辩证施护个案护理病历模板讲课稿
辩证施护个案护理病
历模板
辩证施护个案护理病历
科别姓名
年月日
入院评估表
科别姓名性别年龄床号住院号
职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有
过敏史：无有发病节气
入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断：中医证型西医
主诉
主要病情
既往史
一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg
二、四诊内容
（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他
5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他
4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他
（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他
4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他
5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他
6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病：了解、部分了解、不了解
3. 家庭关系：和睦、紧张、其他
4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他
5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
6. 生活起居：合住、独居、其他
主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日
护理诊断/问题项目表
评价：A. 已解决，稳定。
B. 基本解决，有明显改善。
C 变化不明显，稍有缓解。
D. 无进展，未解决。
E. 恶化。
护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导
护理个案模板
护理个案学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
骨科个案护理,模版副本
个 案 护 理 所属专科：中医骨科 题目：一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理 科室：骨外科 姓名：王静 提交日期： 2014-1-13 字数： 4036 带教老师姓名：张珊花 目录 一、学习目的 (3) 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 (3) 三、病例介绍 (4) 四、病例分析及中医辨证 (4) 五、术前护理评估及措施 (4)
六、手术治疗过程 (5) 七、术后护理 (5) 八、出院健康指导 (6) 九、总结与评价 (6) 十、参考文献 (6) 一例左胫骨平台骨折患者围手术期的护理 一、学习目的 1、查阅股骨颈骨折相关文献，了解股骨颈骨折的病因病理、临床诊断。 2、进一步了解股骨颈骨折治疗方法(主要手术治疗)。 3、制定并实施护理方案，加强对股骨颈骨折术前与术后的护理，评价护理效果。 4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活品质和满意度。 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 股骨颈骨折(Tibial Plateu Fracture)各种年龄段均可发生，多发生于老年人，以女性为多。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致死率和致残率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的威胁之一。 1、股骨颈骨折的病因与分类： （1）病因：老年人，由于骨质疏松是股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑到、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高处坠落所致。 （2）分类： 按骨折线部位分类：①头下骨折②经颈骨折③基底骨折
按骨折线角度（X线片表现）分类：①内收骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，属于不稳定骨折②外展骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折 按骨折移位程度分类：①不完全骨折：骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。完全骨折又可分成：①无移位的完全骨折②部分移位的完全骨折③完全移位的完全骨折。 2、股骨颈骨折的临床表现和诊断： 老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更加明显，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°~60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。嵌插骨折的病人，有时扔能行走或骑自行车，易造成漏诊，使无移位的稳定骨折变成移位对的不稳定骨折。 3、股骨颈骨折的治疗原则： （1）非手术治疗：适用于无明显移位的骨折无移位骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外，亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其它脏器合并症者。 1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续皮牵引（如Buck牵引）、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用，卧硬板床6~8周。 2）手法复位：先做皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位。 （2）手术治疗：适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮或切开行加压螺纹钉固定术、髋关节置换术。 1）闭合复位内固定：在X线透视下手法复位成功后，在股骨外侧作内作内固定或130°角钢板固定。 2）切开复位内固定：用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。
