市工伤保险待遇审核表【模板】
佛山市工伤保险待遇申报表
佛山市工伤保险待遇申报表
（□工伤□老工伤□离职两年职业病）
佛山市社会保险基金管理局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、此表一式两份（贴伤者一寸近照相片各一张，由单位盖章）。
社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
3、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以签收《佛山市ⅩⅩ区工伤保险待遇核报表》日期之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向社会保险行政部门申请行政复议，也可依法可向人民法院提起行政诉讼。
4、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前十二个月平均月缴费工资。
5、申报带备资料：
①工伤职工身份证原件及复印件；
②《工伤认定书》或《老工伤人员确认意见书》；
③《劳动能力鉴定书》；
④医院诊断证明书、首诊病历原件和复印件、医疗费用发票、医疗费用明细清单（门诊和住院都要）、出院小结；
⑤因工伤死亡有供养亲属，应提供死者与被供养亲属关系的户籍证明材料、户口薄复印件、供养关系公证材料、死者的死亡证明及主要生活来源证明材料等；
⑥属交通事故的，必须提供交警部门的责任认定书和调解书原件及复印件；
⑦按实际情况应补充的其他资料。
6、要求将伤残（死亡）待遇发放到个人的，提供工伤职工（遗属）个人申请书(单位加意见并盖章)及银行存折复印件。
7、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出伤残鉴定申请。
工伤医疗(康复)待遇审核表
姓名
工伤医疗（康复）待遇审核表
身份证号
性别
单位：元 年龄
医疗机构名称
医院级别
住院号
住院日期
出院日期
住院天数
伤害部位
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目
序号
申报金额
不支付金额
支付金额
门诊医疗(康复)费 01
药品费
02
检查费
03
住 院
治疗费
04
医
手术费
05
疗
（
床位费
06
康
复
化验费
07
） 费
康复费
08
其它
09
小计
10
住院伙食补助费 11
--
--
交通、食宿费
12
劳动能力鉴定费 13
--
支付金额--
支付金额合计 （大写）
15
用
人
单 位
经办人：
意
见
（单位公章） 年月日
工伤 保险 经办 经办人： 机构 意见
注 ：
1、本表一式二份，用人单位和经办机构各一份。
2、10＝02+03+04+05+06+07+08+09；14＝01+10+11+12+13。
复核人： （工伤保险专用章） 年月日
2023工伤保险待遇简明表
五级 六级 七级 八级 九级 十级 未达等级
18个月 16个月 13个月 11个月 9个月 7个月
70% 用人单位 按月发给
60% 一次 5-10级伤残职工与 性就 用人单位解除或终 业补 止劳动关系时，可 助金 享受一次性就业补 （单 助金和一次性医疗 位承 补助金（以离职上 担） 年度四川省平均工 资为基数）（2022
工伤保险待遇简明表（2023年）
伤残等级 一次性伤残 补助金
本人月工资
本人月工资
因工伤残待遇 伤残津贴
备注
生活护理费 上年度全省社会平均工资
一级 二级 三级 四级
27个月
90%
25个月 23个月
85% 工伤基金 按月发给
80%
21个月
75%
每年调整 每年调整 每年调整 每年调整
完全不能自理：50% 大部分不能自理：40% 部分不能自理：30%
年省平未出）
60个月*6785=407100 48个月*6785=325680 26个月*6785=176410 18个月*6785=122130 10个月*6785=67850
6个月*6785=40710
一次 性医 疗补 助金 （工 伤基 金承 担）
14个月*6785=94990 12个月*6785=81420 10个月*6785=67850 8个月*6785=54280 6个月*6785=40710 4个月*6785=27140
因工死亡 一次性工亡补助金（直接工亡、停工留 2022年全国城镇居民人均可支配收入的20倍：
（含停工 薪内死亡的）Βιβλιοθήκη 49283*20=985660
留薪期内 死亡、1- 一次性工亡补助金（1-4级伤残职工在 4级伤残 停工留薪期满后死亡的） 职工在停
工伤待遇核准表
工伤待遇核准表工伤待遇核准表申请人姓名：XXX 性别：男年龄：XX 工作单位：XXX一、工伤事故基本情况工伤事故发生时间：XXXX年XX月XX日工伤事故地点：XXX市XXX区XXX街道XXX号工伤事故经过：请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的具体时间、地点，事故原因以及申请人如何受伤等。
二、工伤诊断情况1. 诊断单位：XXX医院2. 诊断结果：请描述医院对申请人的诊断结果，包括伤情程度、影响程度以及治疗措施等。
三、工伤鉴定情况1. 鉴定单位：XXX鉴定中心2. 鉴定结果：请描述鉴定中心对申请人的工伤鉴定结果，包括是否属于工伤，工伤等级以及工伤赔偿标准等。
四、工伤待遇申请1. 申请工伤医疗费用报销：请列明申请人工伤医疗费用的详细支出情况，并提供相关发票和费用清单等。
2. 申请工伤一次性伤残补助金：请提供相关证明材料，如伤残等级鉴定证明、身份证明等。
3. 申请工伤定期补助金：请提供相关证明材料，如工资单、劳动合同等。
