植皮修复手术知情同意书范本模板
皮肤治疗知情书
是否在服用光敏药物？ 是否在服用抗凝药物？ 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是否瘢痕增生史？ 治疗局部是否有感染存在？ 既往有无精神病史？ 两周内有无暴晒史？ 是否有心脑血管、高血压病史？ 是否怀孕？ 是否用祛斑、美白等产品？
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书
患者姓名 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治 疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施 尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状 和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中 断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能 不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 5） 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间 长短不一； 6） 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用 抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的 情况，治疗前应如实告诉医师； 7） 我理解治疗期间避免阳光曝晒， 自行做好防晒措施， 遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 8） 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。 ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 （ 2、 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段， 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包 括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 1） 轻度疼痛，出血 2） 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 3） 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 4） 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 治疗。 性别 年龄 病历号
植皮手术同意书
植皮手术同意书我（患者本人或患者监护人）向医生提出申请接受植皮手术。
在我明确了解手术风险和情况下，我愿意承担手术带来的风险。
我已经与医生详细讨论了以下内容：术前准备1.我需要遵守医生的指示，适当饮食和休息，以确保充足的身体准备。
2.我将避免抽烟，饮酒和使用药物。
手术过程1.进行植皮手术需要局部麻醉。
2.医生将从健康的皮肤部位采集皮肤，并将其移植到需要修复的部位。
3.手术时间大约在几个小时内，但有时可能需要更长时间完成。
4.手术将在无菌条件下进行，以避免感染。
5.我将保持安静和平静，遵守医生的指示。
风险和并发症1.手术有可能引起出血或感染。
2.移植皮肤有可能出现不适和发红的情况。
3.在手术后我可能会感到疼痛，但医生将为我开具止痛药物。
4.我可能需要缝合伤口，并留下疤痕。
我已经了解，手术有可能引起如下并发症：•感染：手术过程以及手术后皮肤容易感染。
•出血：由于手术穿刺，可能会出现流血情况。
•排异反应：身体有可能对移植皮肤产生排异反应。
•瘢痕：由于手术造成伤口，可能会留下疤痕。
我同意医生和医疗团队在必要时采取措施处理。
包括放弃手术，或进行修复治疗等。
如有其他风险或并发症，医生和医疗团队将告知我。
接受治疗我同意接受医生和医疗团队的治疗，包括建议的药物和实施的程序。
其他我已经仔细阅读此植皮手术同意书，具有完全的理解能力，并已经解答了我所有的问题。
我同意这次手术并已经签署此同意书。
患者姓名：_______________________患者签名：_______________________日期：_______________________。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日.种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TSⅢ8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠2300元瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用. 病人签名：年月日.种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】.。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答,包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史,并附上近一个月内的血项检查,配合医生的检查,如有隐瞒,将承担由此带来的一切后果;2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足,需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨费用按用量计算,由患者负担,有出现感染导致失败的可能;3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定,我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生,属于种植修复治疗的正常范围;4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛治疗后可缓解、一时性或永久性唇部麻木限下颌种植,少见、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染少见、种植体脱落局部皮下淤血等;5．如果遇见新问题,有修改原种植计划的可能;6．为了学术交流与研究,治疗过程中有时需要照相限口腔局部,但不公开患者身份,不以营利为目的;7．