护理个案范本
护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称腮腺肿瘤 指导老师 口腔系
Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科室病室床号住院号 民族籍贯宗教婚姻职业文化程度 入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间 入院方式步行从何处入院门诊 二、护理病史 病史简述 【主诉】 发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大 【现病史】 4年前发现右耳垂前直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。 【既往史】 平素健康状态：一般 曾患疾病：胆囊炎 传染病史：否认 疫水接触：否认 手术外伤史：子宫全切 重要药物应用史：否认 过敏史：否认 输血史：否认 【个人史】 出生地：上海 曾居住于/长期居住生活在：上海 从事何种工作：无业 嗜烟：无 嗜酒：无 冶游史：无 【婚育史】 已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无
生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】 已闭经 【家族史】 父：已故母：健在 家族同样疾病史：无遗传病史：无 子女及其他：育有1子，体健 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 口腔黏膜：完整 营养状况：良好 嗜好：无 排泄情况： 大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：卧床 自理：全部 活动：正常 体位：自主 睡眠/舒适：正常 个人/家庭：对疾病的认识：部分认识 态度：重视 心理社会：焦虑 就业状态：无业 住院顾虑：无 四、护理体检 生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg 意识：清醒 定向力：准确 语言表达：正常 视力：正常 听力：正常 呼吸：正常 皮肤：完整性：完整 颜色：正常 其他：无 脱水：无
中医护理：中风的辨证施护
1辨证 中风的发生，主要在于患者平素阴阳失调，气血亏虚，调养失摄，忧思恼怒，饮食失节，劳累伤正，外受时邪等诱发。发病的主要病理为阴不恋阳而致肝阳暴涨，阳化风动，气血逆乱，挟痰挟火，窜扰经脉，闭寒心窍而致突然昏仆、半身不遂，言语不利等症。 临床上常将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络者一般无神志改变而病轻，中脏腑常有神志不清而病重。（1）中经络：大部分患者神志清楚，少数患者有轻度的意识障碍。证见肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，言语不利，口角流涎，半身不遂，舌质红，苔白腻，脉弦细。（2）中脏腑：根据正邪情况有闭证和脱证之分。①闭证：邪闭于内，以痰浊为主，为实证。突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口禁不开，两手握固，大小便闭。可见气粗，鼻鼾，痰鸣。舌苔黄腻，脉弦滑数；②脱证：气脱于外，以正气外脱为主，为虚证。突然昏迷，面色苍白，目合口张，手撒汗多，遗尿，四肢厥冷，舌痿，脉细弱或微欲绝。 2施护 （1）按急症一般常规护理。（2）病室安静，光线柔和，避免噪声，强光刺激。（3）绝对卧床休息。中经络者宜去枕平卧，中脏腑者头部略高，不要随意搬动。（4）保持呼吸道通畅，如有痰阻者，随时吸痰。中脏腑者应避免舌下坠，舌咬伤。（5）做好口腔、皮肤、眼睛护理。用复方佩兰漱口液清洁口腔每日2～3次。眼睑不能闭合者应给予凡士林纱布或生理盐水纱布敷盖，尿失禁者给予留置尿管，每日清洁消毒尿道口一次，预防尿路感染。定时翻身，按摩骨突处预防褥疮发生。（6）密切观察患者意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、舌苔、脉象、血压及四肢活动等病情变化，并做好详细记录。如患者血压速升，呼吸变深，脉缓为早期脑疝的表现。血压急剧下降，双侧瞳孔散大，对光反射消失，表示病情严重。若四肢厥冷，脉微欲绝，血压测不到，呈阴阳离决的表现。出现上述症状应报告医师及时处理。（7）口眼歪斜者，可针刺大迎、地仓、颊车、下关等穴。语言障碍者应早期进行语言训练。半身不遂应注意局部保暖，受压部位用2%红花酒精液按摩。一切注射应在健侧进行。（8）饮食宜清淡。给予少油、低盐、低糖、易消化食物。吞咽困难者可采用鼻饲，食物不宜过冷或过热。鼻饲时头偏向一侧，不宜过多过快。（9）恢复期应指导患者坚持功能锻炼，保持心情舒畅，起居有常，饮食有节，避免疲劳和情感所伤，防止复发。 中风之症重在预防。对40岁以上，平素血压偏高经常头痛、眩晕或感肢体麻木以及一时性语言不利等症，多属中风先兆。注意加强防治。应嘱其平时节肥腻、烟酒、忌辛辣、戒躁怒、节房事，适当增加体力锻炼增强体质，提高防治效果。
护理个案标准模板.docx
