骨关节损伤后的康复

骨关节损伤后的康复第一节一、骨折概述•定义：骨连续性和完整性发生断裂，称为骨折，骨骺发生分离也属骨折。

•骨折是常见的创伤，往往同时损伤肌肉、韧带、关节、血管、神经、淋巴、结缔组织和皮肤等软组织。

（一）骨折分类•1。

原因分类（1）创伤性骨折（2）疲劳性骨折（3）病理性骨折•2。

程度分类（1）不完全骨折（2）完全骨折—包括·横行·斜行·螺旋·粉碎·嵌插·压缩•3。

根据骨折是否与外界相同分类开放性骨折闭合性骨折•4。

根据骨折断稳定程度分类稳定骨折不稳定骨折（二）骨折的临床表现•1。

特有体征畸形异常活动骨擦音·2。

一般体征疼痛肿胀功能障碍•3。

X片有重要价值起码拍骨折处的正位,侧位片. （三）骨折并发症•1。

休克•2。

脂肪栓塞综合症•3。

血管损伤•4。

周围神经损伤•5。

内脏损伤•6。

脊髓损伤•7。

骨筋膜间隔综合症•8。

压疮•9。

下肢静脉血栓•10。

坠积性肺炎•11。

感染•12。

骨化性肌炎•13。

关节僵硬•14。

急性骨萎缩•15。

缺血性骨坏死•16。

缺血性肌挛缩•17。

创伤性关节炎•（四）骨折愈合过程•1。

血肿机化期•2。

原始骨痂形成期•3。

骨痂塑形期（五）骨折愈合标准•1。

局部无压痛叩击痛•2。

局部无异常活动•3。

X片显示骨折处模糊，有连续性骨痂•4。

去外固定后上肢平举1KG，1分钟下肢能步行3分钟30步（六）影响骨折愈合的因素•1。

全身因素•2。

局部因素骨折类型、损伤程度、感染、复位程度、固定方法及时间二、骨折的临床治疗•（一）治疗原则•复位、固定和功能锻炼是目前国内外、中西医治疗骨折共同遵循的原则。

但在方法上有很大的差别。

如纯中医治疗骨折，采用手法复位，小夹板固定。

西医治疗骨折，采用手法复位，石膏型外固定。

更多时候采用切开复位，钢板螺丝钉等内固定。

不管采用何种方法，现都倾向于局部固定，早期活动，防止关节的粘连。

•1、复位---将骨折端恢复正常解剖关系，重建骨的支架作用。

•解剖复位、功能复位•方法（1）手术切开复位（2）手法复位•2。

固定---保持复位后的良好位置，防止再移位，保证骨折愈合•（1）外固定—夹板、石膏、支架•（2）内固定---钢板、螺钉、髓内钉•3。

功能锻炼目的是防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨折并发症、促进骨折愈合。

二、康复评定•（一）骨折后的功能障碍•1。

患肢功能喪失•2。

软组织损伤导致肌肉挛缩和关节粘连•3。

废用性肌萎缩、关节僵硬、骨质疏松•4。

卧床引起心肺功能下降•5。

关节内骨折引起创伤性关节炎•（二）评定项目•1。

ROM测定•2。

肢体周径和长度的测定•3。

步态分析•4。

ADL评定•5。

某些病人心肺功能评定三、康复治疗•（一）康复治疗的作用•1。

促进肿胀的消退•2。

减轻肌萎缩•3。

防止关节挛缩•4。

促进骨折愈合•（二）康复治疗的原则•1。

早期进行•2。

整体观念•3。

循序渐进（三）康复方法•1。

第一阶段•指伤后到骨愈合的阶段,一个月左右.•康复师在治疗前应与临床医生取得联系，了解骨折内固定的种类，防止运动可能造成的内固定松动，骨折端移位。

一、第一期康复（愈合期康复）•(一)运动疗法•(1)伤肢近端与远端未被固定的关节，需行各个方向的全幅度运动，一天数次，以保持各关节活动度，尽可能进行主动运动和抗阻运动，以防止肌萎缩及活跃患肢血液循环。

上肢应特别注意保持肩关节外展、外旋和掌指关节屈曲与拇外展的正常活动幅度。

下肢应特别重视踝背伸的运动幅度，防止踝下垂。

这种疗法应该由康复师执行•(2)在被固定的区域当骨折端复位基本稳定，无明显疼痛时，即可开始有节奏的肌肉等长练习，无痛时可逐渐增加用力程度，每次收缩持续数秒钟，每次练习收缩10次，每天进行数次。

