老年结肠癌合并肠梗阻外科治疗分析

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老年结肠癌合并肠梗阻外科治疗分析
李小军
摘 要 目 的 ： 探 讨 老 年 结 肠 癌 性 梗 阻 手 术 治 疗 的 有 关 问 题 。方 法 ： 回 顾 性 分 析 我 院 １９９５ 年 ６ 月 至 ２００５ 年 ５ 月 收 治 的 ５６ 例 老 年 结 肠 癌 合 并 肠 梗 阻 患 者 的 外 科 诊 治 资 料 。 结 果 ： ５６ 例 均 经 手 术 治 疗 ， 痊 愈 ５４ 例 ， 死 亡 ２ 例 ， 病 死 率 ３．６％， ４０ 例 属 中 晚 期 ， 占 ７１．４％， 术 前 有 并 存 疾 病 ４３ 例 ， 占 ７６．８％， 一 期 切 除 肿 瘤 ５１ 例 ， 切 除 率 ９１．１％， 术 后 出 现 并 发 症 ２０ 例 ， 占 ３５．７％。 结 论 ： 必 要 的 术 前 准 备 、对 术 后 并 发 症 的 积 极 防 治 、围 手 术 期 营 养 支 持 是 提 高 老 年 结 肠癌性肠梗阻患者手术成功率的关键， 老年结肠癌并肠梗阻采用一期切除吻合是可行的。
１ ５ １１（ １９．６）
３（ ５．４） ７（ １２．５） ５６（ １００）
感染 ６ 例， 切口裂开 ２ 例， 肺部感染 ７ 例， 下肢深静脉 血 栓 １ 例 ， 造 瘘 口 感 染 １ 例 ， 发 生 并 发 症 ２０ 例 ， 占 ３５．７％。 ３ 讨论 ３．１ 临床特点 结肠癌并发急性结肠梗阻是晚期结 肠癌的主要并发症， 是常见的外科急腹症之一， 病情 大多很严重， 常需急诊手术治疗。结合本组病例及相 关文献资料， 我们总结老年结肠癌合并肠梗阻患者有 以下特点： （ １） 病程较长， 病期较晚。老年结肠癌性梗 阻是一个亚急性不全性梗阻过程， 由于老年人的生理 特点， 对疼痛反应迟钝， 临床特异性表现不明显， 早期 诊断较困难， 虽有排便习惯的改变及反复不全梗阻的 表 现 ， 但 易 被 认 为 是 老 年 人 习 惯 性 便 秘 、痔 疮 或 胃 肠 功能紊乱， 未引起足够重视， 未及时行气钡灌肠造影 或 纤 维 结 肠 镜 检 查 ， 导 致 延 误 诊 断 ［４］， 待 病 情 发 展 至 晚期引起肠梗阻时， 病情大多很严重， 病期较晚； 本组 病例确诊时多已属中晚期， 其中 Ｃ 期 ２９ 例 ， Ｄ 期 １１ 例， 共占 ７１．４％； 因此， 对于在临床工作中凡遇到老年 人无腹部手术史， 出现肠梗阻应首先考虑结肠癌的可 能性， 特别是有不全梗阻病史或排便习惯及大便性状 改变者更应慎重， 应常规行直肠指诊、肛门镜检、大便 潜血试验， 如若不能确诊， 应及时行气钡灌肠造影或 纤维结肠镜检查， 以明确诊断， 肠镜检查前的肠道准 备必须慎重， 本组中 １ 例在门诊做肠道准备时诱发急 性肠梗阻， 应引以为戒。（ ２） 并存疾病及术后并发症 多。老年结肠癌合并梗阻病人大多病期晚， 生理储备 功 能 差 ， 免 疫 功 能 下 降 ， 常 常 合 并 有 贫 血 ﹑营 养 不 良 、