精品文档 护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□ 平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包 括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高cm体重kg发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次 /d□便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次 /d ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠 / 舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法： 个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
中医护理：阴挺的辨证施护
1.本病的病情观察要全面而仔细： （1）观察子宫脱垂的程度及有无阴道壁、直肠壁、膀胱壁膨出，有无排便困难和小便失禁等情况。子宫脱垂分三度：Ⅰ度者子宫颈下垂到坐骨棘水平以下，但不超出阴道口；Ⅱ度者，子宫颈或连同部分子宫体脱出阴道口外；Ⅲ度者，子宫颈及整个子宫体均脱出阴道口外。 （2）观察脱出物表面皮损情况，如有红肿、破损、出血、糜烂者，可搽敷锡类散，并用消毒纱布保护。 （3）观察分泌物的量、色、质，如量多色黄质稠者，湿热蕴蒸颇甚，防其化脓；如量多色白质稀者，气虚或肾虚挟湿也。 （4）观察伴随症状，伴气短懒言，倦怠乏力者，为气虚；伴腰膝痠软，头晕耳鸣者，为肾虚；发热腹痛，腰痛，苔黄，脉数，为湿热蕴蒸，宜报告医师，并做好记录。 2.注意休息，避免过度劳累，严重者要绝对卧床。产后注意避免过早使用腹压及下蹲或劳动，如挑重物、插秧等均会导致脱垂加重。 3.可采取膝胸卧位，每日1～2次，每次5～10分钟。 4.保持每日大便通畅，如有便秘，可给服麻仁丸5g，每日2次，或每日调服蜂蜜1汤匙，以润肠通便，避免大便努责。 5.注意调畅情志，向患者扼要介绍本病病因、证治及转归，以消除患者的顾虑和恐惧。 6.及时治疗慢性咳嗽。 7.注意个人卫生，内裤宜清洁柔软，及时更换，每日清洗外阴，或遵医嘱药物熏洗或浸洗。 8.加强卫生宣教工作，积极预防本病发生，做好计划生育工作。 9.使用子宫托。选择合适子宫托，以放置后不脱出又无不适感为宜。教会患者放取托的方法，子宫托每晚清洗，次晨放入，保持阴道清洁，子宫托若长期放置不取出，可发生嵌顿，局部组织因受压而缺血坏死，甚至发生瘘管，用托后定期复查，以便及时调换大小合适的子宫托。 10.注意补养气血，增强营养，如肉、蛋、禽类食物。气虚者，可选黄芪气锅鸡、青山羊血；肾虚者可选青山羊血、杜仲、猪腰等药膳配合治疗。若挟湿热，可试用丝瓜络炭酒（丝瓜络烧成炭，研成细末，每次用白酒兑开水冲服少量）。
个案护理书写模板
个案护理书写模板
个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告； 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护 理”等。 （2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
辩证施护个案护理病历模板讲课稿
辩证施护个案护理病 历模板
辩证施护个案护理病历 科别姓名 年月日 入院评估表
科别姓名性别年龄床号住院号 职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有 过敏史：无有发病节气 入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医证型西医 主诉 主要病情 既往史 一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
中医护理：辨证施护
所谓辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和本征，通过分析、综合，辨清疾病的原因，性质、部位及邪正关系，概括、判断为某种性质的证。施护，则是根据辩证的结果，确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辩证的正确与否。 辩证和施护，在护理过程中是相互联系不可分割的两个方面，又是理论联系实践的具体体现。中医学认为，证和症有不同的概念。“症”，即症状，如咳嗽、头痛、失眠等。“证”则是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。如感冒所表现的风寒证、风热证等。由于它包括了病变的部位、原因、性质及邪正关系，因而比症状状更全面、更深刻，从而也更正确地揭示了疾病的本质。但“证”与“病”的概念也不同，如清代医家徐灵胎说：“病之总者为之病，而一病总有数证。”这就是说病可概括证。如《伤寒论》对伤寒病以六经分证，可分太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证和厥阴病证。《温热论》对温热病以卫分证、气分证、营分证和血分证。但中医认识和护理病人、是既辨病又辩证的。辨证着眼于证的分辨，如见一初起发热、恶寒、头身痛、脉浮的病人，初步印象为感冒病。但由于致病因素和机体反应性不同，又常表现有风寒感冒和风热感冒不同的证，只有把感冒病所表现的“证”是风寒证还是风热证辨别清楚，才能确定施护的方法。如属风寒感冒，根据“寒者热之”的护理原则，应采用避风寒保暖，室温宜偏高。饮食上可给豆豉汤、生妾红糖水等辛温解表之护法；苦属风热感冒，根据“热者寒之”的护则，应采用室温宜低而温度偏高，使病人感到凉爽舒适，减轻心烦、口干之不适感。饮食宜给绿豆汤、西瓜、藕汁、苦瓜等清热生津辛凉之品。应采用室温宜低而温度偏高，使病人感到凉爽舒适，减轻心烦、口干之不适感。饮食宜给绿豆汤、西瓜、藕汁、苦瓜等清热生津辛凉之品。应采用室温宜低而温度偏高，使病人感到凉爽舒适，减轻心烦、口干之不适感。饮食宜给绿豆汤、西瓜、藕汁、苦瓜等清热生津辛凉之品。应采用室温宜低而温度偏高，使病人感到凉爽舒适，减轻心烦、口干之不适感。饮食宜给绿豆汤、西瓜、藕汁、苦瓜等清热生津辛凉之品。
个案护理书写模板
关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日
中医护理：肛周脓肿的分型与辨证施护知识讲解
中医护理：肛周脓肿的分型与辨证施护