严格遵守医嘱,术后控制烟酒,注意饮食,避免用手术侧咀嚼进食;术后需要戴活动义齿者,应请医生将义齿重新调磨后戴入,否则收起的种植失败由患者负责;种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊,并保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗效果;8．种植修复完成后,如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时,有可能需要进行搔刮并少量植骨费用按用量计算,由患者负担;9．患者必须严格遵守医嘱,如未按医嘱出现的问题,院方不负责任;10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时,医生可根据情况取出种植体,免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗;（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后,种植失败,患者本人不同意补种,一年内,院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内,院方负责患者所支付种植费用的50%日期从开始种植之日计算;（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行;医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等,我了解治疗中可能出现的问题,同意医生的意见,接受医生制订的种植修复计划;我自愿接受种植修复,同意支付所需全部费用及承担相应的风险;患者签名：医生签名：病例号：年月日年月日。
面部修复手术知情同意书
面部修复手术知情同意书尊敬的患者先生/女士：感谢您选择我们的医疗机构进行面部修复手术。
在您接受手术前，我们希望您充分了解手术的相关信息，并提供您的知情同意。
请在理解并同意以下内容后，在本同意书上签字确认。
1. 手术的目的和前提条件面部修复手术旨在改善面部外观，恢复或重塑面部的形状、结构和功能。
然而，手术的成功程度与个体因素有关，并不能保证完全达到期望的效果。
在手术前，您需要提供您的健康状况、药物过敏史、以及是否有任何与面部修复手术相关的疾病。
2. 相关手术风险虽然我们将尽最大的努力来确保手术的安全和成功，但以下风险和并发症是可能发生的：- 麻醉相关的风险，包括过敏反应、呼吸问题等。
- 手术过程中可能出现的出血、感染以及血肿形成的风险。
- 由于手术而引起的疤痕、皮肤不规则或色素沉着问题。
- 手术后可能出现的面部肿胀、淤血、疼痛以及感觉异常。
- 外科手术中的器官损伤、神经损伤或血管损伤。
- 术后可能需要进一步的手术进行修正或修复。
3. 麻醉过程和相关风险面部修复手术可能需要局部麻醉、局麻加静脉镇静麻醉或全身麻醉。
麻醉过程也存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 麻醉过敏反应。
- 呼吸困难或肺部感染。
- 心血管并发症，包括心脏问题或高血压。
4. 手术后的康复和注意事项面部修复手术后，您需要遵守医生的建议，包括：- 手术部位的护理和清洁。
- 避免暴露于阳光或紫外线照射。
- 遵守饮食和用药的指导。
- 定期复诊以监测手术部位的恢复情况。
5. 替代方案和取消手术在决定接受面部修复手术之前，您可以了解其他可行的替代方案或选择不接受手术。
如果在手术前或手术中出现严重的并发症或其他健康问题，医生可能会建议取消手术。
6. 后续辅助治疗和可能的修复手术根据手术效果和您的个体情况，可能需要进一步的辅助治疗或修复手术，以达到更好的修复效果。
我已充分了解上述内容，并同意在面部修复手术前签署本知情同意书。
我确认已经向医生提供了我的健康状况和相关疾病的真实信息。
植皮手术同意书教学提纲
2)取皮及植皮区感觉不适。
3)取皮及植皮区感染。
4)植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死，或需再次或多次植皮及皮瓣修复。
5)术后遗留瘢痕，术区活动功能受限。
6)别注意的其他事项。如：
_____________________________________________________________________
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
植皮手术同意书审批稿
晋中市中医院
左膝内侧皮肤缺损取同侧大腿内侧皮肤修复手术知情同意书
患者姓名武旭勤
性别男
年龄24岁
病历号111092
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左膝内侧皮肤缺损需要在局麻下进行取同侧大腿内侧皮肤植皮术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
修复性手术同意书
修复性手术同意书患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号码：- 家庭住址：- 联系手术详情手术名称：手术目的：手术部位：手术时间：手术操作医生：手术风险及可能并发症说明：---理解与同意我已经全面理解并同意以下事项：1. 本次手术的名称、目的、部位、时间及执行医生等相关信息。
2. 手术的风险以及可能出现的并发症，包括但不限于出血、感染、麻醉过敏等。
3. 手术操作需要依赖先进的医疗设备和医疗技术，并可能按照实际情况调整手术方案。
4. 麻醉药物可能产生一定的不良反应，包括但不限于恶心、呕吐、头痛等症状。
5. 手术术后可能需要长期康复期，且可能存在功能障碍、瘢痕、肢体畸形等情况。
我在此确认，我已充分了解上述信息，并形成自愿同意接受该修复性手术的决定。
我明白，手术的成功与否取决于多种因素，包括个人健康状况、手术操作和康复过程等。
安全与风险告知手术前，我保证提供完整、准确的患者病史和体检信息。
我已经告知医生有关我目前的健康状况、过敏史、药物使用情况和其他与手术相关的信息。
我了解手术的风险并确认已经向医生详细询问和确认，医生已充分解答了我关于手术的问题，并且我满意医生的解答。
自愿同意我是完全自愿接受本次修复性手术，而无任何威胁、欺骗、胁迫或不合理期望。
我同意并理解，手术结果无法百分之百预测。
我同意手术由医生根据专业医学知识决定其所需的最佳操作方法，并同意由帮助医生完成手术的医疗团队提供支持。
我明白，手术可能因为一些不可预见的情况而需要调整或中止。
在操作中如果出现紧急情况，可能需要进行其他治疗或手术，我同意医生按照通常的医疗程序和常识为我提供相应的紧急救治。
其他事项--同意人签字患者（签字/指印）：日期：。
口腔种植修复治疗知情同意书
我理解根据我个人地病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.
