营养风险筛查与糖电解质输液的发展与展望

严重AGE导致临床结局恶化
2200例ICU患者，钝性创伤，年龄44 ±20；创伤严重评分（ISS）29 ±13；APECHE评分13 ±7，入院血糖：141 ±36mg/dl
AGE 分级 I级 II级 III级 住院天数 15±10 16±13 22±13 机械通气天 数 9±8 10±13 13±11 ICU住院时 感染 死亡率 间 （N=316） （N=156） 12±11 14±12 15±14 5 (0.4%) 6 (0.5%) 111 (9%) 12 (5%) 18 (7%) 71 (13%)
பைடு நூலகம் 高血糖增加心脑血管风险

围手术期增加：中风并发症 急性心梗后：心血管事件发生率上升 加重中风患者脑损害 加重已有颅脑外伤患者的神经功能损害
朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂 志，2008，11
肠外营养可能增加感染并发症
(%) 20 14.1% 395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01
原因：可能为高血糖

外因：肠外营养给予较多葡萄糖（200-300 g/d） 内因：胰岛素抵抗（糖代谢异常）
老年人（>60）美国20％，中国6.77％

糖尿病：发生率全球约2.8%，中国3.2％
创伤、感染和大手术导致机体应激状态
胰岛素抵抗( insulin resistance, IR)

IR导致术后肌肉强度的下降而影响康复
肌肉对葡萄糖的摄入↓ 糖元贮备↓
肌肉的蛋白质丢失↑
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl JMed, 2001,45 (19) : 1359-13671 Crowe PJ, Dennison A, Royle GT. The effect of pre-operative glucose loading on postoperative nitrogen metabolism . Br J Surg, 1984, 71 (8) : 635-637
营养不良影响外科患者的临床结局
感染率增加至3倍 住院时间延长
院 内 感 染 率
住 院 天 数
%
Schneider SM et al BMJ 2004 Pichard et al. AJCN 2004
营养支持对外科营养不良患者结局的影响

伤口愈合
手术并发症
感染


病死率
住院时间

医疗费用
肠外营养在中国迅速发展
10
6.4%
对象： 腹部和普胸手术患者 Study Group: TPN; Control:5% GNS
Infectious complications in PN group Infectious complications in control group
0
p = 0.01
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525
应激状态下的代谢改变
创伤, 手术, 感染... 下丘脑、垂体、肾上腺皮质 糖皮质激素 促蛋白分解 促糖异生
胰岛素敏感性
RI
交感、肾上腺髓质 儿茶酚胺 胰高血糖素 糖原分解 生长激素 脂肪分解 血浆中脂肪酸 及酮体
葡萄糖利用
机体负氮平衡
应激性高血糖 应激性糖尿 能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢
万人次 万人次
*IMS数据库资料 （按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）
目前外科患者肠外营养比例过高
天 津 北 京
（外科术后禁食3天以上患者600例）
陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分 调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256－259
陈宏，李非，贾建国等。择期腹部手术后胰岛素抵抗相关因素研究。中国实用 外科杂志，2009，29（5）：428
胰岛素敏感指数（ISI）与手术的相关 性研究
陈宏，李非，贾建国等。择期腹部手术后胰岛素抵抗相关因素研究。中国实用 外科杂志，2009，29（5）：428
应激状态的危重症患儿存在明显的胰 岛素抵抗 FBCI: 空服胰岛ß细胞功能指数=FINS/FBG
肠外营养不缩短住院时间
AGA系统评价 25年，109 RCT
对比肠外营养
糖电解质输液 PN不影响死亡率和总的并 发症发生率 PN增加感染并发症发生率
Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.
高血糖对危重症患儿死亡率的影响
Srinivasan, Vijay MD, Drott HR, et al. Association of timing, duration, and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality in critically ill children. Pediatric Critical Care Medicine, 2004,5(4):329-336
肠外营养相对有益
1.
PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感
染率；
2.
PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生 率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）
对象：重度营养不良（不足）患者
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.