精品文档 以肛门肿痛、隆起、坚硬如石、大便排出困难，有里急后重、舌紫痕，此型应活血化痕消肿止痛，以三黄膏外敷，三黄栓纳人肛内一枚每日一次，重点做好情志护理，因情志不畅，气滞则血癖病情加重。此外使病室温湿度适宜，协助患者料理生活。 2、湿热下注型 以肛门坠胀疼痛、红肿较重、食欲不振，渴不多饮，大便燥结或澹泻，舌质红、苔黄腻、脉濡数，以清热解毒利湿为主给予清淡无刺激性的饮食，如绿豆粥、青菜等。便秘者多吃水果，塘泻者少吃粗纤维素蔬菜，肛门坠胀者肛内纳人三黄栓一枚，清热通便。 3、肛门热毒型 局部以红肿热痛，坐卧不安，受压或咳嗽时症状加剧，溃破后液黄浊，稠而带臭味，常伴有全身不适，恶寒发热，口渴冷饮，便秘尿赤，舌质红，苔黄，脉细数，此期以清热解毒，凉血祛窟，软坚散结为主，发热盛者给针刺合谷、曲池、大椎等穴位，局部外徽三黄膏以清热解毒，消肿止痛，每日换药一次，用硝硼散30g每日热水坐浴2次，疼痛盛者给元胡止痛片，便秘者口服清宁胶囊每晚2粒，嘱患者多饮水。 4、饮食调护 中医认为，“邪之所凑，其气必虚”，“脾为后天之本，生化之源”，因此我们便用“培土生金”方法，加强病人的饮食调节。 肛周腔肿的发生与湿热有密切关系，所以油腻生湿热的食物应有所节制，同时要戒除烟酒及嗜茶习惯，忌食难以消化的甘厚腥和辛辣刺激之品，应多食清淡、含有丰富的维生素的食物如冬瓜、丝瓜、绿豆、萝卜等。 5、情志护理 祖国医学认为，人体是完整统一的机体，疾病的发生发展与人的精神状态有很大的关系，故有“得神者昌，失神者亡”“精神内伤，身必败亡”之说，肛周脓肿患者，尤其女病人怕羞，不方便等因素而不诊治，延误病情，因此我们对此类患者更应做好情志护理，可给患者讲述病情的转归以及此病的发病机理，解除患者的顾虑，使患者心情舒畅，配合医护，树立战胜疾病的信心。 总之，肛周脓肿的护理是很重要的。我们应严格掌握病人的辨证施治原则，辨证分型施护，因人因时因地而异的护理，减轻病人的痛苦，及早防治尽快解除病患。 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
儿科护理个案
儿科护理个案 The latest revision on November 22, 2020
儿科护理个案 韶关学院医学院刘顺铭 姓名：高佩霖性别：男民族：汉年龄：104天 登记号：2079228 入院诊断：支气管肺炎 现病史：患儿10天前始无明显诱因出现口吐泡沫，偶咳嗽，无气喘，间有气促，无发绀，无发热，无呕吐，无抽搐，无盗汗，咯血。今来我院就诊收住院。精神胃纳一般，大小便正常。 出生至今间有惊跳，烦哭。 体格检查：T36.7℃，P124次/分，R36次/分，WT4.2kg，BP免测。神志清除，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体未见肿大。双侧呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹查体无异常。四肢肌力正常、肌张力增高，双膝生理反射存在、正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸片（2015-10-12我院门诊）：支气管肺炎。 护理诊断： 一、气体交换受损与呼吸道痰液过多及肺部炎性病变有关。 二、清理呼吸道无效与年幼咳嗽无力、痰多、黏稠、不易咳出有关 三、体温偏高与感染有关 四、潜在并发症:心力衰竭与肺动脉压力增高及心肌受累有关 预期目标:
一、通气功能改善,呼吸频率正常 二、能顺利有效地咯出痰液 三、控制感染，体温维持在正常范围 四、无心力衰竭现象发生 护理措施： 一、改善呼吸功能 （1）保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜；尽量是的患儿安静，以减少氧的消耗。 （2）呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 （3）给氧。 （4)遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。 二、保持呼吸道的通畅 （1）及时清除患儿口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出；出；给予雾化吸入，以稀释痰液；必要时予以吸痰。 （2）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。 （3）遵医嘱给予袪痰剂，严重喘憋者给予支气管解痉剂。 三、降低体温：监测体温的变化并警惕高热惊厥的发生；对高热者给予降温措施；保持口腔和皮肤的清洁。 四、密切观察病情
(备考辅导)中医护理：阴挺的辨证施护.docx
中医护理：阴挺的辨证施护 本病以妇女子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外为主症；主要发病机理是气虚或肾虚，导致冲任不固，提摄无力；治疗以益气升提，医学 | 教育网搜集整理补肾固脱为主；护理过程中要密切观察病情变化，针对不同证型采取相应的护理措施。 1.本病的病情观察要全面而仔细： （1）观察子宫脱垂的程度及有无阴道壁、直肠壁、膀胱壁膨出，有无排便 困难和小便失禁等情况。子宫脱垂分三度：Ⅰ度者子宫颈下垂到坐骨棘水平以下，但不超出阴道口；Ⅱ度者，子宫颈或连同部分子宫体脱出阴道口外；Ⅲ度者，子 宫颈及整个子宫体均脱出阴道口外。 （2）观察脱出物表面皮损情况，如有红肿、破损、出血、糜烂者，可搽敷 锡类散，并用消毒纱布保护。 （3）观察分泌物的量、色、质，如量多色黄质稠者，湿热蕴蒸颇甚，防其 化脓；如量多色白质稀者，气虚或肾虚挟湿也。 （4）观察伴随症状，伴气短懒言，倦怠乏力者，为气虚；伴腰膝? i 软，头晕耳鸣者，为肾虚；发热腹痛，腰痛，苔黄，脉数，为湿热蕴蒸，宜报告医师，并做好记录。 2.注意休息，避免过度劳累，严重者要绝对卧床。产后注意避免过早使用腹压及下蹲或劳动，如挑重物、插秧等均会导致脱垂加重。 3.可采取膝胸卧位，每日 1～ 2 次，每次 5～10 分钟。 4. 保持每日大便通畅，如有便秘，可给服麻仁丸5g，每日 2 次，或每日调服蜂蜜 1 汤匙，以润肠通便，避免大便努责。 5.注意调畅情志，向患者扼要介绍本病病因、证治及转归，以消除患者的顾虑和恐惧。 6.及时治疗慢性咳嗽。 7.注意个人卫生，内裤宜清洁柔软，及时更换，每日清洗外阴，或遵医嘱药 物熏洗或浸洗。 8.加强卫生宣教工作，积极预防本病发生，做好计划生育工作。 9.使用子宫托。选择合适子宫托，以放置后不脱出又无不适感为宜。教会患者放取托的方法，子宫托每晚清洗，次晨放入，保持阴道清洁，子宫托若长期放 置不取出，可发生嵌顿，局部组织因受压而缺血坏死，甚至发生瘘管，用托后定 期复查，以便及时调换大小合适的子宫托。 10.注意补养气血，增强营养，如肉、蛋、禽类食物。气虚者，可选黄芪气
