对恒定（相差≤１０ms）。递增型反应是指回归周期随着耦联间期的缩短而延长，递减型反应是指回归周期随着偶联间期的缩短而减少，混合型反应是指在长耦联间期时呈平坦型反应，在短偶联间期时呈递增型反应。
二者心动过速发作时，均显示ＨＢＥ上ＶＡ＞ＡＶ。ＳＡＲＴ时，体表心电图上Ｐ波与窦性相似，心内心电图心房激动顺序与窦性相一致，ＨＲＡ上Ａ波最早出现。ＩＡＲＴ时，Ｐ波可为正向，在左房或右房可标测到最早激动点。
７、 研究房扑的发生机制：
除放置常规的电极导管外，尚需沿三尖瓣环放置一环形的Halo电极导管。Halo导管有１０对２０个电极，远端置于右房外侧壁下部，中部行走于右房顶部，近端电极置于冠状窦口（ＣＳ）和希斯束附近。根据Halo导管上不同电极记录到的右房电活动的激动顺序可以判断房扑的类型：Ｉ型房扑时，心房激动的运行方向呈逆时针方向，即右房激动顺序由Halo导管近端到中部再到远端电极。II型房扑时心房激动顺序刚好相反，呈顺时针方向，即由Halo导管远端至中部再到近端电极。
９、 研究房颤的电生理机制：
房颤的电生理检查进展主要是对局灶性房颤进行研究，此类房颤为单源性房性期前收缩所诱发，起源点多位于肺静脉．起源于肺静脉的房性期前收缩的特点是异位Ｐ波与窦性Ｐ波的联律间期较短（＜５００ms），常存在Ｐon T现象。心内电生理检查时，可标测到位于心房电位前的单源性房性期前收缩的刺突样高频电位（Spike），在此处点状消融可获得成功。
１、心房的激动顺序为ＨＲＡ→ＨＢＥ→ＣＳ、ＬＲＡ；
心室激动顺序为ＲＶ→ＨＢＥ→ＣＳ、ＬＲＡ。
左侧显性房室旁道时，ＣＳ电极上Ｖ波最早；
右侧显性房室旁道时，ＬＲＡ上Ｖ波最早。
２、ＡＶＮＲＴ时：心房激动顺序呈向心性，即ＨＢＥ上Ａ波最早。
３、ＡＶＲＴ时：心房呈偏心性激动，即ＨＢＥ上Ａ波晚于ＣＳ（左侧旁道）或ＬＲＡ（右侧旁道）。
４、希斯束（ＨＢ）电极：电极进入右心室后回撤，使导管顶端位于三尖瓣口处，头端指向后上方，可同时记录到振幅大致相等的Ａ波和Ｖ波，在Ａ波和Ｖ波之间可见一Ｈ波（希斯束电位）。
５、低位右房（ＬＲＡ）电极：电极顶端置于下腔静脉与右心房侧面交界处，既可记录到Ａ波，也可记录到Ｖ波，右侧旁道时需放置该导管。
心腔内心电图各参数的测量
②、慢－慢型ＡＶＮＲＴ：激动经一条慢径路下传，另一条慢径路逆传，此时激动出口位于ＣＳ口附近，ＣＳ口Ａ波早于ＨＢＥ的Ａ波，ＡＨ和ＨＡ均较长。
③、快－慢型ＡＶＮＲＴ：激动经快径路前传，慢径路逆传，出口在ＣＳ口附近，ＣＳ口Ａ波早于ＨＢＥ的Ａ波，ＡＨ较短，ＨＡ较长。窦性心律时行ＲＶＡ刺激，心房激动顺序为向心性且呈递减传导。
１０、常见电生理现象的判断：
⑴、裂隙现象：裂隙现象是指激动在一定联律间期内发生传导阻滞，而长于或短于这个联律间期均不发生阻滞的现象。房室传导的裂隙现象表现为在心动周期的某个时相（称为裂隙带），电激动不能通过房室结下传，而早于和晚于这个时相到达的激动，都能通过房室结下传。心房程序刺激可以观察房室顺传的裂隙现象，当心房程序刺激的联律间期逐渐缩短时，ＡＨ间期逐渐延长，最后出现房室传导阻滞。联律间期再进一步缩短时，房室传导又可以暂时恢复。裂隙现象是由于房室传导系统相邻两个水平应激性不同所致。晚于裂隙带到达的激动，如果正值远近两处均脱离了不应期，激动可以下传。在裂隙带到达的激动，由于远端处于有效不应期，激动受阻不能下传。而早于裂隙带到达的激动，由于近端处于相对不应期，传导速度减慢，待激动到达远端时，远端已脱离不应期，恢复应激性，因而激动得以下传。从理论上讲，房室传导系统不同水平的相邻组织间均可出现裂隙现象。