重 不 能 耐 受 较 长 时 间 灌 洗 患 者 更 为 有 利 。“口 要 松 ”是 对术者手术技巧的要求， 吻合口要有良好的血运， 无 张力， 有经验的医生不难做到。“下要通”， 我们采取术 后每日扩肛至肛门排气排便， 促进直肠排空。吻合口 旁放置引流管 １０ ～１２ ｄ， 本组左半结肠及乙状结肠癌 性 梗 阻 ３５ 例 ， 行 根 治 性 切 除 一 期 吻 合 ２４ 例 ， 仅 １ 例 出现吻合口瘘， 经充分引流、抗感染、营养支持治疗后 愈合。当然， 对于高龄、梗阻时间长、肠管极度扩张、血 运欠佳、水肿严重、伴有严重脏器并存疾病者， 也不能 一味追求一期根治性切除吻合率， 应以挽救生命为 主， 力求安全、简便、有效。笔者认为 Ｈａｒｔｍａｎｎ 术既能 有效解除梗阻， 又能根治性切除肿瘤， 防止癌细胞继 续扩散， 不失为积极稳妥的手术方式。本组病例中， 有 ７ 例行 Ｈａｒｔｍａｎｎ 术， 术后 １ 例已习惯于腹壁造瘘而自 行放弃二期手术， １ 例二期手术前检查发现肺部有转 移病灶而放弃， 其余 ５ 例均在 ４ 周后行二期吻合闭 瘘。而单纯造瘘术仅在患者病情危重， 不能耐受手术 情况下才选择。本组 ３ 例单纯造瘘患者， １ 例术前出 现 结 肠 破 裂 、粪 性 腹 膜 炎 ， 病 情 危 重 ， 术 后 出 现 败 血 症、多脏器衰竭死亡， 另 ２ 例术前 １ 例合并有冠心病、 心肌梗死， １ 例极度营养不良， 低蛋白血症， 电解质紊 乱， 待病情稳定后二次手术时， 发现肿瘤已广泛浸润， 无法手术切除， 延误了手术时机。因此， 笔者认为， 在 术中做单纯造瘘决定时一定要持谨慎态度， 因为此举 可 能 意 味 着 彻 底 放 弃 切 除 肿 瘤 的 机 会 。捷 径 手 术 则 适 用于肿瘤晚期， 广泛浸润不能切除的患者， 可避免外 造瘘， 改善术后生存质量。 ３．３ 围 手 术 期 的 处 理 老 年 结 肠 癌 性 梗 阻 多 为 晚 期， 且有并存疾病多的特点， 因而大大增加了手术的 危险性和术后并发症的出现， 因此围手术期的处理尤 为重要， 应引起高度重视。笔者认为， 影响术后恢复的 主要因素是并存疾病， 而非年龄因素。因此在术前要 争 取 时 间 全 面 检 查 ， 及 时 治 疗 并 存 疾 病 ， 改 善 心 、肺 、 肝 、肾 功 能 ， 纠 正 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 纠 正 贫 血 、 低蛋白血症， 合并高血压、糖尿病者要积极控制血压、 血糖， 术中要进行严密监测， 及时消除和纠正可加重 心 肺 负 担 、影 响 心 肺 功 能 的 不 利 因 素 ， 术 中 电 刀 使 用 不当致皮下脂肪液化是导致切口感染裂开的原因之 一， 应注意避免。其次， 笔者认为， 常规进行腹壁切口 预防性减张缝合对防止切口裂开亦有重要作用； 围手 术期要及时给予营养和代谢支持， 要根据老年人的生 理特点给予全胃肠外营养或要素饮食治疗， 可增强病 人的抵抗力， 增加手术的耐受力， 减少吻合口瘘的发 生 率 ， 降 低 手 术 的 危 险 性 ［１４］ ； 要 注 意 预 防 全 麻 后 患 者 肺不张、肺炎的发生， 常规雾化吸入， 鼓励排痰， 早期离 床活动。此外， 广谱高效抗生素的使用是必不可少的， Ｈ２ 受体拮抗剂的使用， 可预防应激性溃疡的发生， 术 后常规进重症监护病房进行生命体征的连续监测， 有
本组 ５６ 例病人， 术后 ５４ 例痊愈（ ９６．４％） ， 死亡 ２ 例（ ３．６％） ， 死亡 原 因 １ 例 为 术 前 结 肠 破 裂 、粪 性 腹 膜 炎， 术后出现败血症、多脏器衰竭死亡， 另 １ 例为冠心 病合并心力衰竭死亡。术后并发吻合口瘘 １ 例， 切口
作 者 单 位 ： ０１００１０ 呼 和 浩 特 市 ， 内 蒙 古 医 学 院 附 属 人 民 医 院 普 外科
实 用 医 学 杂 志 ２００７ 年 第 ２３ 卷 第 ６ 期
