患者病史及体格检查
血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
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中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
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消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
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泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
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皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
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疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。
规范化的病史采集及体格检查
腹壁反射：
患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放 松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部 /棉签迅速从外向内分别轻划两侧 上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、 腹股沟）皮肤，先左后右，左右对 比，检查上、中、下腹壁反射是否 引出。正常人在受刺激部位出现腹 肌收缩 上腹壁反射通过脊髓胸段7～8节， 中腹壁反射通过胸9～10节，下腹 壁反射通过胸11～12节。
-
观察颈部外形、皮肤
-
检查甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无
压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。
-
检查气管
检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉
颈动脉搏动、肝颈返流征）
六、前胸部和肺部
1、胸廓外形 2、胸壁
• • • • 静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙
3、乳房
•
•
视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头 状态及有无溢液等 触诊：略
触诊内容
1）腹壁紧张度 2）压痛及反跳痛（包括麦氏点、胆囊点） 3）*液波震颤 4）腹内器官触诊
»肝脏触诊 »胆囊触诊 »脾脏触诊 »上中输尿管点压痛
5）腹部包块
3、叩诊
1）腹部叩诊音
从左下腹开始，以逆时针方向叩诊
2）肝脏及胆囊叩诊 • 叩诊肝的上下界
• 肝胆叩击痛
3）移动性浊音
4、听诊
1）肠鸣音 »右下腹听诊肠鸣音1分钟。 2）振水音 »患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或 将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲 （手指与腹壁呈70度）的手指以冲击触 诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到 胃内液体与气体相撞击的声音，称为振 水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部 以闻及振水音。 3）血管杂音 »在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音
规范化的病史采集及体格检查
现病史范文
现病史范文
患者现病史范文：
患者，男性，45岁，主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气促。
病程大约2周。
患者起病时出现咳嗽和咳痰症状，初始为干咳，逐渐咳出黄色痰，痰量逐渐增多。
伴有体温升高，最高达39℃。
患者自诉
发热时伴有全身不适、乏力、食欲减退等症状。
同时，患者感觉呼吸困难，活动耐力下降。
病程中，患者曾尝试使用艾灸和中药进行治疗，但症状未见明显改善。
体格检查显示，患者发热，体温达到38.5℃，心率为100次/分，呼吸频率为25次/分。
肺部可闻及双侧干湿啰音，叩诊音
浊实。
心脏听诊无异常。
外周血压正常。
辅助检查显示：胸部X线显示双肺中下野可见散在斑片状阴影。
血常规显示白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染并引起的继发性肺部感染。
需进一步明确病原体，以及肺部感染的病因，并进行相关治疗。
执业医师体格检查与病史采集要点
体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。
内分泌疾病诊断流程
内分泌疾病诊断流程
