1颈部疾病

1. 一般无全身症状，BMR正常;
2. 甲状腺肿大：
早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多 个结节）; 甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;
3. 压迫症状：
• 压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息 • 压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑 • 压迫食管：吞咽困难 • 压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍→面部青紫、肿
疼痛可波及两侧耳根、枕部，吞咽时明显。 4. BMR升高、ESR增快、血清蛋白结合碘增高，但
放射性碘的摄取量降低，即“分离现象”。
3. 治疗
抗生素无效；
肾上腺皮质激素治疗有效，强的松 5mg Tid→Bid，1～2月，同时用甲状 腺干制剂。
停药后复发则加放射治疗
二. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
又称桥本氏(Hashimoto)甲状腺肿
② 给予钙剂，也可加用 VitD3 5万u～10万u； ③ DT 10.（二氢速固醇）； ④ 罗钙全； ⑤ 甲状旁腺自体或异体移植
5. 甲状腺危象：
（1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退
所至。
（2）表现：术后12～32小时高热，脉快，烦躁、谵妄，
甚至昏迷。
（3）治疗：① 碘剂：口服卢戈氏碘 3～5ml；10％碘化钠
甲状腺手术及注意事项
麻醉：颈丛；气管内插管全麻 显露腺体：避免损伤喉上神经和喉返神经 切除腺体：80~90%，保护后被膜，避免损伤甲状 旁腺 止血：创口放置引流 术后：
监护生命体征 防止甲亢危象发生 继续服用碘剂
甲状腺次全切除术
术中和术后并发症
1. 呼吸困难及窒息：
（1）原因： ① 切口内出血压迫；
2. 甲亢体征：
甲状腺弥漫性肿大； 甲亢眼症：
• Graefe’s 征：上睑挛缩 • Stellwage’s征：突眼少瞬 • 突眼 • Moebius征：眼球聚合 • Joffray征：额纹消失
3. 特殊检查:
(1) BMR升高： 应在完全安静、空腹时进行，正常10％。
＋20～30％为轻度甲亢；＋30～60％中度甲 亢；＋60％以上为重度甲亢。
甲状腺疾病的分类：
1.单纯性甲状腺肿：（1）弥漫性 （2）结节性
2.甲亢：（1）原发性（弥漫性） （2）继发性（结节性) （3）高功能腺瘤
3.甲状腺炎症：（1）急性（化脓性） （2）亚急性（非化脓性） （3）慢性（淋巴细胞性、纤维性）
4.甲状腺肿瘤：（1）良性（腺瘤） （2）恶性（癌、肉瘤）
甲状腺解剖生理概要
左右两叶：可形成胸骨后甲状腺 甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲 状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神 经、甲状旁腺 鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动 甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支） 甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉→颈内静脉
甲状腺中静脉→颈内静脉 甲状腺下静脉→无名静脉
甲状腺解剖生理概要
甲状腺的神经
喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内， 在甲状腺下动脉的分支间穿过 喉上神经：来自迷走神经，分成内支、外支 内支（感觉支）：喉粘膜 外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张
甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺
T4(四碘甲状腺原氨酸）：90% T3（三碘甲状腺原氨酸）：称、表面 光滑、质硬；
(2) 较大腺肿可有压迫症状：少数人出现轻 度呼吸困难或吞咽困难；
(3)50％有甲减，部分有一过性甲亢症状。
3.诊断：
甲状腺肿大 BMR降低，但131I摄取率正常或偏低
T3、T4正常或降低。
穿刺活检 多种抗甲状腺抗体阳性
4.治疗
甲状腺干制剂试验性治疗有效：150mg～ 200mg。 一般不宜手术。如因气管压迫需要手术 时，术中应行冰冻切片；是本病时，应 保留较多的甲状腺组织，以免导致甲减。
（2） 抗甲状腺药物十 I剂；
（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。
术前准备注意的问题
甲亢症状控制得到手术条件：
情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P<90次/分 以下，基础代谢率<+20%
碘剂：
抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑 制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后， 贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解， 加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂
1.病因与病理：
是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺 功能减退最常见的原因。
由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴 细胞、浆细胞和纤维化所取代。
血清中可检出多种抗体：抗甲状腺球蛋白抗体、抗 甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等
组织学：甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润， 并形成淋巴滤泡及生发中心。
4. 手足抽搐：
（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足， （2）症状在 2～3日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，
甚至喉和膈肌的痉挛， （3）Chroster征（＋）〔耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽
搐痉挛〕；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐）， 血钙下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg ％ 以上。 （4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保 持血供。 （5）治疗：① 适当限制影响钙吸收食品、镇静剂；
2.第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状 腺素（30-60mg bid,3-6m)。
3.第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。
六.手术指征：
A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起 症状；
B、胸骨后甲状腺肿； C、巨大甲状腺肿影响生活和工作； D、结节性甲状腺肿继发甲亢； E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。
甲状腺腺瘤
thyroid adenoma
是最常见的甲状腺良性肿瘤。
一、病理 ：
1.滤泡状腺瘤：较常见。 2.乳头状囊腺瘤：多单发，有完整 的包膜。
二、临床表现及诊断：
1. 多发生于40岁以下妇女。 2. 颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单
发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。 3. 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体
3.喉返神经损伤：
（1）原因：① 手术操作直接损伤，立即出现 症状；
② 血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、3～6小时恢复。
（2）表现：喉返神经前支→声带内收肌后支 →声带外收肌，一组受损引起声 嘶；双组受损可引起声带麻痹、 失声、 呼吸困难.
