精神病随访表
重性精神病患者随访内容及技巧
大小便情况
次数、性状、颜色 变化情况 相关饮食、饮水、服药、运动情况
疾病自知力
疾病自知力：指患者对自己精神状态的认 识和判断能力
如问：“你觉得自己有病吗？”“为什么 说自己有病？”
检查结果用自知力存在、部分存在、丧失 描述
2、病情变化随访
躯体情况
有无不良躯体主诉：头痛、头昏、疼痛、 腹痛、腹泻等
物纤维、维生素比例和量的组成 运动量是否足够 物理治疗：按摩（老年人防止褥疮）、热
水浴、感觉运动协调性训练
7、环境变化
环境变化随访
个人：婚姻、恋爱、学习、进修、晋升、 下岗、退休等
家庭：亲友去世、新成员加入、家庭矛盾 社会：社区结构改变、国家、单位和社会
政策变化改革 注意：环境变化是否会印发患者态度和行
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
精神检查（思维活动）
思维连贯性：思维散漫（破裂），分析患 者言语内容前后是否围绕同一主题进行
思维逻辑性：前后是否存在因果、转折、 推理、演绎的关系
思维内容：被害妄想、夸大妄想、钟情妄 想等
精神检查（情感活动）
既要观察外部表情，又要询问内心体验 在了解其内心体验时，还应注意是否与外
部表现和谈话内容协调一致
精神检查（意志和行为）
精神病随访 文档
3.1.2分类干预若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
3.1.2.1病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.2.2病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。
若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.2.3.2管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。
(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
精神病患者随访服务记录表 2014
□良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □此项不适用 □无 □轻度滋事▁▁▁次 □肇事▁▁▁次 □肇祸▁▁▁次 □自伤▁▁▁次 □自杀未遂 □无关锁□关锁□关锁已解除 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □痊愈□好转□无效果□加重 □稳定□基本稳定□不稳定
□痊愈□好转□无效果□加重 □痊愈□好转□无效果□加重 □痊愈□好转□无效果□加重 □稳定□基本稳定□不稳定 □稳定□基本稳定□不稳定 □稳定□基本稳定□不稳定
关锁情况 住 院 情 况 实验室检查 服药依从性 治疗效果 此次随访分类 转 是否转诊 原 因
□无关锁□关锁□关锁已解除 □无关锁□关锁□关锁已解除 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药
□无关锁□关锁□关锁已解除 □无关锁□关锁□关锁已解除 □无关锁□关锁□关锁已解除 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药
□0□1□2□ 3□4□5
□幻觉□交流困难
□0□1□2□ 3□4□5
□幻觉□交流困难 □猜疑□喜怒无常□行为怪异 □兴奋多话□悲观厌世 □无故外出□自语自笑 □孤僻懒散□其他▁▁ □自知力完全□不全□缺失 □良好 □较差 □良好 □较差 □一般 □此项不适用 □一般 □此项不适用
重性精神病随访评估及分类干预
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
2、病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
3、病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
重性精神病随访评估及分类干预
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2、病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
3、病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级
0级：无符合以下1～5级中的任何行为；
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
重性精神病随访表
重性精神病随访表姓名：一．目前病情:1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期二．管治级别：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级三．转诊情况：1.转精神科2.转综合医院或科室3.未转诊四．治疗情况1. 住院治疗2.门诊治疗3.社区康复治疗五．关锁情况1.无关锁2.关锁3.关锁已解除六．变动情况1.无变化2.新发现3.走失4.死亡5.其他6.失访7.迁入或迁出8.外出七．参与社会1.参加正常工作生产劳动2.工作站及临时性工作3.参与公共娱乐活动4.简单的家务活动八.康复措施1.学习知识和技能训练2.个人生活料理训练3.社会人际交往训练4.家务劳动训练5.工(农)疗站6.生产劳动和工作训练7.未落实九.有无危险行为1.有危险性评估: 0级1级2级3级4级5级6级2.无十.服药方式1.他人给药自己服2.强制性给药3.自行服药4.注射给药5.多途径6.医嘱停药7.自行停药十一.服药依从性1.规律2.间断3.不服药十二.治疗效果1.痊愈2.好转3.无变化4.加重十三.不良反应1.无2.有: 症状十四.住院情况1.从未住院2.目前住院3.既往住院,现未住院十五.近期患者是否进行实验室与物理检查1.是2.否十六.服用药品名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:1.电话随访2.上门随访3.门诊随访十九.下次随访方式2.电话随访 2.上门随访3.门诊随访随访医生:随访日期:。