内分泌疾病是由内分泌系统功能失调引起的疾病，包括甲状腺疾病、糖尿病、垂体瘤等。
下面将为您介绍内分泌疾病的诊断流程。
一、患者病史和体格检查
初步诊断内分泌疾病需要患者详细的病史和体格检查，如患者的不适症状、病史、家族病史等信息。
体格检查中包括体重、身高、血压、脉搏、心肺听诊、甲状腺、垂体、肝脾等器官的触诊等检查。
二、实验室检查
内分泌疾病的诊断需要通过实验室检查来确定患者的内分泌功能是否正常。
常见的内分泌实验室检查包括血糖、胰岛素、甲状腺激素、甲状腺抗体、肾上腺素、肾上腺素类似物、性激素、垂体激素等指标的检测。
三、影像学检查
影像学检查能够确定内分泌疾病的发生部位和大小。
常用的影像学检查包括超声、CT、MRI、PET等。
四、功能试验
功能试验是通过刺激或抑制某些内分泌器官的功能来确定患者的内分泌状态。
如糖耐量试验、胰岛素释放试验、甲状腺功能试验、垂体功能试验等。
五、病理学检查
在一些疑难的内分泌疾病中，需要通过病理学检查来确定病变的性质和范围。
常用的病理学检查包括活检、切开检查等。
综上所述，内分泌疾病的诊断流程包括患者病史和体格检查、实验室检查、影像学检查、功能试验和病理学检查等多方面的综合评估。
通过这些检查能够确定患者的内分泌状态和病变部位，为合理的治疗方案提供参考。
骨科病史采集及体格检查
骨科病史采集及体格检查摘要骨科病史采集及体格检查是骨科医生在诊断和治疗骨科疾病时非常重要的环节。
本文将介绍骨科病史采集及体格检查的步骤和要点，以帮助医生进行准确的骨科疾病诊断。
引言骨科病史采集及体格检查是骨科医生在接诊患者时的必要步骤之一。
通过仔细询问病史和进行体格检查，医生可以了解患者的病情并作出准确的诊断。
骨科病史采集包括病史询问、病情描述和详细全面的病程记录。
体格检查包括观察、触诊、听诊和运动功能检查等方面。
本文将详细介绍骨科病史采集及体格检查的具体步骤和要点。
一、骨科病史采集1.1 病史询问病史询问是了解患者疾病的原因、发展过程、临床表现和就诊经历等方面的重要途径。
医生应该仔细询问患者以下内容：•主诉：患者当前的症状和不适感。
•疼痛：疼痛的部位、性质、程度、起始时间和是否伴随其他症状。
•创伤：和疼痛有关的外伤史。
•病史：患者是否有其他病史，如高血压、糖尿病等，以及与骨科病情有关的家族病史。
•药物史：患者是否正在使用某些药物，包括处方药和非处方药。
•就诊史：患者以前是否就诊过骨科医生，并提供相关的检查报告和治疗记录。
患者应尽量准确地描述病情，包括症状、起病时间、发展过程等。
医生需要了解疼痛的性质、放射范围、伴随症状等。
此外，患者还应注意描述活动受限、关节肿胀或变形等骨科特征性症状。
对于慢性疾病，医生还应询问病程中出现的加重或缓解。
医生应以详细的时间轴记录患者的病程，包括疼痛的发作时间、治疗过程和效果等。
这些信息对于判断病情的发展趋势和指导治疗非常重要。
二、骨科体格检查2.1 观察观察患者是骨科体格检查的第一步。
医生应仔细观察患者的站立姿势、行走方式和面部表情。
患者是否有异常体位、步态异常和表情痛苦等情况。
2.2 触诊通过触诊可以了解患者的局部肌肉、骨骼和关节的情况。
医生应该注意触诊患者的疼痛点、肿块和压痛等。
触诊时应注意与患者进行沟通，确保患者舒适。
2.3 听诊听诊主要是对关节的杂音进行诊断。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
急诊病人病史的采集和体格检查
解释病情与治疗方案
医生应向病人及其家属解释病情及治疗方案，确保他们了解并接受 治疗方案。
病历记录的规范与准确
规范格式
医生应使用规范的格式记录病人 病史、体格检查、诊断和治疗方
案等信息。
准确描述
医生应准确描述病人的症状、体征 和检查结果，以便为后续治疗提供 依据。
及时更新
医生应随时更新病历记录，确保信 息准确无误。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医生应该逐步深入地询 问，从一般情况到具体 症状，以便全面了解病
情。
关注细节
尊重病人
医生应该关注病人的细 节描述，如疼痛的性质、 时间等，以便更好地判
断病情。
医生应该尊重病人的隐 私和意愿，避免过度追 问或强迫病人回答问题。
02 体格检查
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频 率和血压等，以评估患者 的整体状况和病情严重程 度。
在检查过程中，要尊重患者的隐私， 避免不必要的暴露。
患者应积极配合医生进行检查，提供 必要的病史和信息。
及时发现异常
在检查过程中，要仔细观察、认真分 析，及时发现异常情况。
03 诊断与治疗建议
基于病史和体格检查的诊断
总结病史
通过询问患者或家属，了解患者的症 状、发病时间、既往病史、用药情况 等，为诊断提供重要线索。
皮肤状况
观察皮肤颜色、温度、湿 度、有无破损、皮疹、出 血点等，以发现异常情况。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、 质地、活动度等，以判断 是否存在感染或肿瘤。
检查内容
头面部
观察面部表情、眼结膜、口腔 粘膜、扁桃体等，以发现头部
妇科病历书写及体格检查
谢谢
二、体格检查体格检查1 Nhomakorabea全身检查
2
腹部检查
3
盆腔检查
体格检查
一、全身检查
一般情况：生命体征 2. 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等
1.