4. 其他需要申请的工伤待遇：请详细列明其他需要申请的工伤待遇，并提供相关证明材料。
五、申请人声明1. 本人声明以上填写的内容真实、准确，并愿意承担因填写虚假信息所带来的法律责任。
2. 本人同意相关部门对以上填写的内容进行核实，并提供必要的证明材料。
申请人签字：________________ 日期：XXXX年XX月XX日备注：请申请人在填写核准表时，如实提供相关资料，并保证所提供的资料真实有效。
工伤待遇核准表是核准机关核准工伤待遇的重要依据，请申请人及时提交，并配合核准机关的相关工作。
如有虚假填报或者隐瞒真实情况，将取消工伤待遇资格。
厦门市工伤保险待遇审核表(样表)
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）用人单位基本信息工伤职工名称地址姓名×××××××××××××××××××××××性别×联系人×××联系电话×××伤残等级×××基本信息身份证号×××××××××××××××联系电话××××××申请人√□用人单位□工伤职工或其近亲属（请在□里打√）单位或第社保核定单位或第社保核定医疗费康复费三方已付门诊住院三方已付门诊住院药费药费医治疗费治疗费疗检查费检查费及床位费床位费康手术费手术费复诊察费诊察费费用鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计：共计：停工留薪期待遇伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元转外伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元就医交通费用食宿费交通工具：交通费小计：元等待住院期间天数：天，标准：元/天，小计：元辅助器具配置费用辅助器具名称：编号：金额：元最低使用年限年价格限额：元一次性伤残补助金一次性伤残补助金按本人工资元/月，核定个月, 计：元( 元/月×月) ＋（元/月×月）÷月= 元/ 月一次性工伤医疗补助金（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/ 月金额：元。
（大写）拾万千佰拾元角分伤残职工定期待遇按本人工资元/月的%，核定伤残津贴：元/月按上年度职工月平均工资元的%，核实生活护理费：元/月以上定期待遇合计：元，从年月起享受。
工伤保险一次性待遇核定表新版
工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医 疗 费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准
计发 个月
核准金额
元
丧 葬 费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
医疗费用复）
核准部门
经办人：复核人：
年 月 日
计发部门
经办人：复核人：
年 月 日
备注
申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。
2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。
3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据 张
核准金额
元
交通费：
单据 张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单 位 意 见
扣除费用、目录
（章）
年 月 日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年 月 日
医疗费用初审
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。
职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
籍贯：
联系地址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
单位联系人：
联系电话：
工伤事故信息：
事故发生日期：
事故地点：
事故经过描述：
伤害情况：
伤害部位：
伤害程度：
是否影响工作能力：
是否需要住院治疗：
是否已经就医：
就医医院名称：
其他相关信息（请描述您认为与工伤事故有关的其他重要信息）：
__________________________________________________________ _______________________________
申请人声明：
我确认所提供的申请信息和陈述真实准确。
如有虚假陈述或遗漏重要信息，我将承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
工伤保险伤残待遇审批表模板
工伤保险伤残待遇审批表模板
性别
年龄
单位：元
身份证号码 工伤发生时间 伤残鉴定时间
工பைடு நூலகம் 认定时间
护理依赖程度
本人工资
是否 职业病
伤残等级
护理依赖鉴定时间
本市上年度职工月平均工资
年度
元/月
一次性伤残补助金 补助月数
补助金额
元
一次性医疗补助金 补助月数
补助金额
元
伤
等级比例
残
护理费
待
结算金额
遇
等级比例
伤残津贴
结算金额
结算总额
人民 币（大 写）
工伤保险经办机构审核意见（盖章）：
% 享受时间 % 享受时间
金额（月）
元
元/月× 月＝
元
金额（月）
元
元/月× 月＝
元
¥
审核人：
复核人：
填表说明：此表由申请人申请伤残待遇时填写。
年月日
享受工伤保险待遇情况模板
项目
