鱼骨图分析案例

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鱼骨图分析法分析案例

鱼骨图分析法分析案例鱼骨图，又称为因果图、鱼骨骨架图或者是因果分析图，是一种用来分析问题根本原因的图解工具。

它的结构像鱼骨，因此得名。

鱼骨图分析法是一种系统性的分析方法，通过将问题分解为不同的因素，有助于找出问题的根本原因，并为解决问题提供了有力的支持。

下面我们通过一个案例来详细分析鱼骨图分析法的应用。

案例描述：某公司生产线上出现了频繁的生产故障，导致生产效率低下，产品质量不稳定。

为了解决这一问题，公司决定采用鱼骨图分析法进行问题分析。

人员因素：首先，生产线操作人员的技术水平参差不齐，部分操作人员对设备操作不熟练，缺乏相应的培训和指导。

另外，人员之间的沟通协调存在问题，导致生产过程中信息传递不畅，出现误操作的可能性增加。

设备因素：其次，生产线上的设备老化严重，存在一些设备损坏、磨损严重，维护保养不到位。

另外，设备的自动化程度不高，存在一些手动操作，容易出现操作失误。

原材料因素：再次，原材料的质量参差不齐，部分原材料存在质量问题，对产品的质量造成影响。

另外，原材料的供应链管理不完善，存在延迟供货、缺货等问题。

环境因素：最后，生产现场的环境因素也对生产过程产生影响。

例如，温度、湿度等环境因素对设备的稳定运行产生影响。

结论与解决方案：通过鱼骨图分析法，我们可以清晰地看到生产故障的根本原因，从人员、设备、原材料和环境等多个方面进行了全面的分析。

针对问题，公司可以采取以下解决方案，加强对操作人员的培训和技术指导，提高操作人员的技术水平；对设备进行定期的维护保养，更新老化严重的设备；优化原材料的供应链管理，确保原材料的质量稳定；优化生产现场的环境，提高生产环境的稳定性。

结语：通过鱼骨图分析法，公司成功地找到了生产故障的根本原因，并提出了相应的解决方案。

鱼骨图分析法的应用，为公司解决问题提供了有力的支持，也为公司未来的生产管理提供了宝贵的经验。

希望通过本案例的分享，能够帮助更多的企业和管理者更好地理解和应用鱼骨图分析法。

鱼骨图分析法分析案例

鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图、石川图，是一种常用的问题分析工具，用于识别和解决问题的根本原因。

接下来以一个生产中出现的质量问题为例，进行鱼骨图分析法的分析。

在某企业的生产线上，最近出现了一批产品的质量问题，主要表现为产品外观粗糙、颜色不均匀。

为了找到问题根本原因，并解决质量问题，我们可以利用鱼骨图进行分析。

首先，在纸上画出鱼骨图的基本框架，如下图所示：---------------> 人员 ---------------> 方法 ---------------> 环境 ---------------> 材料 ---------------> 设备人员素质操作规程生产环境原材料质量生产设备然后，我们可以根据问题的具体情况，逐项分析可能的原因。

首先，我们来看人员这一项。

在人员素质方面存在的问题可能是操作技术不熟练、经验不足或者是缺乏必要的培训。

其次，对于操作规程，我们需要检查操作规程是否科学合理，并且是否能够清晰明确地指导操作流程。

再者，对于生产环境，可能需要查看生产场所是否有灰尘、异味等污染物，以及温湿度等环境参数是否适宜。

接下来，我们来看原材料质量方面的问题，这个问题可能是因为供应商提供的原材料质量不稳定，或者是存储、运输环节对原材料的影响较大。

最后，我们来看生产设备这一项，可能存在的问题可能是设备老化、维护不当导致设备状态不稳定。

接下来，我们对这些问题逐项进行分析，并进行进一步细化。

比如，在人员素质方面，我们可以考虑是否需要提供更多的培训机会，加强技术人员的素质提升；在操作规程方面，我们可以确认操作规程的可行性，是否需要对操作规程进行修订，并要求操作人员按照操作规程进行操作；在生产环境方面，我们可以进行环境检测，确认环境参数是否符合要求，并采取相应措施进行改善；在原材料质量方面，我们可以加强与供应商的沟通，要求提供稳定质量的原材料，并进行严格的进货检验；在生产设备方面，我们可以对设备进行定期的维护保养，并提前进行设备更新计划。

护理不良事件鱼骨图案例分析

带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主要）：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院
安全宣教