二、腹部检查
1. 2. 3. 4.
5.
视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况， 包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光 滑度、压痛）等 叩诊——移动性浊音等 听诊——肠鸣音等 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
妇科病历书写及体格 检查
主要内容
一
妇科病史的采集 体 格 检 查
二
一、 妇科病史的采集
采集方法
态度 • 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 • 明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测
目的
外院转 • 索阅病情介绍 诊者
危重 患者 保护 隐私
• 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说 话者，询问最了解其病情的家属或亲友
② 是对双合诊的重要弥补
③ 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的 检查时尤为重要
体格检查
4.直肠-腹部诊(rectoabdominal examination)
① 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部
配合检查称为直肠腹部诊
② 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不 能或不宜行双合诊的患者
体格检查
7. 个人史 (personal history) 8. 家族史 (family history)
病史内容
1.
一般项目(general data)
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度
体格检查病历书写模板【范本模板】
体格检查病历书写模板篇一:体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常)，体型匀称（肥胖、瘦长)，营养良好（中等、不良)，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述,精神疾病患者需描述),自主(被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常)、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作）。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失）,无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布)，皮肤干燥（湿润）,弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态),毛发分布正常（稀疏、脱落、多发,注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形,无压痛及包块,发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落,无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤.睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常,无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅,无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑,无出血及溃疡.牙齿完好,牙齿排列整齐,无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤.咽部无充血、无分泌物.双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称,无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征（—）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。
医学诊断方案
医学诊断方案一、引言医学诊断方案是指根据患者的症状、体征和相关检查结果，结合医学知识和经验，制定出一套科学、系统的诊断流程和方法，以确定患者的疾病类型和病因，为进一步的治疗和护理提供依据。
本文将详细介绍医学诊断方案的重要性、构成要素以及实施步骤。
二、重要性医学诊断方案在临床实践中具有重要的指导作用。
首先，它能够帮助医生快速准确地判断患者的疾病类型，避免延误诊断和误诊。