AGE 评分系统
I级：0-1分 II级：2-3分 III级：4-5分 IV级：6-7分
Grant V. Bochicchio, MD Mph, et al. AGE is highly predictive of infection and outcome in critically injured trauma patients. Ann Surg 2010; 252 : 597-602
机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）
外科术后胰岛素抵抗

术后IR与创伤的程 度正相关

与术中出血量正
相关

与术前胰岛素的 敏感性、性别、 年龄关系不明显
Thorell A, Nygren J, LjungqvistO. Insulin resistance: a marker of surgical stress. CurrOp in Clin NutrMetab Care, 1999, 2 (1) : 69－781
IV级
29±17
18±14
21±12
194 (16%)
55 (26%)
Grant V. Bochicchio, MD Mph, et al. AGE is highly predictive of infection and outcome in critically injured trauma patients. Ann Surg 2010; 252 : 597-602
IR：胰岛素抵抗指数=FINS/22.5e ISI：胰岛素敏感性指数=1/ FBG × FINS
P<0.01 P<0.01
倪世宁，顾英霞，刘倩琦等。应激状态下危重症患儿胰岛功能及胰岛素抵抗指 数的变化。实用儿科杂志。2005,20（6）：508
胰岛素抵抗的危害


引起高血糖，导致并发症↑ 胰岛素是合成激素，IR导致蛋白质丢失↑ IR可加重机体炎症反应
营养风险筛查与糖电解质输液
的发展与展望
卫生部北京医院 朱明炜 二零一二年十月
二十世纪医学 的重要成就

抗生素的发展
麻醉技术进步 器官移植 重症监护 营养支持
Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967
From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版
急性血糖升高（Acute glucose elevation, AGE） 评分系统

基础血糖是否升高？
0分 <20%；1分 20-30%；2分 31-50%；3分 51-75%；4分 >75%

随后48h的血糖控制模式
1分： 血糖小幅变化（连续两次检测的血糖变化最大值不超过20%） 2分： 中度变化（连续两次检测的血糖变化最大值超过20-50%） 3 分： 血糖明显变化 （连续两次检测的血糖变化最大值>50%或大幅波动或没 有持续一致的变化趋势）
严重创伤后患者的血糖变化水平 （516例）
Laird AM, Miller RR, Kilqo PD, et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma, 2004, 56(5):1058-1062.
入院时血糖>200mg/dl影响临床预后

Sung等，非糖尿病创伤患者252例，是术后感染、住院时间、ICU
时间和死亡率的危险因素；

Yendamuri等，普通创伤患者738例，入院血糖>200mg/dl，ICU停
留时延长，死亡率升高；

Bochicchio等，1003例患者的前瞻性研究，总感染率升高（52%vs. 32%）
胰岛素抵抗: 正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞 、肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况

病因：严重创伤、感染、手术、失血、休克等
危重症患者的应激状态，IR是一种表现 IR表现: 胰岛素的敏感性和作用下降 临床症状：血糖异常升高 DM发病机制：欧洲肥胖患者以IR为主 中国以IR和胰岛β细胞功能障碍
手术后胰岛素敏感性下降
100 80 胰岛素敏感性 (%) 60 40 20 0
-2 Op 0
**
2 4
*
6 8 10 12 14 16 18 20
术后天数
Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999
手术创伤对机体影响
术后血糖、胰岛素、炎症细胞因子均↑ 肌肉葡萄糖下降↓

Laird等，517例创伤患者，感染并发症和死亡率升高，血糖
<110or150mg/dl，未发现感染率升高
Yendamuri S, et al. J Traumo. 2003, 55: 33-38
Sung J, et al. Jtrauma. 2005, 59:80-83
Bochicchio GV, et al. J Traumo, 2005, 58:921-924 Laird AM, et al. J Traumo, 2004, 56:1058-1062