(3)治疗：暂时性：理疗 双组受损呼吸困难：需作气管切开。
(1)原因: ① 峡部或锥体叶未切； ② 切除量不够； ③ 甲状腺下动脉未结扎。
(2)处理：以非手术治疗为主。
甲状腺炎
thyroiditis
甲状腺炎的分类
分成三种: 急性（化脓性）、 亚急性（非化脓性）、 慢性。
临床上以亚急性和慢性淋巴细胞甲状 腺炎常见。
一. 亚急性甲状腺炎
又称De Quervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细 胞性甲状腺炎
3. 高功能性腺瘤：
• 腺体内单个自主性高功能结节;
• 结节周围的腺体呈萎缩性改变； • 无突眼，除BMR高以外无特殊； • 病因为结节自主分泌紊乱所至。
二．甲亢的诊断
1. 临床表现：
全身高代谢症状：
急躁、失眠、多汗、食欲亢进而 消瘦、脉快、脉压增大、内分泌 紊乱，脉率增快和脉压最重要， 是判断病情程度和治疗效果的重 要指标。
(甲亢心除外)。
术前准备：
1.一般准备 ：（1）病人思想工作;
（2）镇静剂; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。
2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外，
应包括：（1）颈部透视或摄片; （2）详细检查心脏; （3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率； （5）钙、磷测定。
3.药物准备： （1）单纯用 I剂；
5 ～10ml； ② 激素； ③ 镇静剂； ④ 降温、冬眠； ⑤ 大量葡萄糖； ⑥ 心衰者毛地黄制剂,心率快者心得； ⑦ 抗甲状腺药物。
（4）预防：BMR降致正常范围方可手术
6. 甲状腺功能减退：
(1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血 供不足。
(2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。
7. 术后复发：4～5％
三、外科治疗
常用而有效的方法, 90～95％痊愈； 4～5％复发； 缺点有一定的并发症；手术死亡率 低于1％。
甲亢手术指征：
① 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ； ② 中度以上原发性甲亢； ③ 压迫症状；胸骨后甲状腺肿； ④ 药物及131I治疗失败的。
甲亢手术禁忌症：
① 青少年 ； ② 轻度； ③ 老年人或有严重器质性病变
② 喉头水肿； ③ 气管塌陷。
（2）预防： ① 术毕床边放气管切开包；
② 气管有软化者，行气管切开， 或将两侧腺体残面部分缝在 两侧胸锁乳突肌上。
（3）治疗： ① 迅速敞开切口清除血肿彻底止血；
② 必要时气管切开。
2. 喉上神经损伤：
损伤外支→环甲肌瘫痪→声带松驰→音 调降低 损伤内支→喉部粘膜感觉丧失→误咽； 如切断、结扎上动、静脉时误伤； 理疗可恢复。
胀、颈胸部表面静脉曲张 • 胸骨后甲状腺肿→突向胸骨后→压迫食管、气管
三.并发症：
结节性甲状腺肿→恶变；继发甲亢
四、单纯性甲状腺肿诊断
甲状腺肿块：结节、单侧或双侧 家族发病、缺碘地区： 131I显像检查： B－us/CT: 颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位
五.治疗原则
1.第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应 于青春发育期；妊娠期生理性 甲 状腺肿。
1. 病因和病理：
病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱 落、胶体外溢引起甲状腺异物反应和多形核白 细胞、淋巴及异物巨细胞浸润，并在病变滤泡 周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征
2. 诊断
1. 常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎症与病毒 感染有关。