个案护理模板
个案护理报告 题目一例关于胃癌患者的个案护理 姓名袁天悦 专业湖北中医药大学本科护理 指导教师姓名陈晓芳老师
一例关于胃癌患者的个案护理 袁天悦 （武汉市协和医院胃肠外科，湖北武汉 430030） 【摘要】对一例胃癌患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。 【关键词】胃癌；手术；护理 胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。它是我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤死亡原因的首位。胃癌是全球性疾病，在不同人种中，不同地区间和同一地区不同时期发病率都有较大差异。男性居多，男女比约为2:1。发病以中老年居多，55~70岁为高发年龄段[1]。我科于2014年10月28日收治一例胃癌患者，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者逐渐恢复健康。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患者，男性，51岁，于2014年10月28日入院，患者主诉2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，疼痛呈阵发性，最长可持续约一小时，进食后加重，无伴腹胀等症状，自服胃药后症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊电子胃镜显示：胃体cancer? ；活检病理示：胃体（印戒细胞癌）；超声胃镜示：胃体浸润病变（T2N0)[2]。入院查体：T:36.8℃，P:84次∕分，R:19次∕分，神志清楚。腹部外形正常，上腹部压痛（+），反跳痛可疑阳性，余腹未及明显异常肿块[4]。患者10月28日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。患者10月29日大便常规检查：隐血显示为阳性。患者实验室检查显示：红细胞、血红蛋白、红细胞压积、MCHC都呈下降趋势。患者10月30日CT检查报告显示：1、胃腔充盈不佳，胃体近端可疑胃壁稍增厚，胃周脂肪间隙清晰。2、肝内胆管结石。11月4日患者在全麻下行全胃切除术，术后患者回病房，持续
护理个案报告格式
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分 参考文献。 三、写作要求 1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多
从中医护理工作的发展看五诊辨证施护的重要
从中医护理工作的发展看五诊辨证施护的重要 从中医护理工作的发展看五诊辨证施护的重要 从中医护理工作的发展看五诊辨证施护的重要 2006-11-28 中医学论文 从中医护理工作的发展看五诊辨证施护的重要 从中医护理工作的发展看五诊辨证施护的重要中国医药学的发展历史悠久、源远流长。随着社会发展，人类文明不断进步，医学发展到较高水平的时候，医学的分科，医与护也同时分开。特别是改革开放以来，中医药更是突飞猛进的发展，建立了具有中医特色的医疗护理，并取得前所未有的成就。五诊辨证施护整体观的重要性逐渐建立以望、闻、问、切四诊整体观，在传统的四诊基础上，增加“验诊”,统称五诊。验诊是现代科学技术在临床上的广泛运用，如生化、X 线、B超、核磁共振、微循环、微量元素、CT、基因技术等新技术检验和检测系统，从微观进行动态观察，为临床提供可靠依据，称为“验诊”.我认为五诊辨证施护整体观更有利于中医的辨证施护，更有利于中西护理的相互结合、取长补短，充分发挥中医的辨证施护优势。辨证施护整体观的具体运用体会五诊辨证施护法，要求护理人员在自己的岗位上，认真负责、亲切耐心、用灵敏的目光，发现前来就诊、或正在住院病人，在神色形态方面的常于变，采用相应的施护方法，称望诊施护。用亲切的语言，询问病人的病痛和需求，从而了解病势的轻重缓急和预后，以便采取相应的防护、治疗措施、或帮助患者圆满解决需求的问题等，称问诊施护；用敏锐听觉，发现病人的语音、呼吸音以及从内脏发出的音响声、或呼吸声音等，从中了解病情的顺逆和吉凶，必要时采取的防治措施，或协助病人要求的’有关事意等，称闻施护；用熟练的手法和技巧，对病人定时或及时地诊测脉象、或触诊肌、腹等，以观察了解不同时间的常与变，及时准确、动
个案护理范本
个案记录 日期—科室—主讲人—级别— 患者姓名：床号：22 诊断：右乳纤维肉瘤 参加人员： 个案记录（病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容） 病例介绍：患者女性，33岁，主因“右乳复发性肿物11年，增大伴破溃3月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周 围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约23*12cm边界不清，活动度差，与胸 大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，入院后完善检查，患者血常规提示贫血，于2014-07-18及2014-07-23分别输红细胞悬浊液1单位，D-二聚体1381.13ng/ml，数值偏高，患者于2014-07-23 20:50在全麻下行右乳癌根Ⅱ术+腹部植皮+左腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。 护理问题及措施： 一疼痛：与手术创伤大及个体耐受力有关 护理措施：1建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛>6时，属重度疼痛，遵医嘱给予 干预。 