享受工伤保险待遇人数合计属人数
领取生活护理费的人数
安装辅助器具的人数
一至四级伤残
五至六级伤残
七至十级伤残
未评定伤残等级
1-4级人员死亡
非1-4级人员死亡
#职业病
#职业病
#职业病
#职业病
#职业病
#职业病
#职业病
填报单位:
年季度
单位：人
单位负责人签章：
处（科）负责人签章：
填表人签章：
报出日期：
享受工伤保险待遇情况模板
八年季度单位：元，人，人次
位：
项目
伤残待遇
因工死亡待遇
费用合计
一次性伤残补助金
伤残津贴
生活护理费
辅助器具安装配置费
费用合计
一次性工亡补助金
丧葬补助金
供养亲属抚恤金
费用
领取人数
费用
领取人次
费用
领取人次
费用
装配人次
费用
领取人数
费用
领取人数
费用
领取人次
次性领取
基金补差
次性领取
基
补差
次性领取
次性领取
次性领取
次性领取
工伤保险审核表
工伤保险审核表工伤保险审核表申请人姓名：________________ 身份证号码：__________________单位名称：__________________ 单位电话：_____________________申请工伤保险事由：_____________________________________________________ 工伤发生地点：__________________ 工伤发生时间：_________________工作岗位：____________________ 职务：_______________________工伤经过描述：______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________工伤现状：______________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________受伤部位：____________________ 伤情程度：____________________是否住院治疗：__________________ 住院时间：____________________是否已经康复出院：___________________一、申请人申请材料1. 申请表2. 身份证原件及复印件3. 工伤发生地点相关证明材料4. 单位开具的工伤事故证明材料5. 医院出具的伤情证明材料6. 治疗住院期间的相关医疗发票和费用明细票据二、审核结果审核人：_________________________ 审核日期：____________________1. 工伤事故原因是否符合工伤保险规定：_______________________________2. 工伤发生地点相关证明材料是否齐全有效：_____________________________3. 单位开具的工伤事故证明材料是否真实可靠：_________________________4. 医院出具的伤情证明材料是否专业权威：____________________________5. 治疗住院期间的相关医疗发票和费用明细票据是否真实有效：________________审核意见：______________________________________________________ __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________三、审核结果通知申请人：_________________________ 通知日期：____________________根据对申请人提交的材料进行审核，审核结果如下：1. 工伤事故原因符合工伤保险规定，申请通过。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1：
待遇审核号: **市工伤保险待遇审核表
用人单位(盖章)：
单位地址：
联系电话：
开户银行：
银行帐号：
填表日期：
**市社会保险管理中心印制
填表说明
一、此表一式一份，用蓝黑墨水填写；适用1—4级伤残职工以及工亡职工待遇审核。
二、申请工伤待遇时,应在《待遇审核表》填明待遇项目申请转入单位（户名）账号
或工伤职工银联卡；工伤待遇申请转入个人银联卡的，单位经办人应携工伤职工持身份证、社会保障卡、银联卡,并核对签字。
（亲属代办的应有证明材料）
三、申请工伤待遇需提供：
①工伤与职业病认定书及复印件一份；
②劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；
③医疗费发票、住院总费用清单；
④门诊病历及出院小结复印件；
⑤社会保障卡及身份证复印件各一份。
四、申请定期待遇还需提供：
①待遇领取人的工商银行存折及银行卡复印件一份，并注明家庭地址及联系电
话；
②被供养人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系的有效证明；
五、其他
a)交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书；
b)配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
c)延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；
d)转外就医的，应提供转外就医审批表；
e)旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
f)医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
g)其他社保经办机构指定的相关材料。