鱼骨图图参考案例

原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不良让步放行每月不超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影响生产进度
各工序检验员
各工序工序长
7月1起持续
孙美凤、莫勇
8月15日
王再超吴新波
操场跑步5圈俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序号
行动举措
成果要求
责任完成时检查未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入现自动排片6000
生产
只
完成时间
检查人
未完成赞助
8月10日何毅乐捐200元
9月30日何毅乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率低
水\电\气的异常

5M因素法(鱼骨图)分析案例

运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。

问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。

问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。

一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。

总结各采购主任的解释，主要如下：1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价；2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行；3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营；4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝；6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。

鱼骨图分析法分析案例

鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石英图，是一种用于分析问题根本原因的方法。

它通过将问题分解为不同的因素，帮助人们找到问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。

在本文中，我将通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。

案例背景。

某公司最近遇到了一个生产效率下降的问题。

经过初步调查，发现主要问题集中在生产车间。

为了找出问题的根本原因并提出解决方案，我们决定使用鱼骨图分析法进行分析。

鱼骨图分析。

首先，我们确定了生产效率下降这一主要问题。

然后，我们将其作为鱼骨图的“鱼头”。

接下来，我们确定了可能影响生产效率的各种因素，并将它们作为鱼骨图的“鱼骨”。

人员。

我们将人员作为一个可能影响生产效率的因素。

在人员这一因素下，我们进一步细分为工人、班组长、管理人员等子因素。

通过讨论和调查，我们发现工人的技能不足、班组长的管理不到位以及管理人员的指导不够等问题可能导致了生产效率下降。

设备。

设备是另一个可能影响生产效率的因素。

我们发现设备故障率高、设备维护不及时、设备老化等问题可能导致了生产效率下降。

材料。

材料是影响生产效率的另一个重要因素。

我们发现材料质量不稳定、供应不及时、库存管理不当等问题可能导致了生产效率下降。

方法。

生产方法也是一个可能影响生产效率的因素。

我们发现工艺流程不合理、操作规范不到位、生产计划不科学等问题可能导致了生产效率下降。

环境。

最后，我们将生产环境也纳入了分析范围。

我们发现生产车间的环境脏乱差、气氛紧张等问题可能导致了生产效率下降。

解决方案。

通过鱼骨图分析，我们找到了导致生产效率下降的各种根本原因。

接下来，我们将针对这些问题提出相应的解决方案。

比如，针对人员因素，我们可以加强培训，提高技能水平；针对设备因素，我们可以加强设备维护，更新老化设备；针对材料因素，我们可以优化供应链管理，改善库存控制；针对方法因素，我们可以优化工艺流程，完善操作规范；针对环境因素，我们可以加强车间管理，改善生产环境。

鱼骨图案例分析

魚骨圖案例分析[編輯]案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。

現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示：圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。

根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。

即人員、渠道、廣告、競爭和其它。

在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。

將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。

下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。

例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。

如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。

該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。

[編輯]案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3]一、層次分析法簡介魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。