口腔种植术后注意事项
1.出血：术后期小时以内唾液中可能带有血丝.但如果有血凝块，请尽快联系手术医生或到医院就诊.通常情况下，可能使用棉球压迫止血.
2.服药：按照医嘱服用抗生素、止痛药物.术后请勿饮酒、吸烟.
手术医生已经告知我包括切口位置在内地手术细节.
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生地一些风险，有些不常见地风险可能没有在此列出，具体地治疗方式根据不同病人地情况有所不同，医生告诉我可与我地医生讨论有关我治疗地具体内容，如果我有特殊地问题可与我地医生讨论.
1.我理解任何麻醉都存在风险.
患者知情选择
我地医生已经告知我病情、将要进行地操作方式、此次操作及操作后可能发生地并发症和风险、注意事项、可能存在地其它治疗方法、并且解答了我关于此次操作地相关问题.
医生已经向我详细讲述了其他地治疗方案，包括放弃治疗、常规义齿修复等.权衡各种方案地利弊后，我选择植入骨内种植体.
我完全理解，在按照预期设计地方案进行治疗地过程中，医生需要根据实际情况对治疗方案进行调整，以保证种植治疗地成功，因而我同意医生在治疗过程中对方案进行必要地调整和更改.这些措施包括使用镇静剂、麻醉药或抗生素；粘膜移植或骨移植、植入合成材料，或者植入其他类型地装置、放弃种植体植入等等.
种植体及上部结构地部件或螺丝，在长期咬合力地作用下，可能出现松动，需尽快与医生联系复诊，重新上紧螺丝或进行其他处理，避免咬坚硬物.（如甘蔗、软骨、干果壳、蟹壳、碎骨等等），若有磨牙习惯者可能需要戴保护牙套，以免种植体受到不必要地外力.
种植牙长期在口腔环境中，其周围地组织（牙龈及骨质）仍可能被细菌破坏而产生种植体周围炎或骨丧失，造成种植体周组织地病变或种植修复地失败，必要时必须进行种植周地治疗或手术，甚至拔除种植牙.其他自然牙若有牙周病，也较易造成种植体周围炎.因此要维护良好地口腔卫生习惯并定期复诊，不要吸烟，以延长种植牙地使用寿命.
