镇痛镇静指南解读

采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价 • 质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，
4个级别 • 推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类
对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS） 推荐方式
不可采用 GRADE
方法
一、概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？
概述：问题1-3，推荐意见1-5
有研究表明，对于ICU术后患者，术前或者术中听音乐并不能显著减少不安和焦 虑的发生率，但这些非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和 镇静药物的剂量
概述：问题1-3，推荐意见1-5
睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。Litton等的一项荟萃分析发现对ICU患者应用 耳罩可改善患者的睡眠，减少谵妄的发生率。
推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。 （同2006版推荐意见1） 本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。
ICU患者的特殊性
疼痛
疼痛是因躯体损伤或炎症
刺激，或因情感痛苦而产
01
生的一种不适的躯体感觉
及精神体验
躁动
躁动是一种伴有不停动作的 易激惹状态，或是一种伴随 挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70%以上的 患者发生过躁动
概述：问题4-9，推荐意见6-11
问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？
推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质 量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）
概述：问题4-9，推荐意见6-11
大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静 的基础[1]。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率， 降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率[2]，减少气管插管时间[3] 及缩短住院时间。
Efficacy of Earplugs in Reducing Delirium
Litton, Edward, Carnegie, et al. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU:, A Systematic Review and Meta-Analysis*[J]. Critical Care Medicine, 2016, 44(5):992.
概述：问题4-9，推荐意见6-11
不能表达，具有躯 体运动功能，行为可以 观 察 的 患 者 ， BPS 和 CPOT两个量表对疼痛程 度的评价具有较高的可 信度和一致性，两者没 有显著统计学差异[1]
1.Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report[J]. Crit Care, 2014, 18(5):R160.
镇痛和镇静治疗的目的和意义
1
镇痛和镇静
2
治疗的
目的和意义 3
4
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减 少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋
帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或 消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆
减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄， 防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰 治疗，保护患者的生命安全
减轻器官应激负荷，保护器官储备功 能，维持机体内环境稳定
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。 （同2006版推荐意见2）
推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减 少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。 （同2006版推荐意见9）
临床问题的组成PICO
Patient/Population
Intervention/Exposure
Comparison
稳定性心绞痛病人
经皮冠状动脉 介入治疗 （PCI）
最佳 药物治疗 （OMT）
Outcome
减少 患者的死亡
或 心肌梗死发生
方法学
文献筛选、数据提取和 质量评价
01
02
03
系统文献检索
2018版更多关注患者睡眠质量，强调改善睡眠措施
概述：问题1-3，推荐意见1-5
推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预， 以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。 （更新，与2006版推荐意见7有关）
新指南对ICU患者的心理和环境因素得到了高度的重视，也是对生物-心理-社 会疾病模式的正确理解得到了具体体现
1.Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study[J]. Anesthesiology, 2009, 111(6):1308-1316. 2.Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients[J]. AMJ Crit Care , 1995, 4(6):435-442. 3.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit[J]. J Clin Monitor, 2006, 34(6):1691-1699. 4.How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(12):1974-1981.
概述：问题4-9，推荐意见6-11
问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？
推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关 不良反应（弱推荐，高级证据质量）。 （更新，旧版有提及，但未作出推荐意见）
概述：问题4-9，推荐意见6-11
问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？
推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结 果进行进一步调整治疗方案（BPS）。 （同旧版推荐意见22）
概述：问题4-9，推荐意见6-11
02
01
03
镇痛治疗的目的在于减轻甚至消除机体器官因 为疼痛而导致的过度代偿做功，保护器官储备 功能
镇痛不足和过量都会对机体不利，镇痛不足则 达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则会引起 呼吸抑制、加重胃肠道等副作用，最终延长机 械通气时间、ICU住院时间，甚至增加死亡率
态和器官储备能力？
推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器 官储备能力（BPS）。（更新，2006版无推荐意见）
对比2006版以及2013版指南，本指南一大亮点是提出了根据患者的器官功能 状态和储备能力进行个体化镇痛、镇静治疗。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严 密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效 目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和 最佳的疗效
解读2018重症镇痛镇静指南推荐1-11
镇痛镇静指南不断更新
国内2006版（首版） 美国2013版（IPAD） 德国2015版（DAS-Guideline） 国内2018版（第二版） 美国2018版（PADIS） 中华医学会重症医学分会
方法学
临床问题的构建
• 通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的 19个问题
实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼 吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物 的剂量，以免镇痛不足或过量
重症镇痛镇静指南推荐12-16
目录
问题10：ICU患者镇静的深度应如何 选择？
• 推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态 个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策 略（弱推荐，中级证据质量）
概述：问题1-3，推荐意见1-5
Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter,强调了ICU患者应用耳塞的 意义。
概述：问题1-3，推荐意见1-5
对睡眠质 量，谵妄发生率， 死亡率等均无显 著差异
概述：问题1-3，推荐意见1-5
问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状
1.Pain management principles in the critically ill[J]. Chest, 2009, 135(4):1075-1086. 2.Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination[J]. Crit Care Med, 2006, 34(5):1395-1401. 3.Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen: A centre randomised, cross-over, open-label study in the Netherlands[J]. INTENSIVE Care Med, 2009, 35(2):291-298.
问题11：ICU患者镇静中应常规实施 每日镇静中断吗？
• 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时 调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日 镇静中断（弱推荐，中级证据质量）
问题12：ICU患者镇静药物应如何选 择？
• 推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为 目前镇静治疗的基本药物（BPS）右美托咪定 通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻 度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有 协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时 间（弱推荐，低级证据质量）
概述：问题4-9，推荐意见6-11
问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？
推荐意见6：ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。 （同旧版推荐意见11）
概述：问题4-9，推荐意见6-11
部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间[1-2]、机 械通气时间[1]、并降低呼吸机相关性肺炎的发生率[3]、有助于降低病 死率[4]。
Fra Baidu bibliotek
通 过 Meta 分 析 进
• 外文数据库：Medline、Embase、Cochrane 行数据整合
Library
年限：1999.01.01-2017.09.19
• 中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物
医学文献数据库
年限：2006.10.01-2017.09.19
方法学
可以采用 GRADE
方法
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02
焦虑
焦虑是一种强烈的忧虑、不确定 或恐惧状态。50%以上的ICU患 者可能出现焦虑症状，其特征包 括躯体症状（如心慌、出汗）和 紧张感
04
睡眠障碍
睡眠障碍的类型包括：失眠、 过度失眠和睡眠-觉醒节律障碍 等 。 患 者 在 ICU 睡 眠 质 量 下 降 ， 使得患者焦虑、抑郁或恐惧， 甚至躁动，延缓疾病的恢复
概述：问题1-3，推荐意见1-5
需要评估导致 血流动力学不稳定 的病因，选择对循 环影响相对小的镇 痛镇静药物，并在 镇痛镇静的同时积 极处理循环问题
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对于血流动力学不 稳定的患者
对于呼吸衰竭而自 主呼吸代偿性驱动 很强的患者
02
需要合适的镇 痛镇静深度，已尽 可能减少患者过强 的自主呼吸驱动、 减少对肺组织的牵 张损伤