家属陪护告知同意书
住院家人陪护协议书模板
住院家人陪护协议书模板甲方（医院）：______________________乙方（患者家属）：______________________鉴于甲方为提供医疗服务的医疗机构，乙方为患者__________________的家属，患者因__________________需在甲方医院接受住院治疗，乙方愿意在患者住院期间提供陪护服务。
为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条陪护服务内容1.1 乙方同意在患者住院期间，为患者提供日常生活照料、心理安慰、协助医护人员进行日常护理等陪护服务。
1.2 乙方应遵守甲方医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。
1.3 乙方应根据患者的实际需要，合理安排陪护时间，确保患者得到及时有效的照顾。
第二条陪护人员资格2.1 乙方应保证陪护人员具备完全民事行为能力，身体健康，无传染性疾病，能够胜任陪护工作。
2.2 乙方应向甲方提供陪护人员的身份证复印件及健康证明。
第三条陪护时间及地点3.1 陪护时间自患者住院之日起至出院之日止，具体时间由乙方根据患者病情和医院安排确定。
3.2 陪护地点为甲方医院内患者所在病房。
第四条陪护费用4.1 乙方应自行承担陪护人员在陪护期间的食宿费用。
4.2 乙方应按照甲方医院的规定，支付陪护期间可能产生的其他相关费用。
第五条双方权利与义务5.1 甲方有权对乙方的陪护行为进行监督和指导，确保陪护服务的质量。
5.2 甲方应为乙方提供必要的陪护指导和协助，包括但不限于陪护知识培训、陪护设施使用等。
5.3 乙方有权了解患者的病情和治疗进展，甲方应提供必要的信息支持。
5.4 乙方应保证陪护人员遵守医院规定，不得从事与陪护无关的活动。
第六条违约责任6.1 如乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方立即纠正，或终止本协议。
6.2 如因乙方陪护不当导致患者损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
母亲陪护协议书范本最新
母亲陪护协议书范本最新甲方（母亲）：[姓名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]乙方（子女）：[姓名]身份证号码：[身份证号]联系电话：[联系电话]鉴于甲方作为乙方的母亲，愿意在乙方需要时提供陪护服务，乙方也愿意接受甲方的陪护服务，双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，特订立本陪护协议书。
一、陪护服务内容1. 甲方同意在乙方需要时提供生活照顾、情感支持、医疗协助等服务。
2. 陪护服务的具体内容由乙方根据实际情况提出，甲方在能力范围内予以满足。
二、陪护服务时间1. 陪护服务的具体时间由乙方提前通知甲方，甲方应尽可能配合乙方的时间安排。
2. 甲方因特殊情况无法提供陪护服务时，应提前告知乙方，并协商解决。
三、陪护费用1. 陪护服务的费用由乙方承担，具体费用标准由双方根据实际情况协商确定。
2. 乙方应按约定的时间和方式支付陪护费用。
四、双方权利与义务1. 甲方有权要求乙方按时支付陪护费用，并在乙方未履行支付义务时暂停提供陪护服务。
2. 乙方有权要求甲方提供约定的陪护服务，并在甲方未履行服务义务时要求赔偿。
3. 甲方应尊重乙方的个人隐私和意愿，不得擅自泄露乙方的个人信息。
4. 乙方应尊重甲方的劳动，不得无故取消陪护服务或拖欠陪护费用。
五、协议的变更与解除1. 双方协商一致，可以变更本协议的条款。
2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。
六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：__________日期：____年__月__日乙方签字：__________日期：____年__月__日[注：以上内容为范本，具体条款应根据实际情况进行调整。
]。
患者家属陪护告知书
xxx医院疫情防控期间住院患者家属/陪护告知书尊敬的各位家属/陪护：您好！为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，落实各项防控措施，防止疫情扩散蔓延，保障您的安全，我们为住院患者家属/陪护整理了这份特别的温馨告知，请您仔细阅读，并配合落实。
具体如下：1、请您按照“关于敦促新型冠状病毒感染的肺炎高危重点人员如实登记申报的通知”要求配合病区提供准确、真实流行病学史，如实填写流调表及个人信息登记，并承担所提供信息全部后果。
2、病区24小时门禁管理，严禁探视。
3、每位住院患者最多允许一名家属陪护。
陪护和陪床人员尽量固定。
在岗工作期间实行“一人一证”管理，陪护人员一人一证，无证禁入。
