抗凝血灭鼠剂中毒的诊断和治疗策略

抗凝血灭鼠剂中毒的诊断和治疗策略
作者：葛建国
来源：《中国社区医师》2013年第30期
灭鼠剂按其作用的快慢可分为急性灭鼠剂与慢性灭鼠剂。

急性灭鼠剂可使老鼠进食毒饵后在数小时至1天内死亡，如毒鼠强、氟乙酰胺等，目前我国已明令禁止使用。

慢性灭鼠剂可使老鼠进食毒饵数天后发作，如抗凝血类灭鼠剂（主要晶种有杀鼠灵、杀鼠迷、大隆、溴敌隆、杀它仗、敌鼠钠盐和氯敌鼠等）。

抗凝血灭鼠剂是我国推荐在城镇、农田使用的主要灭鼠剂，该药中毒者主要发生在农村。

诊断方法
人可通过消化道、呼吸道、皮肤接触抗凝血灭鼠剂中毒。

口服中毒者早期可没有症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、头晕、乏力等表现。

后逐渐出现各种出血性征象，表现为皮肤紫癜、血尿、鼻出血、齿龈出血，重者出现咯血、呕血、便血及其他重要脏器出血，甚至可并发出血性休克，或因脑出血、心肌出血而导致死亡。

出血征象晚，是导致误诊的重要原因抗凝血灭鼠剂的药理机制决定毒性发作症状出现较晚，抗凝血灭鼠剂化学结构与维生素K相类似，当其进入机体后，主要通过干扰肝脏对维生素K的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影响凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，从而影响凝血活酶和凝血酶的形成。

但因抗凝血灭鼠剂中毒对已合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无直接对抗作用，必须等这些因子在体内耗竭以后，才导致凝血时间延长。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ血浆半衰期分别为60-70小时、6-8小时、12～24小时、48-72小时，故出血症状常出现于服药后1～7天，最长者达60天。

重点提示很多抗凝血灭鼠剂中毒者至出现出血症状才就诊，这时一般与毒物接触的时间间隔较久，且因无意中接触而致中毒者居多，多不能准确提供病史，这是该类患者误诊误治的主要原因。

因此，对于有出血征象，无基础疾病，既往无出血和家族史并有凝血机制异常的患者，一定要警惕抗凝血灭鼠剂中毒的可能。

诊断要点
灭鼠剂接触史可为职业性接触或生活性接触，没有明确接触史不能排除中毒诊断。

出血症状既往无出血性疾病病史，突发以多部位、多脏器出血。

凝血酶原时间、凝血时间延长每天测定1次，持续4-5天。

毒物分析在可疑污染物、胃内容物、血尿等标本中分析相应的灭鼠剂或其代谢物。

诊断性治疗试验维生素K。

5-10mg用葡萄糖液稀释后静滴，如为抗凝血灭鼠剂中毒，凝血酶原时间在24-48小时可明显改善。

治疗方法
及时清除毒物：阻止抗凝血灭鼠剂继续吸收口服中毒者尽早应用1：5000高锰酸钾溶液彻底洗胃，禁用碳酸氢钠溶液洗胃。

洗胃后灌入活性炭悬浮液50～100g。

污染皮肤用清水彻底清洗。

眼污染用清水冲洗10分钟。

维生素K1：治疗抗凝血灭鼠剂中毒的特效药物维生素K1治疗抗凝血灭鼠剂中毒起效快，疗效好。

对已有出血症状者给予维生素K1注射液10-20mg肌内注射，每6小时1次。

对服用量较大的患者，可在出血症状出现前预防性应用维生素K1。

对严重出血的患者给予维生素K1注射液80-120mg/日静滴，出血好转后可逐渐减量。

当出血现象消失，凝血酶原时间恢复正常后3-5天，方可停药。

重点提示如有可能，维生素K1应尽量采用静滴给药，这可以降低由于肌内注射而引起肌肉血肿的危险。

必须注意的是，维生素K3和维生素K4对抗凝血灭鼠剂中毒所致出血无效。

由于第二代抗凝血灭鼠剂（鼠得克、大隆、溴敌隆、杀它仅和硫敌隆）亲脂性增加，代谢时间延长，该类灭鼠剂半衰期为16-69天，故抗凝血灭鼠剂在体内药效时间较长，直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝血作用才消失。

故补充维生素K1的治疗时间要足够长，不是几天而是持续几周，一般为>60天，疗程过短也会造成病情反复。

所以，维生素K1要持续应用2～3个月，要告知患者出院后定期随访，监测凝血酶原时间，在最后1次应用维生素K1后3天及1周分别检查凝血酶原时间以确定是否可以停止治疗。

输新鲜全血或新鲜冷冻血浆：适用于严重出血严重出血时输新鲜全血或新鲜血浆，必要时应用凝血因子，能迅速有效地止血，但作用不持久，故需要同时注射维生素K1。