但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。

AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。

兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。

鱼骨图分析法案例

鱼骨图分析法案例鱼骨图分析法，又称为因果图、石川图或是鱼骨图，是一种用来分析问题根本原因的工具。

它通过将问题分解为不同的因素，并将这些因素按照其对问题产生影响的程度进行排列，以便找出问题的根本原因。

鱼骨图分析法可以帮助我们更清晰地理解问题，并找出解决问题的方向。

下面我们通过一个实际案例来详细了解鱼骨图分析法的应用。

案例，某工厂产品质量下降问题。

某工厂生产的产品质量近期出现了下降的情况，这给工厂的生产和销售带来了一定的困扰。

为了找出产品质量下降的根本原因，并采取相应的措施加以改进，工厂决定运用鱼骨图分析法进行问题分析。

首先，我们需要确定问题，即产品质量下降的原因。

然后，我们将问题写在鱼骨图的头部，并在鱼骨图的骨架上列出可能导致产品质量下降的各种因素。

这些因素可以包括人员、设备、材料、方法、环境和测量等六大类。

接下来，我们将具体分析每个因素，找出可能对产品质量造成影响的具体原因。

在人员方面，可能的原因包括员工技术水平不够、员工工作态度不端正、员工缺乏培训等。

在设备方面，可能的原因包括设备老化、设备故障率上升等。

在材料方面，可能的原因包括原材料质量下降、原材料供应不稳定等。

在方法方面，可能的原因包括工艺流程不合理、生产管理不严格等。

在环境方面，可能的原因包括生产场所环境恶劣、生产条件不足等。

在测量方面，可能的原因包括检测手段不够灵敏、检测标准不合理等。

通过以上分析，我们可以清晰地看到可能导致产品质量下降的各种因素和具体原因。

接下来，我们需要对这些因素和原因进行分析，找出其中对产品质量影响最大的因素和原因。

然后，我们可以制定相应的改进计划，针对性地解决问题。

综上所述，鱼骨图分析法可以帮助我们系统地分析问题，找出问题的根本原因，并制定相应的改进计划。

通过这种方法，我们可以更加高效地解决问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。

希望以上案例能够帮助大家更好地理解和运用鱼骨图分析法。

鱼骨图分析法分析案例

鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。

它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。

下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。

案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。

为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。

人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。

问题分析：1. 设备维护不及时。

2. 生产工艺不合理。

3. 员工操作不规范。

4. 原材料质量不稳定。

通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。

设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。

生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。

员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。

原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。

在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。

针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。

针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。

针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。

针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。

经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。

通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。

它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。

在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。

鱼骨图应用案例

问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----我司进价比竞争对手售价高的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。

一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。

对策型鱼骨图案例

又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名鱼骨图原本用于质量管理。

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清晰，并标出重要因素的图形就叫以下称鱼骨图 )，头脑风暴法(Brain Storming—— BS) ：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或者构成要素的会议方法。

BS 有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

鱼骨图基本结构A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系, 对问题进行结构化整理)B、原因型鱼骨图(鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写)C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写)制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。

[编辑]A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环测量等)。

B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。

C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。

D、分析选取重要因素。

E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。

分析要点：a、确定大要因(大骨)时，现场作业普通从“人机料法环”着手,管理类问题普通从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏) ，中、小要因必须使用价值判断(如…不良)；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能彻底掌控或者正在执行的内容。

对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或者两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。

)f、选取重要原因时，不要超过 7 项，且应标识在最未端原因；鱼骨图绘图过程鱼骨图做图过程普通由以下几步组成[1]：1 ．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group) ，该组成员必须对问题有一定深度的了解。

鱼骨图图参考案例

3
无塑壳残留
3.1蒋其丰 3.2罗刚 3.3蒋其丰
8月30日
何毅
乐捐300元
9
全塑型产品≤6天行动计划表
序号行动举措成果要求责任人完成时间检查人未完成赞助
4
出现品质异常时要求质保中心和技术开发中心在10分钟内必须到达发生现场，30分钟内提出解决方案，如无法解决者在2 小时内出应急预案，并在一天内回复永久解决措施
朱继军各工序工序长
7.15日完成 7. 20日起执行
何毅
俯卧撑30个
朱继军
俯卧撑30个
14
采用拉动式生产系统，准时制生产方式（JIT) 14.1制定拉动式生产系统培训资料（PPT），在 7月10日完成 14.2对所有工序长、带班、库管员进行拉动式生产系统培训并做好培训记录，在7月20日完成 14.3从8月1日起实施 14.4在9月1日验证
13.采购根据技术研发中心制定的材料要求开发两家以上最优材料供应商进行采购，不得随意更换供应商
10、技术开发部严格审核工艺，确定无误后再下发生产部门
14.指定专门检验员对铜片来料严格按照工艺要求用“V”型块进行测量，确保铜片无毛刺、无弯曲现象，侧面光滑、铜片无铜粉，如有以上一项不符合严格按照内部供应连制度执行
7、要求一分厂对常规、通用铜片建立铜片超市
5、制定特殊人员的应急预案（多能工培养）
17、制定水、电、气、火灾的应急预案
14、采用拉动式生产系统，准时制生产方式（JIT) 15、要求计划物控中心按公司规定下达特殊订单≤5个/月
12、接到订单三天内验证一切生产辅料，并填写作业前准备记录表上交生产计划员处
成果要求

安全事故鱼骨图分析案例

安全事故鱼骨图分析案例20xx年x月xx日xx:00，技术部工程师使用该收集装置对装置系统内的有机化学品进行收集处理，当收集完一桶后，将废液收集桶拆除，并将满桶的废液转移至更大的收集容器中；在废液收集桶回装时发现，快速接头无法顺利接上，便决定用旁边的排液管进行排放加快排放速度。