患者及陪护人员均需佩戴口罩，人员之间保持1米以上的安全距离，配合每日监测体温，工作期间不得随意离岗、串岗和外出，杜绝院内交叉感染。
4、所有护工不得跨院工作，中途不得更换。
5、有以下情况之一的人员，请不要陪护。
如果来院人员有如下情况，必须主动如实告知医护人员：（1）有发热、乏力、腹泻或呼吸道症状，如：干咳、胸闷、气促等不适症状；（2）14天内有疫区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（3）14天内曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病；（5）与新型冠状病毒感染者有接触史。
新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。
6、更换陪人请告知医护人员，并配合进行信息登记和体温测量。
7、呼吸道礼仪（1）当咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮口、鼻部，扔掉用过纸巾立即洗手。
（2）没有纸巾或手绢时，应使用肘关节衣袖遮盖口、鼻，避免用手直接遮盖。
8、房间多通风，勤洗手，正确执行“六步洗手法”。
感谢您的支持与配合！对自己负责，对他人负责，对社会负责，坚定信心、同舟共济，坚决打赢疫情防控攻坚战。
已知晓以上情况，无第5条情况。
（请在下面横线处抄写）告知者签字：家属/陪护签字：年月日时年月日时。
家属陪护告知书
家属陪护告知书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者家属：由于患者存在以下项特殊情况，为防止发生医务人员难以防范的风险，需要患者家属配合进行24小时不间断专人陪床护理，现将有关事项告知如下：1.家属陪护必要性医院是救死扶伤的地方，医院的对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者的人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难地避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1.1患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
1.2患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
1.3患者由于病情危重，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
1.4患者有智力发育障碍，或者患者年岁已高，出现了智力障碍。
1.5患者存在精神疾病或住院期间突发精神异常，不能配合医院的诊断、治疗和护理。
1.6患者在治疗期间情绪低落，有放弃治疗或轻生念头，可能影响治疗或发生其他不良后果。
1.7患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
1.8其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
2.陪护人员的职责及要求：2.1人员要求:陪护人员必须身体健康，没有传染性疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作。
负责患者的生活起居中的各项事务。
2.2时间要求：陪床人员24小时不间断陪护，吃住在病房。
2.3人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况根据医护人员要求多人陪护。
3.陪护人员的职责3.1负责患者的生活起居的各项事务。
3.2陪护人员必须服从医院和病房的管理。
3.3.不得随地吐痰、乱扔垃圾；不得在病区内吸烟，保持病房清洁；不得乱窜病房；不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持房安静，按时作息。
陪护协议书模板
---陪护协议书甲方（病人/家属）：[姓名]，[身份证号]，[联系方式]乙方（陪护人员/陪护公司）：[姓名/公司名称]，[联系方式]鉴于甲方需要乙方提供陪护服务，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容与期限1. 乙方同意为甲方提供陪护服务，服务内容主要包括但不限于：- 协助甲方进行日常生活照料，如进食、洗漱、如厕等；- 观察甲方病情变化，并及时向甲方或其家属报告；- 协助甲方进行康复训练；- 照看甲方的生活用品，保持环境整洁；- 其他甲方需要乙方协助的事项。
2. 陪护服务期限自[年]月[日]起至[年]月[日]止，共计[天数]天。
二、双方的权利与义务甲方权利与义务：1. 甲方有权要求乙方按照协议约定提供优质的陪护服务。
2. 甲方有义务按时支付乙方陪护服务费用。
