颅脑损伤镇痛镇静PPT课件

2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit
–入院后检查：HR 115 bpm, STІ, avL, V4-6 > 1 mm，QTc延长， 心肌酶轻度升高（troponin-І 0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。
应用深镇静可以降低顽固性颅内高压
如何调整镇痛镇静？
镇痛
芬太尼 1ug/kg.h
镇静
右美托嘧啶0.7ug/kg.h 咪达唑仑 0.2mg/kg.h 丙泊酚 4.0mg/kg.h
Thal SC, Timaru-Kast,Wilde F,et al.Crit Care Med.2013
If necessary, prolonged propofol infusion at high doses for the treatment of status epilepticus should be used with caution, and in all cases careful monitoring for rhabdomyolysis and acidosis must be performed
右美托嘧啶 0.7ug/kg.h 咪达唑仑 0.2mg/kg.h
丙泊酚 4.0mg/kg.h
颅内患压者无增明高显的躁动治，疗但阈ICP值波建动于议20为-2＞5mm2H0g mmHg
怎样进一步降低颅内压？
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略
➢床头抬高＞30° ➢控制血压（ 85≤MAP≤100mmHg， 8≤CVP≤12mmHg) ➢机械通气（30≤PCO2≤35mmHg， PO2＞80mmHg) ➢体温＜37.5℃ ➢渗透性治疗 300mOsm/L≤渗透压≤320 mOsm/L 白蛋白＞40g/L ➢镇痛镇静
➢ 既往体健，有饮酒史.
d1 19:10
出血量约30ml 中线无明显偏移
辅助检查
d1 20:30
CTA检查血管畸形(大脑中动脉)出血量增加至约45ml, 中线移位约0.5cm 检查过程中出现持续癫痫大发作
查体：BP:142/87mmHg,处于浅昏迷状态，GCS（E1TM3） 评分4分，右侧瞳孔直径扩大至5.0mm，对光反射消失， 四肢肌张力高，疼痛刺激右侧肢体屈曲，左侧巴氏征 （+）；
急诊行右颞部开颅+脑内血肿清除+去骨瓣减压术
术后入ICU监护
➢机械通气 ➢镇痛镇静（芬太尼联合右美托嘧啶、丙泊酚、咪达 唑仑）
➢控制颅内压（颅内压监测） ➢控制癫痫（丙戊酸钠） ➢抑酸化痰 ➢预防感染（头孢曲松） ➢营养脑细胞 ➢清除自由基
术后停止镇静剂（GCS4分 6分 ）后复查CT
11.14 d2
术后停止镇静剂后存在明显躁动且ICP 由12mmHg上升至25mmHg
ICP 21mmHg
ICP 25mmHg
ICP 38mmHg
ICP 56mmHg
患者需要镇痛镇静吗？
重症颅脑损伤的治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。 镇痛镇静药物可以降低颅内压、改善脑氧输送和脑代谢。
镇痛
镇静
芬太尼 2ug/kg.h
–入院后检查：HR 115 bpm, STІ, avL, V4-6 > 1 mm，QTc延长， 心肌酶轻度升高（troponin-І 0.19 ng/mL），SBP从125 mmHg快速下降到80mmHg。
–急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机 支持，FiO2 0.6。
–严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管 监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。
ICP(mmHg)
24小时丙泊酚(g)
30 12
25 10
20
8
15
6
10
4
5
2
0
0
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
芬太尼
瑞芬太尼
芬太尼
瑞太尼
总结
➢镇痛镇静是颅脑损伤患者治疗的重要组成部分 ➢颅内压监测有助于实施精准镇痛镇静治疗 ➢难治性颅高压患者镇痛治疗可首选瑞芬太尼
2020/6/（4 Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009）
18床，急性脑梗死后出现，严重的心肺损伤
–52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑 前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。
主要推荐： 1.首先镇痛
2.浅镇静
2020/6/4
疼痛评估
镇痛评估
患者能表达
VRS、VAS、 NRS、 FPS等
患者不能表达
CPOT BPS
一例蛛网膜下腔出血的报告：
–52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑 前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。
镇痛
芬瑞太芬尼太尼1u6gu/gk/gk.gh.h 0.05mg 静推
镇静
右美托嘧啶0.7ug/kg.h 咪达唑仑 0.2mg/kg.h 丙泊酚 4.0mg/kg.h
ICP 3-5mmHg
瑞芬太尼
➢短效型阿片受体激动剂； ➢快速起效； ➢镇痛效果强于芬太尼； ➢代谢不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响； ➢无体内积蓄现象。
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颅脑损伤镇痛镇静
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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病史
➢ 男性，35岁，体重100kg，自由职业者；
➢ 因“突发头昏伴左侧肢体乏力2小时”2015-11-13入住神经外科;
➢ 查体：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全运动失 语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，疼痛刺 激左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，左 侧巴氏征（+）;