精神病随访记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
重性精神疾病患者随访服务记录表1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
精神病随访记录表
附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
精神病随访 文档
3.1.2分类干预若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
3.1.2.1病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.2.2病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。
若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.2.3.2管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。
(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
精神病随访记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
重性精神疾病患者随访服务记录表1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
精神病随访服务记录表
4其他□
1紧张 2抑郁 3焦虑
4其他□
用
药
情
况
药物名称1
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称2
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称3
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
其他药物
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
下次随访日期
随访医生签名
饮食评价
1合理 2基本合理
3 不合理□
1合理 2基本合理
3 不合理□
1合理 2基本服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
心理指导*
心理状态
1紧张2抑郁 3焦虑
4其他□
1紧张 2抑郁 3焦虑
4其他□
14关节肿疼15视力模糊16四肢麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花
23耳鸣24发热25鼻衄26浮肿27多食28皮疹29其他
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
随访表说明
随访表说明一、1、随访日期：按实际随访时间填写。
2、目前病情：住院病人“√”症状明显。
（单选）3、治疗情况：（单选）住院：指患者住在各级精神卫生中心、康复院（站）、安康医院、精神病疗养院。
（住内、外科医院的除外）4、服药情况：主要指服用精神科药物。
（单选）“服药”是指遵医嘱服药；“医嘱停药”是指遵照医生的指示停止服用药物；“自动停药”是指未经医生允许擅自停药；“从未服药”是指一些特殊情况，如有些精神发育迟滞的病人不需要服药。
5、康复措施：凡住院病人该项一律不填。
6、参与社会：根据患者实际情况，只能选择一项打“√”，选择参与程度高的项目。
住院病人“√”无。
（单选）7、变动情况：根据病人实际情况，在相应栏目中打“√”，如无此类情况，此栏不填。
在此处打“√”的，前面项目可以不“√”。
8、有特殊情况的，如肇事、肇祸、走失、空挂何处等或此次住院是因“无故拿刀追赶邻居”或“从高处掼物”等有特殊原因的，应在“记录纸”中加以详细说明。
二、1、如“户口所在地”、“居住地址”、“工作单位”等项目，即便有可能雷同，但填写时也不可缺少，要用文字描述；有些项目采取打“√”的方式，如在填写“婚姻状况”、“医疗费用”时，要根据病人的实际情况，选择打“√”，如没有可打“√”的项目，在“其它”后面的横线上写明病人实际情况；“供史者姓名”按实际情况填写。
2、“精神病家族史”是指病人的精神病家族遗传史情况，其父母两系三代（同辈、父母辈、祖父母辈）凡有血缘关系者。
3、“以往治疗情况”分二种：（1）目前是何种情况就“√”相应选项，如既不住院、又非加床、门诊，就“√”社区，即随访；（2）如为新建病人，若无以往门诊，治疗情况“√”无；若在外地或别区看过病，就按其最近的实际情况打“√”。
治疗效果：可在“痊愈、显进、进步、无变化、未治”中任选一项填写。
4、目前病情：（1）“症状明显”是指患者处于发病状态，精神症状明显（相对于B-表中病情的恶化、严重——无变化）；（2）“好转”是指患者病情缓解（相对于B-表中病情的好转）；（3）“稳定”是指患者基本恢复自知力，精神症状基本消除（相对于B-表中病情的稳定——无变化）。
重性精神病患者随访内容及技巧
一、对重性精神病人进行随访的意义
病情观察（躯体和精神状况） 健康教育和康复指导 患者、家属心理支持 维持社会公共利益，防止意外事故发生、 专业人员积累经验和学科进步
二、重性精神病人随访内容
一般情况：包括意识状态、仪态、接触、睡眠、 饮食和体重、大（小）便、疾病自知力