3. 甲方应如实告知乙方甲方的病情、生活习惯等信息。
乙方权利与义务：1. 乙方有义务按照甲方要求提供符合规定的陪护服务。
2. 乙方应保证陪护服务人员的身体健康，无传染性疾病。
3. 乙方有义务对甲方进行必要的关怀和照顾。
4. 乙方有义务遵守国家法律法规及医院的相关规定。
三、费用与支付1. 陪护服务费用为每日[金额]元，共计[金额]元。
2. 甲方应于每月[具体日期]前支付当月陪护服务费用。
四、违约责任1. 若甲方未按时支付陪护服务费用，乙方有权暂停或终止服务。
2. 若乙方未能履行协议约定的陪护服务，甲方有权要求乙方赔偿损失。
3. 双方如因不可抗力因素导致协议无法履行，应协商解决，协议终止。
五、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（病人/家属）：____________乙方（陪护人员/陪护公司）：____________签订日期：________________---请注意，以上模板仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
住院家人陪护协议书模板
甲方（住院患者家属）：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]乙方（医院）：[医院名称]鉴于甲方因[疾病名称]需要住院治疗，为确保甲方在住院期间得到良好的照顾和护理，双方经友好协商，特订立本陪护协议书，以明确双方的权利和义务。
一、陪护人员1. 甲方指定[陪护人数]名家属为乙方提供的陪护服务，具体人员名单如下：姓名：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]姓名：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]（以此类推）2. 甲方承诺，上述陪护人员身体健康，无传染病，并已取得乙方同意。
二、陪护期间的权利和义务1. 甲方权利：（1）有权要求乙方提供符合医疗规定的护理服务；（2）有权了解甲方病情及治疗进展；（3）有权对乙方提供的护理服务提出意见和建议；（4）有权要求乙方保护甲方隐私。
2. 甲方义务：（1）遵守医院规章制度，不得扰乱医院正常秩序；（2）积极配合乙方提供的护理服务，协助医护人员进行各项治疗；（3）对陪护人员进行管理，确保其遵守医院相关规定；（4）对陪护人员的行为负责，如因陪护人员行为导致医院或其他患者受损，甲方承担相应责任。
3. 乙方权利：（1）对甲方提供的陪护人员进行审核，确保其符合陪护条件；（2）对陪护人员的行为进行监督，对违反医院规定的行为进行处理；（3）对甲方病情及治疗进展进行告知。
4. 乙方义务：（1）提供符合医疗规定的护理服务，确保甲方得到及时、有效的治疗；（2）对陪护人员进行培训和指导，提高其护理水平；（3）保护甲方隐私，不得泄露甲方个人信息。
三、费用承担1. 甲方承担陪护人员的交通、住宿、餐饮等费用；2. 乙方提供的护理服务费用按医院收费标准执行，甲方按月支付。
四、违约责任1. 甲方如违反本协议约定，导致乙方损失，甲方应承担相应责任；2. 乙方如违反本协议约定，导致甲方损失，乙方应承担相应责任。
五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
家属陪护告知书(1)
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3.患者由于病情危重或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮肋。
(四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，患方家属应当让陪护人员熟悉本陪护告知书“陪护人员的职
渍”的内容：并遵照执行。
患方意见
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士
已经向我详细告知，我决定：
家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号/病案号：
尊敬的患者/委托代理人/近亲属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪护、现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协肋医院的治疗、护理工作，有能力帮肋患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
家属自带护工告知书(修改)20170221
家属自带陪护人员告知书
1、严格遵守医院及科室的各项规章管理制度，在护士长的领导和责任护士的指导下进行工作，本着为病人服务、让家属放心的原则给病人提供精心的生活照料和护理。
