重症精神病随访记录表
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____诊断结果：＿____二、首次随访情况首次随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者初见时表情呆滞，目光无神，对周围环境反应迟钝。
与患者交流时，其言语表达混乱，逻辑不清，难以清晰地表达自己的想法和感受。
服药情况：患者未能按时按量服用药物，对服药的重要性认识不足。
家庭支持情况：患者家属对其病情较为关心，但因缺乏专业知识，在照顾和监督患者服药方面存在一定困难。
生活自理能力：患者生活自理能力较差，个人卫生状况不佳，日常起居需要家属的协助。
三、第二次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：相较于首次随访，患者的精神状态略有改善。
表情不再那么呆滞，眼神也有了些许焦点。
但交流时仍存在言语不连贯、思维跳跃的情况。
服药情况：在家属的监督下，患者能按时服药，但偶尔会忘记服药剂量。
家庭支持情况：家属积极参与患者的康复过程，努力学习相关护理知识，为患者提供了较好的生活照顾和情感支持。
生活自理能力：在家属的耐心指导下，患者的生活自理能力有所提高，能够完成一些简单的个人卫生和家务劳动。
四、第三次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者的精神状态进一步好转，能够与随访人员进行较为流畅的交流，虽然仍存在一些思维上的偏差，但整体逻辑明显增强。
服药情况：患者已养成按时按量服药的习惯，对药物治疗的依从性较好。
家庭支持情况：家属与患者之间的关系更加融洽，家庭氛围温馨和谐，为患者的康复创造了良好的环境。
生活自理能力：患者基本能够独立完成生活自理，如洗漱、穿衣、做饭等，并且开始尝试参与一些社区活动。
五、第四次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者精神状态稳定，情绪较为平和，对自己的病情有了一定的认识和反思。
服药情况：患者严格按照医嘱服药，未出现漏服或错服的情况。
重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范
记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
服药依从性
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物不良反应
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
自知力：
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
睡眠、饮食情况
根据实际填写
社会功能情况
不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。一个半月就要随访一次。全年增加8次。不稳定患者对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。注意妇幼人员不能为随访医生（卫生院）
康复措施
根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选
此次随访分类
稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。
基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
精神病随访表-精品.pdf
1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
个人生活料理
1 良好 2 一般 3 较差
□
家务劳动
1 良好 2 一般 3 较差
□
生产劳动及工作
1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用
□
学习能力
1 良好 2 一般 3 较差
□
社会人际交往
1 良好 2 一般
次
3
肇祸
次
4 自伤
次
5
自杀未遂
次6 无
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
住院情况
实验室检查 服药依从性 药物不良反应
治疗效果
是否转诊
用药情况 康复措施 本次随访分类
0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院
附件 2
姓名：
随访日期 危险性
目前症状
自知力 睡眠情况 饮食情况
社会 功能 情况
患病对家庭 社会的影响
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
年
月
日
0 （0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5 （ 5 级）
□
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
精神病随访表
精神病随访表(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
精神病随访表模板
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
期间住院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无2有
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重
□
是否转诊
1否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
被随访人联系电话
是否用药及名称
现况病情
报告人：报告日期：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到
□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
跳石镇村季度精神病随访报表
重性精神病随访表
重性精神病随访表姓名：一．目前病情:1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期二．管治级别：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级三．转诊情况：1.转精神科2.转综合医院或科室3.未转诊四．治疗情况1. 住院治疗2.门诊治疗3.社区康复治疗五．关锁情况1.无关锁2.关锁3.关锁已解除六．变动情况1.无变化2.新发现3.走失4.死亡5.其他6.失访7.迁入或迁出8.外出七．参与社会1.参加正常工作生产劳动2.工作站及临时性工作3.参与公共娱乐活动4.简单的家务活动八.康复措施1.学习知识和技能训练2.个人生活料理训练3.社会人际交往训练4.家务劳动训练5.工(农)疗站6.生产劳动和工作训练7.未落实九.有无危险行为1.有危险性评估: 0级1级2级3级4级5级6级2.无十.服药方式1.他人给药自己服2.强制性给药3.自行服药4.注射给药5.多途径6.医嘱停药7.自行停药十一.服药依从性1.规律2.间断3.不服药十二.治疗效果1.痊愈2.好转3.无变化4.加重十三.不良反应1.无2.有: 症状十四.住院情况1.从未住院2.目前住院3.既往住院,现未住院十五.近期患者是否进行实验室与物理检查1.是2.否十六.服用药品名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:1.电话随访2.上门随访3.门诊随访十九.下次随访方式2.电话随访 2.上门随访3.门诊随访随访医生:随访日期:。