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低 蛋 白 血 症 、高 血 压 、糖 尿 病 、电 解 质 紊 乱 、酸 碱 平 衡 失 调 等 疾 病 ， 心 、肺 、脑 、肝 、肾 等 重 要 脏 器 代 偿 能 力 差， 因而对手术麻醉的耐受力降低， 对手术创伤的应 激能力减弱， 围手术期危险因素增多， 大大增加了手 术的危险性和术后并发症的发生［５］， 致围手术期病死 率和术后并发症的发生率明显高于年轻患者， 本组术 前有并存疾病 ４３ 例， 占 ７６．８％， 术后出现并发症 ２０ 例， 占 ３５．７％。（ ３） 老年人结肠癌以生长速度慢、分化 较好的中高分化腺癌居多， 恶性程度相对较低， 手术 切 除 率 较 高 ， 本 组 病 例 中 高 分 化 腺 癌 共 ３９ 例 ， 占 ６９．６％， 因此在手术中不应轻易放弃根治性切除机会。 ３．２ 手术方式的选择 对于老年结肠癌合并肠梗阻 患者， 保守治疗无效情况下应积极行手术治疗， 选择 适 当 的 术 式 是 减 少 手 术 危 险 性 及 术 后 并 发 症 、降 低 病 死率、提高生存质量、延长生存时间的重要环节， 因此 应根据患者的具体情况及个体差异来决定相应的手 术方式［６］； 老年结肠癌性梗阻手术的危险相关因素主 要 与 病 期 、手 术 方 式 及 并 存 疾 病 有 关 ， 年 龄 已 不 再 成 为限制手术方式及范围的绝对因素［７］， 故手术方式仍 应遵循肿瘤外科的治疗原则， 力求解除梗阻并根除肿 瘤。目前， 对右半结肠癌性梗阻的外科处理意见基本 趋于一致， 即不论是不全性梗阻还是急性完全性梗阻 均 选 择 一 期 根 治 性 切 除 吻 合 ［８－９］， 本 组 行 右 半 结 肠 切 除一期吻合 ２０ 例， 均未发生与手术相关的并发症， 而 对于左半结肠癌引起的肠梗阻， 究竟采取一期还是二 期 手 术 方 式 ， 目 前 尚 有 争 论 ［１０］ ， 既 往 多 数 学 者 主 张 传 统的分期手术， 认为分期手术安全性高， 可避免出现 吻合口瘘等致命的并发症， 但分期手术带来的问题如 住 院 时 间 长 、住 院 费 用 增 加 、需 承 受 再 次 手 术 的 痛 苦 、 增加癌细胞种植扩散的机会， 甚至延误根治性切除的 机会， 也一直困扰着临床医生。近几年来， 随着外科技 术水平和营养支持水平的提高， 新一代高效广谱抗生 素的使用， 术中肠道灌洗技术的不断改进， 左半结肠 癌性梗阻一期根治性切除吻合已被越来越多的学者 所接受［１１－ １２］ ， 结合经验教训 及 相 关 资 料 ， 笔 者 认 为 ， 老 年左半结肠癌性梗阻行一期根治性切除吻合是可行 的， 但应掌握以下几点： （ １） 全身状况较好， 梗阻时间 不长， 腹腔污染较轻； （ ２） 肠管血运良好， 水肿较轻， 扩 张肠管直径与梗阻远端肠管直径相差小于 １ 倍； （ ３） 严 格 遵 循 夏 穗 生 ［１３］ 倡 导 的 “上 要 空 ， 口 要 松 ， 下 要 通 ， 引流要过危险期”处理原则。针对“上要空”， 我们采取 两种方法将结肠彻底减压清洁灌洗， 一种方法是切除 阑尾， 根部置入气囊导尿管进入结肠腔内， 将梗阻近 端结肠游离切断拖出切口接入无菌袋中， 用温盐水 ８ ０００ ～１０ ０００ ｍＬ 由导尿管注入， 彻底清洁肠腔至灌 洗液清亮； 另一种方法是进入腹腔后直接将梗阻近端 结肠游离切断， 拖出切口外接入无菌袋， 用手反复挤 压肠内容物排出， 达到减压目的， 此种方法对老年危