病毒性心肌炎新[1].ppt(最新课件)

病毒性心肌炎 病理
2020-11-19
9
病毒性心肌炎
组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等
病理
病毒性心肌炎 临床表现
病毒感染表现：半数患者发病前1～3w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消 化道症状。
心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少 数晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。
2020-11-19
15
病毒性心肌炎 辅助检查
心电图 1.ST-T改变：1/3病例 2.病理性Q波：见于心肌严重受损 3.各种心律失常：常见改变
过早搏动——最常见，室早占70％ 房室传导阻滞——一度多见 房早……
2020-11-19
16
Ⅰ
aVR
Ⅱ
aVL
Ⅲ
aVF
2020-11-19
V1 V2 V3
病程
急性 亚急性 慢性
病毒性心肌炎
• 病因
感染性： 过敏性：如风湿性疾病（风湿热、及系统
性红斑狼疮）等。 理化因素：某些有毒药物及某些化学品
如铅、汞等中毒。
2020-11-19
4
病毒性心肌炎
病因： 肠道 呼吸道 其他
各种病毒都可引起心肌炎 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等
音、肝肿大 4.心源性休克、A-S综合症表现
2020-11-19
12
病毒性心肌炎 临床分型
亚临床型：无自觉症状，ECG：ST-T改变或早搏。 轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适， ECG： ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力
衰竭，1～2月后逐渐康复。 隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。 急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 猝死型：常在运动中猝死。
2020-11-19
24
1999年中华心血管病学会拟订的 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
Ⅲ心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常 Ⅳ病原学依据： （1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。 （2）病毒抗体：第一份抗体效价≥640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。 （3）病毒特异性抗体IgM：≥320为阳性。
感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧
病毒性心肌炎
各种病毒都可引起心肌炎
肠道
柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒
呼吸道 其他
流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等
病毒性心肌炎 发病机制
致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后6～7天）心肌受损（病毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤：病毒病毒血症T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段） 第三阶段：多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）
症病毒性心肌炎
2020-11-19
23
1999年中华心血管病学会拟订的 成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准
Ⅰ上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现： 胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血 性心力衰竭、A-S。
Ⅱ病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变： （1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞 （2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。 （3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。
症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性
2020-11-19
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ11
病毒性心肌炎 临床表现
体征 1.可无或仅有心动过速 2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。 3.心浊音界扩大 4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰
2020-11-19
7
病毒性心肌炎 病 理
缺乏特异性 实质性病变与间质性病变 病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广） 典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润 急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变 慢性：心肌纤维化与心脏扩大
2020-11-19
8
ST-T改变
V4 V5 V6
17
I度房室传导阻滞
II度房室传导阻滞（文氏现象） II度房室传导阻滞
III度房室传导阻滞
2020-11-19
18
病毒性心肌炎 辅助检查
胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血 UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大
2020-11-19
19
病毒性心肌炎 辅助检查
放射性核素心肌显像 磁共振成像 心内膜活检 用取得心肌行基因探针原
位杂交及原位PCR
2020-11-19
20
病毒性心肌炎 辅助检查
2020-11-19
心肌磁共振成像
心内膜心肌活检
21
病毒性心肌炎 诊 断
• 症状、体征：感染后三周出现心脏表现 • 检查：心律失常或心电图
心肌损伤 病原学依据 • 除外引起心肌炎的其他原因 •不能确诊者长期随访
病毒性心肌炎 诊 断
2020-11-19
13
病毒性心肌炎
实验室检查
心肌标志物：急性期 CK-MB↑，TnT↑，TnI↑，其中TnT↑、TnI↑较敏感 血液一般检查：外周血WBC↑血沉↑ CRP↑
病毒性心肌炎 病毒学检查
血清学检查 1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性 2.肠道病毒RNA-PCR检测 3.病毒中和抗体——3周内4倍以上增高 心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性 病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎 viral myocarditis
教学要求
掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 熟悉：病毒性心肌炎的防治原则 了解：病毒性心肌炎的病因及发病机制
2020-11-19
2
病毒性心肌炎 定义：是指心肌的局限性或弥漫性病变，可累计心肌细胞及其组织间隙。
分类： 范围
局灶性 弥漫性
确诊的主要依据：心肌活检及病毒分离，但不作常规检查 临床诊断：主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出 排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等 诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准 有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重