精神病随访表
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□ 口
填表说明
1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3. 患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“ 0”；若发生过，填写相应的次数。
4. 实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未
使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知
患者和家属。
严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服务记录
表(总2页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
精神病随访记录表
附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____诊断：＿____家庭住址：＿____二、随访时间及方式本次随访时间：＿____随访方式：面访/电话随访三、病情评估1、精神症状患者自述近期是否存在幻觉、妄想等症状。
观察患者的语言表达、情感反应、行为举止等，判断其思维逻辑是否清晰，情感是否协调，行为是否异常。
2、自知力了解患者对自身疾病的认识程度，是否知道自己患病，是否愿意接受治疗。
3、社会功能询问患者在工作、学习、社交等方面的情况，评估其能否正常履行职责、与他人建立良好关系。
四、治疗情况1、服药依从性了解患者是否按时按量服用药物，有无漏服、自行增减药量或停药的情况。
询问患者对药物副作用的感受和应对方法。
2、药物治疗效果评估患者服用药物后的症状改善情况，如睡眠、情绪、精神状态等方面的变化。
3、心理治疗询问患者是否接受过心理治疗，治疗的频率和效果如何。
五、家庭支持情况1、家庭成员对患者病情的了解程度与患者家属交流，了解他们对患者疾病的认知和理解，是否清楚疾病的症状、治疗方法和注意事项。
2、家庭氛围观察家庭环境是否和谐，家庭成员之间的关系是否融洽，是否给予患者足够的关心和支持。
3、家属对患者治疗的配合程度了解家属是否能够督促患者按时服药、定期复诊，是否能够在生活中照顾患者的饮食起居。
六、生活情况1、饮食了解患者的饮食习惯，是否能够保证营养均衡，有无饮食不规律或暴饮暴食的情况。
2、睡眠询问患者的睡眠质量，是否存在入睡困难、多梦、易醒等问题，每天的睡眠时间是否充足。
3、运动了解患者的运动情况，是否有适量的运动，运动方式和强度是否适合。
4、兴趣爱好询问患者是否有自己的兴趣爱好，是否能够通过这些活动放松心情、缓解压力。
七、风险评估1、自杀风险评估患者是否存在自杀观念、自杀计划或自杀未遂的情况，了解其自杀的原因和动机。
2、暴力风险观察患者的情绪状态和行为表现，判断其是否存在攻击他人的倾向，了解可能引发暴力行为的因素。
精选-严重精神障碍患者随访服务记录表
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
精神病患者走访记录表范文
精神病患者走访记录表范文英文回答：Visit Record Form for Mental Health Patients.Patient Name: [Insert patient name]Date of Visit: [Insert date of visit]1. Reason for Visit:The patient visited the mental health clinic today for a regular check-up and to discuss any ongoing concerns or symptoms.英文回答：1. 就诊原因：患者今天来到精神卫生诊所进行定期检查，讨论任何持续存在的问题或症状。
2. Current Symptoms:During the visit, the patient reported experiencing persistent feelings of sadness, lack of energy, anddifficulty sleeping. The patient also mentioned having trouble concentrating and feeling unmotivated.英文回答：2. 当前症状：就诊时，患者报告称自己一直感到悲伤、缺乏精力，睡眠困难。
患者还提到自己注意力不集中，缺乏动力。
3. Medication and Dosage:The patient is currently taking antidepressant medication (Prozac) at a dosage of 20mg daily. The patient reported that the medication has been helpful in managing their symptoms.英文回答：3. 药物和剂量：患者目前每日服用抗抑郁药物（Prozac），剂量为20毫克。
重性精神病患者随访服务记录表
□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理
1良好 □
2一般 3较差
社会 功能 情况
家务劳动 生产劳动及工作 学习能力
1良好 □
2一般 3较差
1良好
2一般 3较差 注：此项不适用
□
1良好 □
2一般 3较差
社会人际交往
1良好 □
2一般 3较差
患病对家 庭社会的
影响
用药情况 药物2：
用法：每日（月） 次 每次剂量 mg
药物3：
用法：每日（月） 次 每次剂量 mg
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
。
康复措施
□/□/□
下次随访 日期Βιβλιοθήκη 年月日随访医生签名
1轻度滋事 4自伤
次 2肇事 次 5自杀未遂
次 3肇祸
次
次 6无
实验室检
查
服药依从 性
1规律
2间断
3不服药
□
药物不良 反应
1无
2有
□
治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4加重
□
此次随访 分类
1稳定
2基本稳定
3不稳定
□
1否
2是
是否转诊 原因：
机构及科室：
。 。
药物1：
用法：每日（月） 次 每次剂量 mg
重性精神病患者随访服务记录表
姓名： 随访日期
年月
日
编号□□－□□□□□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
严重精神障碍患者随访服务记录表
严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明：
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
严重精神障碍患者随访服务记录表 (2)
表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
精神病随访表
附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重性精神疾病患者个人信息补充表
填表说明
1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
重性精神疾病患者随访服务记录表。