2、工作期间着装整洁，严禁脱岗、串岗、干私活，病区严禁嬉笑、打闹、吸烟、喝酒，不准带无关人员在病区逗留或在病房留宿。
3、在护士指导下，对每位病人采取适当的安全保护措施，严防发生跌伤、坠床、烫伤、走失、自杀的现象。
4、使用文明用语，态度和蔼、动作轻柔，严禁与病人、家属及其他陪护人员争吵。
5、爱护公共设施及公共环境，保持病房的整洁、安全，妥善保管病人的财物。
6、严禁执行任何医疗护理操作，如换液体、吸痰、吸氧、拔导管等，密切观察病人，发现异常及时通知医生、护士。
7、严禁随便进入医护办、治疗室、值班室等医护工作场所，严禁翻阅病历及其他医疗文件。
8、注意用水、用电安全，随手关水、关灯；病房内严禁使用电炉、微波炉、电饭锅、电暖气、电水壶等。
9、如出现以上违规行为，请家属给予配合，更换合适的陪护人员。
10、医院禁止使用“黑护工”。
以上条款已认真阅读，并充分理解。
同意遵守上述各条规定。
病人本人签名：陪护人员签字：
病人代理人签名：
年月日年月日
如果您对自带陪护人员服务不满意，您可以与本院有合作关系的护工公司联系。
儿科家长陪护知情同意书
儿科家长陪护知情同意书————————————————————————————————————————姓名：性别：年龄：病区-病室：病案号：————————————————————————————————————————目前诊断：————————————————————————————————————————尊敬的患儿及家长：首先感谢您对我院的信任并选择在我院就医，孩子住院治疗会给您和您的家人带来诸多不便，为了使您和您的孩子能顺利度过住院治疗这段时间，现将有关事项告知如下，感谢您的配合。
1. 病室内所有病床均为儿童专用病床，禁止家长躺卧。
所有儿童床左右两边均设置有相应护栏，请使用好护栏避免患儿坠床造成不必要的伤害，如有意外后果自负。
夜间病区提供的陪伴床仅为家长陪伴夜间使用，家长如将患儿随意放置陪伴床上而造成不必要的伤害及意外均由家长自行承担。
2. 普通病区为家属陪护病区，所有患儿均应在家长陪护下进行医疗及生活活动。
家长对患儿具有相应的陪护和监护义务及责任，不得擅自离开病房，不得将患儿独自留在病区。
如因家长看护不当造成的后果，如：患儿走失、烫伤、坠床、跌伤、骨折、软组织损伤等均由家长自行承担责任。
3. 病区为公共场所，请家长保管好自己的贵重物品，防止被盗、丢失。
4. 普通区家长陪护期间请遵守医院的各项规章制度，不得随意摆放物品，不得将热水瓶带入病房，不得随意洗晾衣物，不得在病区内吸烟、喝酒，不得打地铺。
医师签字：护士签字：签字日期年月日时————————————————————————————————————————家长/监护人/委托人意见：我已详细阅读以上1-4条全部内容，对医护人员的解释表示清楚和理解。
我＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿进行住院陪护，并遵守医院的制度。
（同意）（患儿姓名）签名＿＿＿＿＿＿，与患儿的关系＿＿＿＿＿＿。
签字日期年月日时保存期限：长期。
陪护病人协议书范本
陪护病人协议书范本甲方（病人或病人家属）：___________乙方（陪护人员）：___________鉴于甲方因疾病或身体原因需在医院接受治疗，需要乙方提供陪护服务，甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。
一、陪护服务内容1. 乙方须根据甲方的病情和医院的规定，为甲方提供日常生活照料，包括但不限于饮食、洗漱、如厕、翻身、按摩等。
2. 乙方应协助甲方进行康复训练，如行走、肢体活动等。
3. 乙方负责甲方的药品管理，按时提醒甲方服药，并确保药品安全。
4. 乙方应保持甲方病房的清洁卫生，定期更换床单、被褥等。
5. 乙方应随时关注甲方的身体状况，如有异常应及时通知医护人员。
二、陪护服务时间1. 陪护服务时间自____年____月____日起至____年____月____日止。
2. 乙方应保证在约定的服务时间内，为甲方提供连续、稳定的陪护服务。
三、陪护费用及支付方式1. 陪护服务费用为每日人民币____元，总计人民币____元。
2. 甲方应在服务开始前支付乙方陪护费用的____%作为预付款，余款在服务结束时一次性支付。
3. 乙方在收到预付款后，应向甲方出具收据。
四、双方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方按照协议约定提供陪护服务，有权对乙方的工作提出合理建议。
2. 甲方应按时支付陪护费用，不得无故拖欠。
3. 乙方应遵守医院的规章制度，尊重甲方的生活习惯和隐私。
4. 乙方在陪护过程中应保持专业和耐心，不得有虐待、侮辱甲方的行为。
五、违约责任1. 如甲方未按约定支付陪护费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付金额的____%。