其次，它能够提供科学的依据，指导医生制定合理的治疗方案和护理计划，提高治疗效果和患者的生活质量。
最后，它还能够为医学教育和科研提供宝贵的数据和实践经验。
三、构成要素医学诊断方案通常包括以下要素：患者病史、体格检查、实验室检查、影像学检查以及辅助检查等。
具体来说：1. 患者病史患者病史是医学诊断的基础，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
医生通过详细询问患者的病情，了解病程、症状变化等信息，为后续的诊断提供线索。
2. 体格检查体格检查是通过观察、触诊、听诊、叩诊等手段，对患者的生理和病理变化进行评估。
医生可以通过检查患者的体温、心率、呼吸、血压等指标，发现异常情况，进一步缩小诊断范围。
3. 实验室检查实验室检查是通过对患者的血液、尿液、组织等样本进行化学、生化、免疫学等检验，获取客观的生物学指标。
常见的实验室检查包括血常规、尿常规、血生化、肿瘤标志物检测等。
4. 影像学检查影像学检查是通过X线、CT、MRI、超声等技术，对患者的内部器官和组织进行影像学观察和分析。
医生可以借助影像学检查来发现病变、确定病变范围和性质，为诊断提供直观依据。
5. 辅助检查辅助检查是指其他一些特殊检查方法，如内镜检查、心电图、脑电图等。
这些检查方法通常用于特定疾病的诊断和鉴别诊断。
四、实施步骤医学诊断方案的实施步骤通常包括以下几个方面：1. 收集患者信息医生首先需要收集患者的基本信息、病史以及主诉等，了解患者的病情和症状变化。
2. 进行体格检查医生通过观察、触诊、听诊、叩诊等手段，对患者的身体进行全面检查，发现异常情况。
门诊病历体格检查简写
门诊病历体格检查简写一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXX三、现病史患者XXXXX四、既往史患者XXXXX五、个人史患者XXXXX六、家族史患者XXXXX七、体格检查1.一般情况：患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸，行走自如。
2.皮肤：皮肤无黄染、苍白、水肿、湿疹、瘙痒等异常表现。
皮肤弹性良好，无明显皮疹或破损。
3.头部：头颅大小正常，头发分布均匀，无脱发。
头皮无瘢痕、肿胀、压痛等异常。
4.眼部：双眼结构正常，无结膜充血、眼睑水肿等症状。
角膜、巩膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
5.耳鼻喉：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻中隔居中，鼻腔通畅，咽部无充血、肿胀、分泌物，扁桃体未肿大。
6.口腔：口唇无发绀，牙齿齐全无龋齿，口腔黏膜无溃疡、出血，舌面光滑无苔藓。
7.颈部：颈椎生理曲度正常，甲状腺无肿大，颈部无淋巴结肿大。
8.胸部：胸廓对称，呼吸运动自如，无畸形。
肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心率齐，心音有力，无杂音。
9.腹部：腹壁无疤痕、肿胀、压痛等异常，无腹肌紧张。
肝脾未触及下缘，肠鸣音正常。
10.四肢：四肢活动自如，无畸形、肿胀、压痛等异常。
肌力正常，无肌肉萎缩。
双下肢无水肿。
11.神经系统：患者神志清楚，语言流利，无意识障碍。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
肌张力正常，腱反射活跃。
12.其他：无其他明显异常。
八、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化等检查结果待出具。
2.影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果待出具。
九、诊断十、治疗方案十一、注意事项以上为患者门诊病历体格检查简写，供参考。
具体情况还需结合医生的综合评估和辅助检查结果进行综合分析，最终确定诊断和治疗方案。
病史与体格检查
第二部分接近患者第十一章病史与体格检查PHILLIP D. SWANSON在如今的高科技时代，医生在诊断神经系统疾病时，更多的依赖磁共振（MRI）图像的变化，而不是患者本身。
而病史与体格检查对于神经系统疾病的诊断是至关重要的，实际上这两者是密不可分的，因为当我们询问病史、观察患者的时候神经系统检查已经开始了。
当检查者走进检查室的时候，首先应观察患者的意识状态，语言是否流利，有无自发肢体运动及面部表情;还要注意是否存在偶发的一侧面部痉挛、联带面部运动、静止震颤等。
同样，在体格检查中也可以进一步获取病史信息。
针对存在的症状要仔细询问，可能会有特别的发现。
例如：当检查一个头痛的患者时，应该询问既往有无双侧瞳孔不对称、上睑下垂、近期是否有颈部外伤以及其他有助于定位交感神经的其他症状。
参考文献1－5，那些文献详细介绍了诊断和检查的技巧。
病史神经系统病史是评价病情最重要的资料。
当询问患者或家属以及体格检查时，医生要考虑的最重要的问题就是：“病变在那？”(定位)，“是什么病？”(定性)。