2心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各30次。 4 告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。 三便秘：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施： 1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部20分钟。 四营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施： 1 .饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结 构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素B12的饮食。 2遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服 铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。 3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。 4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关
个案护理书写模板
个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。（3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。（2）二级标题（小标题）5号黑体字。（3）正文内容5号宋体字。3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。附件 1．个案护理报告的写作格式与要求2．毕业论文——个案护理报告例文
上消化道出血个案报告模板 医院规培护士个案护理体会(行业文书)
上海第十人民医院 规培护士个案护理体会题目上消化道出血 姓名魏凯凯 学历大专 科室胃肠内科 毕业院校上海思博职业技术学院 指导老师陈亚梅
一、病例简介 患者性别：男年龄：16岁住院号：947776 入住科室：胃肠内科 入院时间： 2016 年07月08 日 15 时44分 入院方式：急诊就诊入院 主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。 简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂 至我院急诊就诊。追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性 食物。查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散 在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大 小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。 为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。入院后给予以 及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属 24h陪护。 诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。 辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜 充血水肿，十二指肠球部腔变形。 入院诊断：上消化道出现 治疗要点： 1、禁食，一级护理 2、制酸：泮托拉唑 3、抗炎：头孢美唑 4、止血：凝血酶 5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸 6、维持电 解质平衡：氯化钾 转归：患者已康复出院。
住院天数：6 二、护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回 快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可 进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是 慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减 轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血 或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑 5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降 低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精 神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚 至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿 素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和 血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢 失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 胃镜：指出血后24-48小时内进行的胃镜检 查。急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、 改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃 管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免 积血影响观察。