2. 如乙方未按约定提供陪护服务，应向甲方支付违约金，违约金为已支付陪护费用的____%。
六、协议的变更和解除1. 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
2. 如遇不可抗力因素，导致本协议无法继续履行，双方均可解除本协议，互不承担违约责任。
七、争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
家属陪护协议书范本
家属陪护协议书范本甲方（患者或患者法定监护人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（家属陪护人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________鉴于甲方因健康原因需在医院接受治疗，乙方作为甲方的家属，愿意承担陪护责任，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本陪护协议书。
一、陪护期限陪护期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、陪护内容1. 乙方负责协助甲方进行日常生活照料，包括但不限于饮食、洗漱、更衣、移动等。
2. 乙方应协助甲方与医护人员沟通，确保甲方的医疗需求得到满足。
3. 乙方应遵守医院的规章制度，维护医院的正常秩序。
三、陪护责任1. 乙方应保证有足够的时间和精力完成陪护任务，不得擅自离开。
2. 乙方应尊重甲方的隐私和意愿，不得泄露甲方的个人信息。
3. 乙方应妥善保管甲方的财物，如有遗失或损坏，应负责赔偿。
四、陪护费用1. 乙方的陪护费用由甲方承担，具体金额及支付方式由双方协商确定。
2. 乙方在陪护期间产生的合理费用，如交通费、住宿费等，由甲方承担。
五、违约责任1. 如乙方未履行陪护义务或有其他违约行为，甲方有权要求乙方承担违约责任。
2. 如甲方未按时支付陪护费用，乙方有权要求甲方支付违约金。
六、争议解决双方因履行本协议所发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
七、其他约定________________________________________________________八、协议的生效本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字：_____________________日期：____年____月____日（本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
陪护家属协议书范本
陪护家属协议书范本甲方（医院）：___________________（以下简称甲方）乙方（陪护家属）：___________________（以下简称乙方）鉴于甲方为提供医疗服务的机构，乙方为需要陪护的病人家属，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就陪护事宜达成如下协议：1. 陪护服务内容乙方同意在甲方指定的病房内为病人提供陪护服务，包括但不限于病人的日常起居照料、饮食协助、心理安慰等。
2. 陪护时间陪护服务自___年___月___日起至___年___月___日止，共计___天。
如需延长陪护时间，双方应提前协商并签订补充协议。
3. 陪护费用乙方应向甲方支付陪护服务费，费用标准为每日___元，总计___元。
乙方应在陪护开始前一次性支付全部费用。
4. 陪护人员要求乙方应确保陪护人员身体健康、无传染病，且具备基本的护理知识和技能。
陪护人员应遵守甲方的规章制度，不得影响医院的正常运营。
5. 甲方的权利和义务甲方有权对乙方的陪护行为进行监督和管理，确保陪护服务的质量。
甲方应为乙方提供必要的陪护设施和条件，保障陪护人员的基本生活需求。
6. 乙方的权利和义务乙方有权要求甲方提供符合约定的陪护服务。
乙方应保证陪护人员遵守甲方的规章制度，不得从事违法活动或影响其他病人的休息和治疗。
7. 违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
8. 争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
9. 其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：___________________ 日期：___年___月___日乙方（签字）：___________________ 日期：___年___月___日。
陪护家属的协议书模板
