创伤后应激障碍
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创伤后应激障碍
Posttraumatic stress disorder
概念
创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD ） 指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出
现和长期持续的精神障碍
依据中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（ CCMD-3 ）
心理创伤不是一般的心理刺激 战争、地震、洪水、意外事故、强奸 目睹他人惨死、身受酷刑、绑架或其他恐怖犯罪
临床症状及诊断
主要有以下三组典型症状：
①反复重现创伤性体验
反复出现错觉、幻觉，反复发生触景生情式的精神痛苦 不自主回想，做创伤内容的恶梦 目睹死者遗物、旧地重游等，明显生理反应如心悸、出汗等( 至少1 项)
②持续性警觉增高
入睡困难，易激惹，注意集中困难，过分担惊受怕( 至少1 项)
③回避与创伤相关的刺激和情感麻木
杏仁核 接受来自丘脑和皮质的输入信号 传送到脑干、下丘脑和纹状体 神经递质改变
丘脑杏仁核通路 能对声音的知觉产生快速的恐惧反应
发病机制
神经解剖学改变
海马体积缩小、神经元排列紊乱 突起变短
大脑白质发生非特异性损害 前扣带回区情感调制
神经递质的改变
NE释放增加，自主神经活动增强 DA 系统敏感高，警觉性增高，妄想 鸦片样物质 麻木感有关 5-HT 对恐惧条件反射的形成有重要作用
治疗方式---徐俊冕,创伤后应激障碍的诊断与治疗.世界临床药物,
2009,30:196-200.
SSRI 抗抑郁治疗
首选
帕罗西汀 舍曲林 （FDA批准）
二线药物 文拉法辛、曲唑酮与米氮平
苯二氮卓类抗焦虑药 创伤后急性期、预防
氯硝西泮或阿普唑仑：2 - 18 天内缓解焦虑症状,降低静止心率
新型非BZ 类 核心症状、认知障碍
影响对象 直接受害者 可怕场面的目睹者或幸免者
概念
PTSD 并不泛指创伤后所有的障碍
急性应激障碍：创伤后立即发生，持续数小时至1 周 强烈恐惧、行为盲目或兴奋及木僵者
急性应激性： 妄想与严重情感障碍 精神病 病程短暂 多在1 月内
癔症：
分离性障碍 躯体化障碍
抑郁症： 创伤后出现持续的抑郁、自责 消极观念或自杀行为等症状者
丁螺环酮 过度镇静、肌肉松弛和撤药综合征作用少
抗癫痫药 减少创伤体验重现和回避症状 拉莫三嗪 治疗伴冲动、愤怒或双相障碍 卡巴喷丁 改善睡眠，减少梦魇 卡马西平 锂盐 对情感爆发、过度兴奋
非典型抗精神病药 控制情感爆发等 奥氮平 利培酮 氟哌啶醇 明显暴力行为者
治疗方式
教育
创伤应激是一种机体反应 应鼓励患者向人诉说创百度文库经历 引导患者表达其痛苦情绪 健康行为的建议
区别： 三大主征PTSD 特有
惊恐障碍 交感神经系统激活 突然的焦虑暴发 惊恐发作，睡眠效率降低
创伤性体验闪回 情感麻木和反应冷淡
应注意：对有睡眠障碍者要详细了解做梦情况 社会退缩 对周围人的态度，与人相处时的情感体验 对亲人关怀的反应等
临床症状及诊断
细致 全面
如患者可有疑病、心因性疼痛或转换性症状； 心悸、头痛、腹痛、恶心、呕吐等心理生理性症状； 慢性PTSD 的远期结局还可见心身疾病
临床症状及诊断
易误诊 可能长时间得不到诊断
以躯体形式反应 心理生理症状为主要表现 且极力回避提及痛苦的创伤性经历时
易漏诊 症状组合多样， 共病现象十分多见
抑郁症共病较多,可突出表现为焦虑 酒精、药物滥用
临床症状及诊断
抑郁症 相同点：
心情不好、自罪、悲伤 易激惹、社交退缩、失眠 抗抑郁药对两者都有效
避免有关创伤性经历的人与事 不能回忆创伤性事件的某些方面( 选择性遗忘) 不愿与人交往，兴趣范围变窄，对未来失去信心( 至少2 项）
上述症状在创伤后延迟出现，即经数日甚至数月后出现 症状持续3 月以上才能作出PTSD 的诊断
依据CCMD-3
临床症状及诊断
常用的问卷
临床医师PTSD量表
PTSD 自评量表 明尼苏达多项人格问卷PTSD分量表 诊断用PTSD模型 事件影响量表 创伤期意识分离体验问卷
心理治疗
认知行为治疗(CBT) 包括认知治疗、暴露疗法 创伤记忆暴露、纠正灾难化思维 应激脱敏训练、生物反馈技术
焦虑管理训练:主要目标是管理应激性事件 放松训练、积极的自我陈述 呼吸训练、社会技能训练
高血压病、冠心病、功能性肠病 滥用酒精或药物引起的躯体问题
注意：有些患者就诊的主诉是一堆模糊的躯体不适， 而又回避提及创伤，临床应想到本病的可能。
发病机制
中枢神经系统对应急信息的记忆出现障碍
条件化的恐惧反应难易抑制或过分抑制所致 中枢神经系统可塑性改变有关 海马、杏仁核、前额叶
海马 接受来自杏仁核与皮质的输入信号 向杏仁核和皮质发放冲动，
Posttraumatic stress disorder
概念
创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD ） 指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出
现和长期持续的精神障碍
依据中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（ CCMD-3 ）
心理创伤不是一般的心理刺激 战争、地震、洪水、意外事故、强奸 目睹他人惨死、身受酷刑、绑架或其他恐怖犯罪
临床症状及诊断
主要有以下三组典型症状：
①反复重现创伤性体验
反复出现错觉、幻觉，反复发生触景生情式的精神痛苦 不自主回想，做创伤内容的恶梦 目睹死者遗物、旧地重游等，明显生理反应如心悸、出汗等( 至少1 项)
②持续性警觉增高
入睡困难，易激惹，注意集中困难，过分担惊受怕( 至少1 项)
③回避与创伤相关的刺激和情感麻木
杏仁核 接受来自丘脑和皮质的输入信号 传送到脑干、下丘脑和纹状体 神经递质改变
丘脑杏仁核通路 能对声音的知觉产生快速的恐惧反应
发病机制
神经解剖学改变
海马体积缩小、神经元排列紊乱 突起变短
大脑白质发生非特异性损害 前扣带回区情感调制
神经递质的改变
NE释放增加，自主神经活动增强 DA 系统敏感高，警觉性增高，妄想 鸦片样物质 麻木感有关 5-HT 对恐惧条件反射的形成有重要作用
治疗方式---徐俊冕,创伤后应激障碍的诊断与治疗.世界临床药物,
2009,30:196-200.