但是在使用排液管进行排放之前，需要将软管上的扎带拆除。

该工程师为左撇子，右手佩戴乳胶手套挟持被绑扎的软管，左手使用普通美工刀对轧带进行切割拆除，结果带有化学品的乳胶手套在切割时打滑，一不小心美工刀将其右手食指划伤约1cm左右，且伤口较深。

事故发生后，公司立即送其去医院进行伤口处理、包扎，并采用鱼骨图工具对事故原因进行本次事故的鱼骨图讨论主线即为食指被割伤，通过事故调查以及初步原因分析，归纳出了本次事故的7大主要因素“人、机、料、法、环、工、管”，在7大主要因素的基础上分析出可能导致本次事故的26个子因素。

其中：“人”即导致事故发生的相关人；“机”即导致事故发生的存在一定缺陷的废液收集系统以及相邻的排液管，是“人”的操作对象：“料”即事故中所使用的工具，事故中的“人”用其来处理“机”的“料”，“法”即法则，工作过程需要遵守的方式方法以及规章制度等；“环”是指“人”周边的工作环境的影响因素；“工”即“人”所正在执行的工作本身：“管”则是管理层所制定的各项管理制度以及事故发生时公司所体现出来的管理水平。

事故原因分析用小刀去切割东西是日常生活中非常普遍的行为，手指割伤事故也很常见，多数情况由于事故后果的轻微性并没有引起人们的关注。

并且一旦发生这种事故，人们对待事故中的“人”以及事故的第一感觉或者反馈往往是：你怎么这么不小心？之后则往往会这么想：这可能是一次偶然事故，下次小心一点就不会发生。

在这种观点影响下，往往导致事故的调查就此终止，也会如前文描述的那样，将割伤事故归类于那96%的人的不安全行为所导致的伤害事故中，忽略那些可能导致“人”产生不安全行为的其他众多因素。

鱼骨图经典案例

鱼骨图经典案例鱼骨图，又称为因果图或者石川图，是一种用来分析问题根本原因的图表工具。

它通过将问题分解成不同的部分，帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。

下面，我们将通过一些经典案例来了解鱼骨图在实际中的运用。

案例一，生产线故障。

某工厂的生产线出现了频繁的故障，导致生产效率低下。

通过鱼骨图的分析，发现故障的根本原因并不是生产设备的质量问题，而是由于操作员的操作不当导致的。

进一步分析发现，操作员缺乏相关的培训和指导，导致在操作设备时出现了一些不规范的行为，从而引发了故障。

因此，工厂采取了加强操作员培训的措施，故障率明显下降，生产效率得到了提高。

案例二，客户投诉增加。

某家电商公司的客户投诉量在近期持续增加，严重影响了公司的声誉和业务发展。

通过鱼骨图的分析，发现客户投诉的根本原因并不是产品质量问题，而是由于物流配送环节出现了问题。

进一步分析发现，物流配送环节存在着人员不足、配送路线不合理等问题，导致了客户收到商品的时间延长和商品损坏的情况增多。

因此，公司对物流配送环节进行了全面的优化和改进，客户投诉量得到了明显的下降。

案例三，项目延期。

某公司的项目总是出现延期的情况，严重影响了公司的项目进度和客户满意度。

通过鱼骨图的分析，发现项目延期的根本原因并不是人员能力不足或者资源不足，而是由于沟通不畅导致的信息不对称。

进一步分析发现，项目组内部和客户之间的沟通存在着问题，导致了项目进度无法及时把控和调整。

因此，公司加强了内部和客户之间的沟通，建立了更加完善的沟通机制，项目延期问题得到了有效的改善。

通过以上的案例分析，我们可以看到鱼骨图在实际中的运用是非常灵活和有效的。

它能够帮助我们找出问题的根本原因，并且能够指导我们采取有针对性的措施来解决问题。

因此，在实际工作中，我们可以充分利用鱼骨图这一工具，来帮助我们更好地分析和解决问题，提高工作效率和质量。

鱼骨图案例分析

鱼骨图案例分析鱼骨图，又称为因果图或石川图，是一种用于问题分析和解决的工具。

它通过将问题分解成不同的部分，并找出它们之间的因果关系，帮助人们更好地理解问题的本质并找到解决方案。

在本文中，我们将通过一个实际的案例来分析鱼骨图的应用。

案例背景：某公司的生产线出现了频繁的故障，导致生产效率下降，影响了产品的质量和交付时间。

为了解决这个问题，公司决定使用鱼骨图进行分析。

分析过程：首先，团队成员收集了关于生产线故障的各种信息，包括设备、人员、流程等方面的数据。

然后，他们在白板上绘制了一个鱼骨图，将故障作为中心问题，并将其分解成了设备、人员、流程、材料、环境等五个方面。

接下来，团队开始分析每个方面的可能原因。

他们发现，设备方面存在着设备老化、维护不及时、零部件质量等问题；人员方面存在着操作不规范、技能不足、管理混乱等问题；流程方面存在着工艺不合理、生产计划不合理等问题；材料方面存在着原材料质量不稳定、供应链问题等问题；环境方面存在着温度湿度不合适、噪音过大等问题。