疾病的定位要求医生熟悉神经传导通路及重要结构的关系。
在定性诊断中最重要的是患者症状发展的动态变化。
症状是几分钟内起病，还是一天或更长？症状是进行性恶化，还是有所改善，或者保持稳定？医生要注意询问患者出现症状时的状态和环境：如头痛是否是在劳累时出现？是否头痛在直立时出现，平卧时减轻？垂腕是否是在深度睡眠时出现？这些问题可能让检查者分别联想到蛛网膜下腔出血，原发性脑脊液漏、桡神经麻痹。
家族史神经外科医生有时会遇到一些遗传性疾病：如家族性浆果状动脉瘤、家族性海绵状血管瘤、和结节性硬化相关的脑肿瘤、神经纤维瘤病等。
临床医生在询问家族史的时候不仅仅要问其家族中是否有患有神经系统疾病的成员，而且要区分不同的遗传种类：如常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X染色体相关遗传、线粒体遗传，仔细询问患者的兄弟姐妹、父母、祖父母、孩子、叔(舅)、姨(姑)、表、堂兄弟(姊妹) 的相关情况，以获取足够多的信息建立有意义的家族系谱。
大病历体格检查范文
大病历体格检查范文
主诉：患者男性，26岁，身体虚弱，全身乏力，出现持续性头痛和胸闷感。
现病史：患者近期感觉自己身体状况不佳，总是感到疲惫不堪，乏力无力。
同时还出现头痛和胸闷感，头痛主要集中在额部，胸闷感伴有呼吸困难。
患者自觉症状加重的时间与体力活动有关，休息后会缓解，但并不能完全消失。
患者没有发热、咳嗽、咳痰等症状。
既往史：患者无显著疾病史。
无手术史，无过敏史。
个人史：患者生活规律，饮食习惯良好，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：患者无家族中有类似症状的疾病。
体格检查：
一、一般情况：患者面色苍白，体形瘦弱，精神状态差，呼吸较急促。
二、呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸音稍粗，胸廓对称。
三、心血管系统：心率正常，心律齐，无明显杂音，心界无扩大，脉搏轻而弱。
四、神经系统：患者神志清楚，病理反射未见异常。
五、其他系统：无明显异常。
初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为体虚乏力。
需进一步检查以明确病因。
建议：建议患者进一步进行相关检查，包括血常规、肝功能、心电图、胸部X光等项目，以排除其他可能病因，并寻找病因。
同时，建议患者保持良好的生活习惯，适量运动，保证充足的睡眠，并及时就医。
以上为病历中的体格检查部分，详细的病程和诊断需要结合其他检查结果进行综合分析。
希望患者能够积极配合医生的治疗和检查，早日康复。
临床三基知识
临床三基知识
临床三基知识指的是医学临床实践的三个基本组成部分，分别为：病史、体格检查和辅助检查。
1. 病史（History Taking）：病史是医生与患者沟通交流的过程，通过询问患者或患者家属获取疾病发生、发展、症状表现以及相关身体和生活情况的信息。
与患者深入了解病情，包括疾病的起因、发展过程、症状的变化、影响等，有助于医生进行合理的诊断和治疗。
2. 体格检查（Physical Examination）：体格检查是医生通过观察、触诊、听诊和叩诊等方法对患者的身体进行系统的检查。
体格检查可以帮助医生发现病情的体征和疾病特征，从而为诊断提供线索和依据。
常见的体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸等生命体征的检查，以及头颅、四肢、腹部、胸部和背部等各部位的检查。
3. 辅助检查（Auxiliary Examination）：辅助检查是通过实验室和仪器设备对患者进行进一步的检查，以获得更准确、更详细的病情信息，提供有关疾病的生化指标、影像学结果等。
常见的辅助检查包括血液检验、尿液检验、影像学检查（如X 光、CT、MRI等）、心电图、超声波检查、内窥镜检查等。
临床三基知识是医学临床工作的基本技能和方法，对于医生准确诊断和提供有效治疗非常重要。
同时，它也是培养医学专业学生和临床医生的基本功课之一。
患者病情评估内容
患者病情评估内容患者病情评估是评估患者当前的身体状况和病情严重程度，为医生制定治疗方案和护理计划提供依据。
以下是一份基本的患者病情评估内容，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等方面。
一、主诉：询问患者当前主要的身体不适或症状，例如头痛、发热、腹痛等。
二、现病史：对患者目前的症状进行详细了解，包括症状的时间、频率、程度和变化情况，以及对症状进行进一步深入的询问。
三、既往史：1. 个人既往史：包括过去是否有重要的疾病或手术史，是否有慢性病等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是与当前症状相关的疾病，这有助于判断患者是否有遗传病风险。
四、体格检查：1. 生命体征：测量患者的体温、血压、脉搏和呼吸。
2. 头部检查：包括对头部皮肤、眼睛、耳朵、鼻子和口腔进行检查。