医疗美容客户知情同意书范本
医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。
在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。
本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。
一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。
三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。
可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。
请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。
六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。
请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。
植皮手术同意书
植皮手术同意书
文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可
能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了
我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出
调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包
括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
种植知情同意书
种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
皮肤科手术知情同意书全新
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
家庭住址：
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
缝合切口，加压包扎。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹、发热、全身不适等症状到重要器官损伤，严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；
2)术后血管瘤部分残留；术后血管瘤局部复发，新发血管瘤；
医生签名签名日期平顶山市第二人民医院皮肤美容手术知情同意书患者姓名性别年龄电话治疗建议和介绍病情诊断医生已告知我需要在局部麻醉下进行就医者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物尤其是阿司匹林激素等就医者或其监护人术前应如实告诉医师若隐瞒病史由此出现的不良后果由就医方负责
植入材料使用知情同意书
植入材料使用知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄岁
住院号：
治疗介绍及建议：
临床诊断：
拟手术名称：
拟植入材料信息
序号
植入性材料在风险和对策：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：
1.排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2.植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。
3.植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂；6.其他
就医者知情选择
就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相关责任）。
就医者或其授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解，植入。
就医者或其授权亲属签字：与就医者关系：
签字时间年月日时分
医师陈述：我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入材料可能出现的相关问题。
医师签名:签字时间年月日时分
植皮修复手术知情同意书范本模板
植皮修复手术知情同意书合同患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在下进行手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性：1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2)取皮及植皮区感觉不适。
3)取皮及植皮区感染。
4)植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死，或需再次或多次植皮及皮瓣修复。
5)术后遗留瘢痕，术区活动功能受限。
6)别注意的其他事项。
如：_____________________________________________________________________5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素；我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
知情同意书
自体表皮移植知情同意书
皮肤科激光治疗知情同意书
患者因病情需要进行上述手术治疗，医生已向我们详细讲明有关手术的必要性、风险及术中、术后可能出现的并发症，我们完全理解，经过慎重考虑，我们行此手术，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，并愿意承担手术风险和治疗费用，我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整；我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置；我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
特签字为证。
患者或代理人（近亲属）签名：
与患者关系：
医生签名：
2019年月日。
皮瓣修复知情同意书
皮瓣修复知情同意书皮瓣修复知情同意书尊敬的XXX（患者/家属）：在手术前，我们向您提供这份皮瓣修复知情同意书，以确保您充分了解手术的过程、风险和可能的并发症，以便您做出知情同意的决定。
请您仔细阅读此文件，并向我们提出任何问题或疑虑。
手术概述皮瓣修复是一种常见的手术方法，它用于修复受损或损伤的皮肤、组织和骨骼。
手术通常包括从身体上取下一片健康的皮肤和软组织，将其转移至需要修复的部位，并与周围的皮肤和组织缝合起来，以促进愈合和恢复。
手术风险与任何手术一样，皮瓣修复手术也有一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 术后疼痛：手术后可能会出现疼痛、不适、肿胀和轻微的出血。
2. 感染：手术可能会引起感染，需要接受抗生素治疗或再手术。
3. 出血：手术过程中可能会出现一定程度的出血。
出现严重难以控制的出血时，可能需要进行紧急手术。
4. 皮瓣坏死：皮瓣可能无法适应受修复的部位，导致血供中断，引起皮瓣坏死。
5. 短期或长期运动功能受损：手术可能会对周围的组织和神经造成损伤，导致短期或长期的运动功能受损。
6. 变形：手术后可能出现局部皮肤和组织变形。
7. 部分或完全皮瓣丢失：皮瓣可能被吸收、移位或脱落，需要进一步修复。
以上内容仅列出了可能的风险和并发症，具体情况取决于每个人的状况。
如果您有任何其他疑虑或担忧，请随时向我们提问。
免责声明我们力求最大限度减少手术风险，并采取适当的措施来保护您的健康和安全。
但是，手术中可能会发生未预料到的意外或并发症，这些情况不在我们的控制范围之内。
因此，我们无法保证手术的成功和完美，并不承担任何义务或责任。
同意书我已仔细阅读了上述内容，并且理解我即将进行的皮瓣修复手术的性质、目的、过程及其相关风险和并发症。
我已向医师提出了困扰我的问题，并获得满意的答案。
我同意接受手术，自愿承担由此产生的任何风险和责任。
______________________患者/家属签名______________________医生签名______________________日期。
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植皮修复手术知情同意书合同
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，
甚至危及生命。
3. 我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时岀现新的
病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4. 我理解此手术存在以下风险和/或局限性：
1）麻醉意外，严重者可岀现休克、甚至危及生命；
2）取皮及植皮区感觉不适。
3）取皮及植皮区感染。
4）植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死，或需再次或多次植皮及皮瓣修复。
5）术后遗留瘢痕，术区活动功能受限。
6）别注意的其他事项。
如：
5. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6. 我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期岀现戒断症状或由于戒断引起的相
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关问题。
7. 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素；我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：。