SSRI 抗抑郁治疗
首选
帕罗西汀 舍曲林 （FDA批准）
二线药物 文拉法辛、曲唑酮与米氮平
苯二氮卓类抗焦虑药 创伤后急性期、预防
氯硝西泮或阿普唑仑：2 - 18 天内缓解焦虑症状,降低静止心率
新型非BZ 类 核心症状、认知障碍
影响对象 直接受害者 可怕场面的目睹者或幸免者
概念
PTSD 并不泛指创伤后所有的障碍
急性应激障碍：创伤后立即发生，持续数小时至1 周 强烈恐惧、行为盲目或兴奋及木僵者
急性应激性： 妄想与严重情感障碍 精神病 病程短暂 多在1 月内
癔症：
分离性障碍 躯体化障碍
抑郁症： 创伤后出现持续的抑郁、自责 消极观念或自杀行为等症状者
丁螺环酮 过度镇静、肌肉松弛和撤药综合征作用少
抗癫痫药 减少创伤体验重现和回避症状 拉莫三嗪 治疗伴冲动、愤怒或双相障碍 卡巴喷丁 改善睡眠，减少梦魇 卡马西平 锂盐 对情感爆发、过度兴奋
非典型抗精神病药 控制情感爆发等 奥氮平 利培酮 氟哌啶醇 明显暴力行为者
治疗方式
教育
创伤应激是一种机体反应 应鼓励患者向人诉说创百度文库经历 引导患者表达其痛苦情绪 健康行为的建议
区别： 三大主征PTSD 特有
惊恐障碍 交感神经系统激活 突然的焦虑暴发 惊恐发作，睡眠效率降低
创伤性体验闪回 情感麻木和反应冷淡
应注意：对有睡眠障碍者要详细了解做梦情况 社会退缩 对周围人的态度，与人相处时的情感体验 对亲人关怀的反应等
临床症状及诊断
细致 全面
如患者可有疑病、心因性疼痛或转换性症状； 心悸、头痛、腹痛、恶心、呕吐等心理生理性症状； 慢性PTSD 的远期结局还可见心身疾病
临床症状及诊断
易误诊 可能长时间得不到诊断
以躯体形式反应 心理生理症状为主要表现 且极力回避提及痛苦的创伤性经历时
易漏诊 症状组合多样， 共病现象十分多见
抑郁症共病较多,可突出表现为焦虑 酒精、药物滥用
临床症状及诊断
抑郁症 相同点：
心情不好、自罪、悲伤 易激惹、社交退缩、失眠 抗抑郁药对两者都有效
避免有关创伤性经历的人与事 不能回忆创伤性事件的某些方面( 选择性遗忘) 不愿与人交往，兴趣范围变窄，对未来失去信心( 至少2 项）
上述症状在创伤后延迟出现，即经数日甚至数月后出现 症状持续3 月以上才能作出PTSD 的诊断
依据CCMD-3
临床症状及诊断
常用的问卷
临床医师PTSD量表
PTSD 自评量表 明尼苏达多项人格问卷PTSD分量表 诊断用PTSD模型 事件影响量表 创伤期意识分离体验问卷
心理治疗
认知行为治疗(CBT) 包括认知治疗、暴露疗法 创伤记忆暴露、纠正灾难化思维 应激脱敏训练、生物反馈技术
焦虑管理训练:主要目标是管理应激性事件 放松训练、积极的自我陈述 呼吸训练、社会技能训练
高血压病、冠心病、功能性肠病 滥用酒精或药物引起的躯体问题
注意：有些患者就诊的主诉是一堆模糊的躯体不适， 而又回避提及创伤，临床应想到本病的可能。
发病机制
中枢神经系统对应急信息的记忆出现障碍
条件化的恐惧反应难易抑制或过分抑制所致 中枢神经系统可塑性改变有关 海马、杏仁核、前额叶
海马 接受来自杏仁核与皮质的输入信号 向杏仁核和皮质发放冲动，