3. 颈部检查：观察颈部的外观和异常肿块，检查颈动脉搏动和甲状腺肿大。
4. 胸部检查：听诊肺部，观察胸廓形态，触诊淋巴结肿大等。
5. 腹部检查：观察腹部外观，触诊腹部各区域，听诊肠鸣音，检查肝脾肿大等。
6. 四肢检查：观察四肢的外形、皮肤颜色和水肿等。
五、实验室检查：和疾病相关的实验室检查如血常规、尿常规、血生化、电解质、心肌酶谱、病原体检查等，根据患者病情和医生的要求进行相应的检查。
六、辅助检查：如X射线、CT、MRI等医学影像学检查，用于确定体内异常结构或器官功能的异常。
综合以上病情评估内容，医生可以全面了解患者的病情，从而制定适当的治疗方案和护理计划，以提供最佳的医疗服务。
同时，病情评估内容也是医疗记录的重要组成部分，对于患者随后的治疗和病历管理非常重要。
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患者病史及体格检查
病例1：
患者,男,52岁.因昏迷前来急诊。
自一个月前患者妻子去世后，情绪逐渐低落。
其妻在世时，患者只是适度饮酒，但近几周以来饮酒量明显增大，并且进食食物很少。
周六女儿回家探望他，发现其躺在客厅沙发上，失去知觉，桌上有两瓶二锅头空酒瓶。
体格检查发现不能被唤醒，呼吸深而有声。
呼出气体闻及酒精味，体温35.5℃（正常值为36.3-37.1℃）。
实验室检查，血标本送检：
血浆或血清测定值参考值
酒精 500mg/dl 0
葡萄糖 2.7mmol/L 3.6-6.1mmol/L
乳酸 8.0mmol/L 0.5-2.2mmol/L
pH值 7.21 7.35-7.45
病例2：
患者，女，30岁。
自诉三天前开始出现咳嗽、头痛、咽痛症状。
今日因体温38.9℃入我院发热门诊就诊，患者诉浑身肌肉酸痛，伴乏力。
实验室和检查结果未见异常。
病例3：
患者，女，21岁，在发展中国家工作。
因突然腹泻，大便为水样便，量多次频并伴呕吐，且病情逐渐加重而被紧急送当地医院就诊。
入院时出现发绀、皮肤弹性差、血压为70/50mmHg（正常参考值为120/80mmHg），脉搏快而弱。
送血样、尿样、大便样本实验室检查。
血常规检查
静脉全血测定值参考范围单位
白细胞计数（WBC） 18 3.5-9.5 109/L
红细胞计数（RBC） 7 4.3-5.9 1012/L
血红蛋白浓度（HGB） 219 137-179 g/L
中性粒细胞计数（NE#） 8.9 2.0-7.0 109/L
单核细胞计数（MO#） 1.2 0.12-0.8 109/L
血生化/电解质
血清测定值参考范围单位
钠 79 135-145 mmol/L
氯 82 96-110 mmol/L - 17 22-30 mmol/L
HCO
3
pH值 7.15 7.35-7.45
新鲜粪便作暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
备选：患者病史及体格检查
病例A：高脂蛋白血症
患者，男，55岁。
10年史，体重超重。
因体检生化指标中甘油三酯和总胆固醇指标超过正常值门诊复查。
复查血生化指标为：
项目测定值单位参考范围
1.总胆固醇 5.92 mmol/L （
2.10-5.17）
2.甘油三酯TG 2.54 mmol/L （0.56-1.7）
3.高密度脂蛋白胆固醇 0.97 mmol/L （1.04-1.6）
4.低密度脂蛋白胆固醇 4.00 mmol/L （2.50-3.37）
病例B：甲状腺功能亢进症
患者，男，38岁。
自诉近两个月来出现手抖，饭量增大，怕热症状。
经常性疲劳伴有乏力。
情绪波动大，容易烦躁。
实验室检查（括号内为参考值）
血清测定值参考值
1 三碘甲腺原氨酸（T3） 3.8 （0.92-2.79）
2 四碘甲腺原氨酸（T4） 182.30 （58.1-140.6）
3 游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 12.50 （3.5-6.50）
4 游离四碘甲腺原氨酸（FT4） 25.76 （0.55-4.78）
5 促甲状腺激素（TSH3_UL） 0.01 （0.55-4.78）
病例C：并发酮症酸中毒的I型糖尿病
患者，女，14岁，因昏迷到当地儿童医院就诊。
身体一贯健康，但约在2周前患者中度发热，咽喉疼痛，食欲下降，全身感觉不适。
入院前几天感觉无原因口渴、夜尿次数增多。
入院当天患者开始呕吐，嗜睡，最终昏迷，送医院急诊。
体检发现脱水，皮肤冰凉、深叹息样呼吸，呼出气体呈水果味。
血压90/60mmHg（正常参考值为120/80mmHg），脉搏115次/分、昏迷。
实验室检查（括号内为参考值）
血浆或血清测定值参考值
血糖 35mmol/L （3.6-6.1mmol/L）
β-羟丁酸盐 13.0mmol/L （＜0.25mmol/L）
尿素氮 12mmol/L （2.9-8.9mmol/L）
K+ 5.0mmol/L （3.5-5mmol/L）
pH 7.05 （7.35-7.45）
尿标本：酮体（＋＋＋），糖（＋＋＋），酸性
脑脊液常规检查未见异常。