•(3)用中医夹板做局部固定时，如果该部骨折端嵌插稳定，小夹板固定确切，无明显肿胀、疼痛时即可开始肌肉收缩锻炼。

一般在伤后1-2周开始做伤区关节小幅度的、不引起疼痛的主动运动，再逐步扩大活动幅度及用力程度。

•注意：必须注意避免做与骨折移位方向一致的运动，防止骨折端重新移位。

•例如，肱骨外科颈骨折外展型禁忌肩外展的主动运动;内收型禁忌肩内收的主动运动，肱骨髁上骨折伸直型禁忌主动伸肘运动;屈曲型禁忌主动屈肘运动。

•(4)当骨折涉及关节面时，由于关节软骨面不平整，功能预后显著差于关节外骨折。

因此更加强调对骨折端坚强的固定。

术后尽量采取上述（1）和（2）述及的运动疗法。

•由于关节内骨折，内固定往往不够坚强而辅有某种外固定物，如石膏托、夹板。

阻碍了术后早期康复锻炼。

对于此类病人，康复计划可改为，于术后2-3周后，每天取下外固定物，做受累关节不负重的主动运动6-10次: 不负重的关节主动运动使关节软骨面受到轻柔的挤压与摩擦•（5）CPM装置使用办法肢体放到CPM机上，肢体用尼龙搭扣固定。

设置关节活动范围视手术部位和需求而定。

一般应从小角度到最大角度。

如膝关节可从300开始，逐渐增加到900。

每次活动1小时，每日两次。

连续用四周。

也有人要求全天活动，每隔1-2小时，停机5-10分钟的方法。

•（二）物理治疗•冷疗法损伤早期以肿胀和出血为特征，应用局部冷疗法可以使血管收缩，减少肿胀和出血，止痛。

•低频电疗法对合并有周围神经损伤的患者可以使用，这对防止肌肉萎缩有一定作用。

•直流电离子导入疗法可以提高局部钙、磷浓度，促进骨折愈合。

•超声波疗法每平方厘米小于0.1瓦的小剂量超声波有助于骨痂的形成.二、第二期康复•此期指骨折达到临床愈合,去除外固定。

•病人存在的问题常常由肌肉萎缩、关节不同程度的僵硬、疼痛、肿胀、紫绀，功能障碍。

这些问题可通过康复疗法，逐渐解决。

•此期康复治疗的目的是恢复肌力，争取关节活动度最大限度的恢复，并恢复日常生活和工作能力。

恢复关节活动度的方法•运动疗法：由康复师指导病人加大关节的各个方向活动范围。

逐步增加活动幅度。

对由组织挛缩，粘连严重，可使用被动运动，这种活动时宜循序渐进，切忌冒进，避免骨折和新的关节损伤。

•助力运动：由病人自己在健肢帮助下进行，或由医务人员协助下进行关节各方活动。

有时可采用滑轮、吊环进行两肢体的互助。

•关节功能牵引：对比较僵硬的关节，可加作关节功能牵引，即将受累关节端适当固定，在远端用适当重量进行牵引，每次15分钟左右。

每日进行数次。

也有利用肢体远端的重量进行牵引的。

如用肋木、枕垫、支架架起关节帮助关节屈曲。

•理疗：腊疗、红外线、短波、湿热敷等疗法，可以促进血液循环，改进关节的功能。

碘离子导入可软化瘢痕，松懈粘连。

•中药熏洗：可采用海桐皮汤（海桐皮6g 透骨草6g 乳香6g 没药6g当归5g 川椒10g 川芎3g 红花3g 威灵仙3g 甘草3g 防风3g 白芷2g）煎汤，熏洗患肢，有消肿止痛，松懈关节粘连的功能。