陪护家属的协议书模板甲方（家属）：____________________乙方（陪护服务提供方）：____________________鉴于甲方因家庭需要，需聘请乙方提供陪护服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就陪护服务相关事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意根据甲方的需求，提供以下陪护服务：- 日常生活照顾- 健康监测与基本护理- 陪同就医- 康复训练辅助- 心理慰藉与陪伴1.2 乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的陪护计划，并与甲方共同确认。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自________年____月____日起至________年____月____日止。
第三条服务费用3.1 乙方提供的陪护服务费用为人民币（大写）__________________元/月（或按小时计费）。
3.2 甲方应于每月的第____日前支付当月陪护服务费用。
3.3 乙方在提供服务过程中产生的合理费用（如交通费、住宿费等），由甲方承担。
第四条双方权利与义务4.1 甲方的权利与义务：- 甲方有权要求乙方按照约定提供陪护服务。
- 甲方应按时支付陪护服务费用。
- 甲方应提供乙方所需的相关信息和条件，以确保服务的顺利进行。
4.2 乙方的权利与义务：- 乙方有权按照协议约定收取陪护服务费用。
- 乙方应保证陪护服务人员具备相应的资质和经验。
- 乙方应尊重甲方的隐私和意愿，不得泄露甲方的个人信息。
第五条保密条款5.1 双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按时支付陪护服务费用，应按未支付金额的____%向乙方支付违约金。
6.2 如乙方未能按约定提供陪护服务，应按服务费用的____%向甲方支付违约金。
第七条协议的变更和解除7.1 双方经协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。
7.2 如遇不可抗力因素导致本协议无法履行，双方均可解除本协议，且互不承担违约责任。
家庭陪护协议书范本
家庭陪护协议书范本甲方（家庭）：____________地址：_____________________联系电话：__________________乙方（陪护人员）：__________身份证号：_________________联系电话：__________________鉴于甲方需要家庭陪护服务，乙方愿意提供相应的陪护服务，双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，经协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。
第一条服务内容1. 乙方同意为甲方提供以下家庭陪护服务：- 日常生活照料：包括但不限于饮食、个人卫生、穿衣、移动等。
- 健康监测：根据甲方健康状况，定时监测血压、体温等生命体征。
- 心理慰藉：陪伴甲方进行日常交流，提供心理支持。
2. 乙方应根据甲方的具体需求，提供个性化服务。
第二条服务时间1. 服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
2. 乙方应按照约定的时间提供服务，如需调整，应至少提前____天通知甲方。
第三条服务费用1. 陪护服务费用为人民币（大写）：__________元/天。
2. 甲方应在每月的第____个工作日支付上月的陪护服务费用。
第四条甲方的权利与义务1. 甲方有权要求乙方按照约定提供服务，并有权对服务质量提出意见。
2. 甲方应按时支付陪护服务费用，并提供必要的生活条件。
3. 甲方应尊重乙方的人格尊严，不得有侮辱、歧视等不当行为。
第五条乙方的权利与义务1. 乙方有权按照约定收取服务费用。
2. 乙方应遵守职业道德，提供专业、周到的服务。
3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
第六条违约责任1. 如甲方未按时支付服务费用，应按日支付逾期部分____%的滞纳金。
2. 如乙方未按约定提供服务，应向甲方支付违约金，金额为____元。
第七条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如遇不可抗力因素，导致本协议无法继续履行，双方可协商解除协议。
陪护人员知情同意书
人民医院陪护人员知情同意书亲爱的病友陪护您好！目前国际疫情形势严峻，国内疫情输入事件时有发生，医院成为常态化疫情防控第一线！为了保障您及病友们的安全，根据武汉市疫情防控要求，特告知如下：1.严格控制留陪护，确需留陪护者由医生开具医嘱，实名制管理。
1名患者仅限留陪1名固定的陪护人员。
2.所用住院病人的陪护人员，各部门提供的72小时核酸结果方可作为入院凭证。