在分析完各个方面的可能原因后，团队开始对这些原因进行进一步的分析和验证。

他们采取了实地调研、数据分析、设备检测等方法，最终确认了每个方面的主要原因。

解决方案：在确认了各个方面的主要原因后，团队开始制定解决方案。

针对设备方面的问题，他们采取了定期维护、设备更新等措施；针对人员方面的问题，他们加强了培训和管理；针对流程方面的问题，他们优化了生产工艺和计划安排；针对材料方面的问题，他们与供应商进行了沟通和协商；针对环境方面的问题，他们改善了生产场地的环境条件。

结果：经过一段时间的实施，生产线的故障率明显下降，生产效率得到了提高，产品的质量和交付时间也得到了保障。

公司的整体运营状况得到了改善，为未来的发展奠定了良好的基础。

结论：通过这个案例的分析，我们可以看到鱼骨图在问题分析和解决中的重要作用。

它帮助团队将复杂的问题分解成不同的部分，并找出它们之间的因果关系，为问题的解决提供了有力的支持。

用鱼骨图分析及解决问题-案例

一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。

鱼骨图分析案例

鱼骨图分析案例鱼骨图，又称为因果图或石英图，是一种用于问题分析和解决的图形工具。

它能够帮助我们系统性地分析问题，找出问题的根本原因，进而提出解决方案。

下面，我们将通过一个实际案例来介绍如何运用鱼骨图进行问题分析。

案例背景：某公司最近的产品质量出现了问题，客户投诉率明显上升，导致了销售额的下降。

为了解决这一问题，公司决定进行鱼骨图分析，找出问题的根本原因。

鱼骨图分析过程：首先，我们召集了相关部门的负责人和员工，一起进行问题分析会议。

在会议上，我们将问题定为“产品质量下降导致销售额下降”，然后开始画鱼骨图。

1. 人员（People），我们首先分析了人员方面的问题。

经过讨论，我们发现生产线上的操作工人技术水平参差不齐，部分员工缺乏培训，这可能是导致产品质量下降的原因之一。

2. 方法（Method），接着，我们分析了方法方面的问题。

我们发现生产过程中存在一些不规范的操作方法，有些环节没有严格的流程控制，这也可能对产品质量造成了影响。

3. 环境（Environment），我们还关注了环境因素。

经过调查，我们发现生产车间的环境较差，温度和湿度波动较大，这可能对产品的质量稳定性产生了影响。

4. 材料（Material），最后，我们分析了材料方面的问题。

我们发现部分原材料的质量不稳定，供应商的管理也存在一定问题，这可能是产品质量下降的原因之一。

解决方案：通过鱼骨图的分析，我们找出了导致产品质量下降的几个主要原因。

接下来，我们提出了相应的解决方案：1. 人员方面，加强员工培训，提高操作技术水平，确保每位员工都能够熟练掌握操作技能。

2. 方法方面，优化生产流程，建立规范的操作程序，加强对生产过程的管理和控制。

3. 环境方面，改善生产车间的环境，控制温湿度波动，提高生产环境的稳定性。

4. 材料方面，加强对原材料的质量控制，与供应商建立更加紧密的合作关系，确保原材料的质量稳定性。

结论：通过鱼骨图的分析，我们找出了产品质量下降的根本原因，并提出了相应的解决方案。

护理不良事件鱼骨图案例分析1

带教老师原因一（主要）：带教不规范
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
带教老师原因二（主要）：安全宣教不到位
未做好放手不放眼未加强培训同学正规的拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强同学操作不熟练、不仔细同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要）：化疗药物使用安全意识不强
护士原因二（主要）：没有认真落实化疗操作流程输注化疗前、中没有及时巡视观察患者穿刺点情况护士进行穿刺时没有选择最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后立师原因一（主要）：带教不规范