镇静镇痛PPT

程序化镇痛镇静
PSA并未得到有效、彻底地贯彻，在欧美发达国家的社区和教学医院， ICU开展PSA治疗比例仅为20%-40%。有调查发现，在中国31家三级甲等教 学医院ICU，该比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未给予任何镇痛、 镇静治疗，远远低于认同其重要的70.0%的比例。这种认知多，而实践少
成立了ICU镇静镇痛管理小组
科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案的制定与全局把 控。护士长任副组长，主要负责教育培训和具体操作流程的制定，ICU专 科护士任质控组长，具体督促方案的落实。 小组成员包括全体医生和护士。
二、制订程式化的镇静镇痛管理方案
镇静镇痛小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际 情况，共同制定了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标根据3“C”原则制 定，包括患者安静(calm)，舒适（comfortable）及合作（collaborative）。
对清醒患者，采取灵活的管的固定和家属探视制度
指南推荐处理策略
对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其 手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤
给药方式： 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病 人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用 药的病人
ICU镇静镇痛
—解读临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)
—Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS
RASS镇静躁动评估表
+4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 清醒平静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 有暴力行为 试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应
描述
分值（0~8）
放松、自然 紧张 痛苦 无运动 防护 坐立不安 放松 紧张、僵直 非常紧张、僵直 可耐受操作 咳嗽但可耐受 抗拒、挣脱 发声正常或不发 声 叹息、呻吟 尖叫、哭泣 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的 耐受性 (插管患者)或 者脱机患者的语言发生 情况. 每一项都分为0-2级.
—临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)
镇静过度
Jecson所做的一项meta分析表明，过度镇静发生率从2.8%-44%。
Payen研究表明，法国44个中心参与的随机、对照、双盲实验中显示，41%-57%患者发生
过度镇静导致严重的苏醒延迟。 研究表明，过度镇静会导致患者机械通气时间延长、VAP发生率上升、深静脉血栓形成、 住院花费及病死率增加 Bray研究了18例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合症”（PRIS）的概念，指长期大剂
的现状显示了实施上存在着诸多障碍
既往的研究报道了镇痛、镇静药物的选择，镇痛、镇静评估监测及并发
症的观察要点等，对于如何在护理实践中安全有效地落实PSA鲜于报道
ICU程序化镇痛镇静方案的构建
建立镇静镇痛 管理小组,明确 责任与分工
制订程式化的 镇静镇痛管理 方案
评价与反馈
一、建立镇静镇痛管理小组 明确责任与分工
指南推荐处理策略
对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度
镇静目标(+1B)
对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)
每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静
则无需每日中断镇静
指南推荐处理策略
推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和 噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期 (+1C)。对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通 气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和 （或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以促进疼 痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。
或拔管患者的发 声情况
交谈正常、语调正常或不出声
叹息、呻吟 尖成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日 [LOS]）(B)。 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。
量应用丙泊酚引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大i并最终导致死亡的综
合症。
程序化镇痛镇静
程序化镇痛镇静（Procedural Sedation and Analgesia，PSA）是以镇 痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药 物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想 的个体化策略，是ICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证
镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标
躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评 估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)
概述
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：
自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛
环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、
呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等
隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
镇静状态
镇静镇痛不足
研究表明，不适当的镇痛镇静治疗在临床上非常常见 一方面，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理的应激反应，导 致耗氧增加，应激性溃疡，高凝状态等，对ICU患者恢复极为不利 Payen研究表明，机械通气患者随着机械通气时间延长，疼痛评分逐渐增 高，表明患者对于疼痛的不良感受越来越强烈 Robbinson研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间的关系，研究纳入了术后 发生谵妄、无谵妄各43例，无谵妄组镇痛有效性48.21%，谵妄组仅为 26.14%。镇痛不足可导致谵妄发生率增加
合作
安静 Calm
collabo rative
舒适
Comfortable
二、制订程式化的镇静镇痛管理方案
选择科学的评 估工具 人员培训、教 育与考核
制定程序化镇 痛镇静操作流 程
阶段总结与改 进
落实镇静镇痛 健康教育
1.选择科学的评估工具
镇静评估选用RASS镇静评分
镇痛采用重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation
tool,CPOT)
镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B) 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤
的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,
BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT) 是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量
同样，对我国部分三级甲等教学医院的调查发现，近37.4%的ICU重症患 者未给予任何镇静治疗，而接受镇静治疗的仅仅占不到15%
镇静镇痛不足
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成 年患者通常都经历疼痛(B) 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性 患者较男性患者经历更多疼痛(B) 操作相关的疼痛也很普遍(B)
ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD)
概述
镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者治疗具有重要地位
恐惧
自身严 重疾病 的影响
环境因 素
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
国外调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其在ICU的经历保有痛苦的记忆， 70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动
指南推荐处理策略
分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患 者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期
概述
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量 增加
焦虑、烦躁的后果
干扰疾病的诊断、 治疗不配合 增加患者自残发生率 意外拔管