熏洗后配合运动的关节活动或被动的关节活动，往往可取得一定的功效。

•0－1级肌力：采用水疗、水中运动、按摩推拿、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。

2－3级肌力：以主动运动为主，也可作助力运动、水中运动.4级肌力：进行抗阻力运动，以争取肌力最达恢复。

•恢复日常能力和工作能力的方法可采用作业疗法，利用各种材料、工具及器械，进行有目的性的日常生活活动、职业活动、文体活动，达到功能恢复的目的。

第二节常见骨折的康复治疗•一．肩关节区的骨折•1.锁骨骨折•幼儿青枝骨折或成人无移位骨折常用三角巾或颈腕吊带悬吊。

有移位的骨折常需手法复位后再用8字形绷带、石膏绷带或布胶固定。

目前有越来越多的成人锁骨骨折被切开复位，作钢板或钢丝、螺丝钉内固定。

·2.肱骨外科颈骨折•根据骨折移位，可分为①无移位型②外展型③内收型。

•康复师应了解分型与活动之间的关系，其目的是防止康复治疗时造成的再移位。

治疗开始时，宜与临床医师沟通了解其分型与分期。

•角中悬吊，利用骨折端嵌插保持稳定。

此期指导患者，握拳伸指，腕关节活动。

第三天开始做站立位，患侧上肢侧曲，肩部在三角巾内放松下垂，肩关节因重力作用呈外展位，维持数秒还原，重复3－4次，以后逐渐增加至8－16次。

•外展型骨折：多由肩外展位跌倒引起，骨折近段的肱骨头内收，远段的肱骨干外展，形成相嵌或有移位的骨折，需复位后用夹板外固定。

康复治疗在骨科处理后第2－3天开始，内容同无移位骨折，但早期不做肩内外摆动练习。

禁忌做静力性肩外展练习，防止骨折再次移位。

•内收型骨折：骨折远段的肱骨干内收，形成相嵌或移位的重叠骨折，经骨科复位和夹板固定后，第2天或第3天开始康复治疗，运动疗法内容大致同外展型骨折。

禁忌做静力性肩内收练习，如遇经钢板、螺丝固定的肱骨外科颈骨折（少数），一般可早期活动肩关节，但要防止抗阻力运动。

3、肩关节脱位•肩关节脱位是一种常见病，多因患者跌倒，手撑地传达暴力使肱骨头冲破关节囊而造成脱位。

•肩关节脱位可分为前脱位和后脱位两种类型，而以前脱位位多见。

临床治疗肩关节脱位，经手法复位后，三角巾悬吊于胸前，上臂用绷带固定于胸部四周，固定的目的时使关节撕裂口愈合，防止形成习惯性脱位。

•自复位固定后当日，即可做指、腕、肘关节的主动运动练习。

疼痛减轻后及时开始上述各关节的抗阻练习。

一周后，在三角巾悬吊下做肩关节各方向的摆动练习（有上臂－胸部绷带固定者则需去除），并逐步增加幅度。

•恢复期去除悬挂带后，可开始肩关节各方向的主动运动，如外展、后伸、外旋、前屈、内收、内旋。

主动运动亦需缓慢耐心，切忌操之过急。

多数病人有肩关节粘连，关节挛缩现象，此时可进行一些被动功能训练，和助力活动，多能取得良好的效果。

•临床上有部分病人，由于早期康复锻炼未能介入，常发展为关节粘连，影响生活和工作。

可采用各种理疗方法，中医推拿针灸疗法，以促进功能的恢复。

二、肱骨干骨折•肱骨干骨折是指肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折。

可发生于任何年龄，以成年人多见。

•直接暴力多造成横形、粉碎型骨折，间接暴力多造成斜形或螺旋型骨折；旋转暴力则引起肱骨下1/3的螺旋形骨折。

•这种骨折发生后移位较明显，一般多需切开复位内固定。

目前国内外多用交锁髓内钉固定，或钢板固定，还有一部分用小夹板外固定。

康复治疗方法与采用何种固定方法密切相关。

•坚强内固定的肱骨干骨折，（如交锁髓内钉，加压钢板），病人手术后用三角巾悬挂胸前，术后第二天即可作手指、腕关节的正常活动。

肩关节和肘关节也可以进行被动的，全幅度的、不负重活动。

这种早期活动，可以预防关节粘连。

抗阻力的关节运动要待到术后6周或稍迟，X片出现骨愈合征象后才能进行。

•对于手法复位，小夹板固定的肱骨干骨折，康复活力要十分小心，术后3周内患肢上臂仅作肌肉静力性收缩，手指、腕关节可作主动伸屈运动。

肩肘关节一般不能活动，以防骨折移位。

术后4-6同可作被动的、不负重的、部分幅度的肩肘关节活动。

7-12周骨折已临床愈合，增加各关节的活动度，并作抗阻力训练。