强迫性仪式动作：如必须按照以下顺序进 行：先穿鞋，后穿衣服，再穿裤子
3、精神疾病处置和精神科用药情况
精神科用药情况
4、社会功能恢复情况
个人角色和功能
社会交往和沟通
5、药物副作用的表现和处理
6、家庭护理
家庭护理情况随访
情感表达：是否过分关注或过分冷漠 饮食结构是否合理：糖、脂、蛋白质、植
有无自言自语、言语增多、减少或中断？ 回答问题是否切题，中心内容是否明确？ 有无病理性赘述、音联意连、重复言语、
模仿言语及创新词等？
睡眠、饮食和体重
睡眠：入睡时间、夜间觉醒次数、再入睡 是否困难、有无早醒、醒转时间、起床时 间、起床之后的感受
饮食：次数、量、三餐食物构成、其他零 食，食欲
警惕、确认和排除躯体疾病共病情况 常规生命体征和查体：体温、脉搏、呼吸、
血压，内科和神经系统查体，并记录
精神检查（感知觉）
内容：主要观察有无错觉、幻觉与感知综 合障碍
直接询问：还有人在议论你吗？ 观察表情与行为表现：自语自笑、得意洋
洋、东张西望、攻击或逃避行为、棉花塞 耳、猜疑目光注视并拒食 感知障碍的种类、内容与性质：幻听、幻 视，具体内容，假性或真性，反射性或机 能性
仪态
着装是否整洁，是否整齐，有无过分装饰 或不修边幅
皮肤有无伤痕 年貌是否相符 态度与举止：安静、自然、活跃、迟缓、
精神病随访表
家庭职能
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
个人生活自理
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
对外界兴趣和关心
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
SDSS总分
责任心和计划性
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
___________
学习情况
良好，较差，极差，此项不适用
康复措施
在家，社区，工疗站，看护网，未落实
关锁纪录
无关锁，关锁，关锁已解除
创建日期
______________年________月_______日
创建者签名
门诊就诊医院
门诊医院病历号
住院就诊医院
住院医院病历号
所用诊断标准
ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)
出院时主要诊断
出院诊断编码
服药情况
连续，间断，未服
服药方式
自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径
依从性
好，中，差
主要治疗药物
药物不良反应
四、本次随访因不明，终止，空
三、本次随访病情和治疗资料:
病情变化
恶化，严重无变化，稳定无变化，好转
暴力
________次
肇事
________次
肇祸
________次
自杀
________次
自伤
________次
接受治疗方式
门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治
未治原因
经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空
职业和工作
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
精神病随访及分级
0级无符合一下1-5中的任何行为1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级打砸行为，局限在家里，针对财物，不能接受劝说而停止，3 级明显打砸行为，不分场合，针对财务，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀4级持续的打砸行为，不分场合，针对财务或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
0级要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.2.2病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
1-2级要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。
若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者3-5级病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.3其他要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。
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关锁情况
1期间无关锁2目前正关锁3期间关锁已解除
□
住院情况
0期间未住院1目前正在住院2期间曾住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
住院患者有否获得住院经费补助
0无1有9不详
□
实验室检查
1无2有
□
服药依从性
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
变化4加重
精神病随访表
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
年月日
随访医生签名
□
是否转诊
1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1病情不稳定2病情基本稳定3病情稳定
□
下次随访日期
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次