3.陪护人员须身体健康，年龄18--65岁，近期未接触过疑似或确诊新冠肺炎病例及近期入境人员或其密接者，无中高风险区域旅居史，无有效核酸凭证者在门诊4楼体检科等指定区域行核酸、胸部CT、血常规等检查，无发热、咳嗽、乏力等症状，检查结果正常方可留陪。
4.病区需对陪护人员每天上、下午各进行一次体温监测，并在陪护人员体温监测单上记录。
若出现发热，及时由科室安排护送到发热门诊就诊。
5.陪护人员加强自我观察，在住院期间注意手卫生、佩戴口罩及个人防护，不得离开所在病区及病房。
如出现咳嗽、发热等症状，须主动报告医务人员，并由科室相应责任人护送到发热门诊就诊。
6.陪护人员应自觉遵守相关法律法规及医院的规章制度，遵从医务人员安排，每14天复查一次核酸，配合维持良好的医疗环境和秩序，不得随意占用空床，调换或两人睡一张床，不在病区内吸烟，不随地吐痰，垃圾分类放置。
7.陪护人员遵守医院病区封闭管理制度，如有违反或影响医院治安，经说服教育无效者，医院将联系有关部门依法依规处理。
8.病区内患者及陪护人员均实行定餐制，患者及陪护人员的生活必需品由医院超市指定人员配送至病区。
9.陪护人员如出现不适或需更换陪护人员时，更换的陪护人员也必需完成上述检查，并遵守上述条款。
患者签名：陪护人员签字：护士签名：日期：年月日。
家属陪护协议书范本
家属陪护协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________丙方（陪护人员）：_____________________鉴于乙方因病情需要在甲方医疗机构接受治疗，根据相关法律法规，甲乙丙三方经友好协商，就陪护事宜达成如下协议：第一条陪护目的为了确保乙方在治疗期间得到适当的照顾和监护，甲方同意并协助乙方安排丙方进行陪护。
第二条陪护人员资格丙方应具备以下条件：1. 年满18周岁，具备完全民事行为能力；2. 身体健康，无传染病及其他可能影响乙方健康的疾病；3. 能够理解并遵守甲方的规章制度和陪护要求。
第三条陪护职责1. 丙方应负责乙方的日常生活照料，包括但不限于饮食、洗漱、移动等；2. 丙方应协助乙方与医护人员沟通，确保乙方的医疗需求得到及时响应；3. 丙方应遵守甲方的规章制度，不得在医疗机构内进行违法活动。
第四条陪护时间与费用1. 陪护时间由乙方根据治疗需要确定，丙方应予以配合；2. 陪护费用由乙方承担，具体金额由甲乙双方协商确定；3. 陪护期间产生的其他费用（如住宿、餐饮等），由乙方或丙方承担。
第五条陪护人员变更如乙方需要更换陪护人员，应至少提前24小时通知甲方，并确保新陪护人员符合本协议第二条所述条件。
第六条违约责任1. 如丙方违反本协议规定，甲方有权要求乙方更换陪护人员；2. 如乙方未按时支付陪护费用，甲方有权终止本协议；3. 因乙方或丙方原因导致乙方治疗受到影响，乙方应承担相应责任。
第七条协议的变更与解除本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
如遇特殊情况，需变更或解除协议，应提前通知其他两方，并取得书面同意。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，三方应友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他本协议未尽事宜，由三方协商解决。
本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字盖章之日起生效。
陪护家属告知书
陪护家属告知书
各位家属请注意，为了保证病人的安全问题，加强病人管理，特此请各位家属配合以下几项工作：
1.凡危重病人及60岁以上的老年病人，24小时家属要陪同，病人身边不能脱人，如有特殊情况必须向护士汇报，待同意并签字后家属方可离开病人。
2.绝对卧床休息的危重病人，必须遵守医嘱，如：不能私自下床上厕所大小便及生活所
需等，生活照顾必须有家属或陪护负责。
3.凡60岁以上老年病人不宜私自洗澡，在病情许可条件下洗澡必须由家属陪同，危重
病人不得下床洗澡。
岁以上老年病人住院期间尽量不要回家，应在病区休息，如有特殊情况，由家属负责接送，并得到病区值班医护人员同意并签字后，方可离开本病区。
5.病员、家属已熟知上述情况，违反上述规定所带来的一切后果自负。
签名：
2012年月日
陪护家属告知书
各位家属请注意，为了保证病人的安全问题，加强病人管理，特此请各位家属配合以下几项工作：
1.凡危重病人及60岁以上的老年病人，24小时家属要陪同，病人身边不能脱人，如有
特殊情况必须向护士汇报，待同意并签字后家属方可离开病人。
2.绝对卧床休息的危重病人，必须遵守医嘱，如：不能私自下床上厕所大小便及生活所
需等，生活照顾必须有家属或陪护负责。
3.凡60岁以上老年病人不宜私自洗澡，在病情许可条件下洗澡必须由家属陪同，危重
病人不得下床洗澡。
岁以上老年病人住院期间尽量不要回家，应在病区休息，如有特殊情况，由家属负责接送，并得到病区值班医护人员同意并签字后，方可离开本病区。
5.病员、家属已熟知上述情况，违反上述规定所带来的一切后果自负。
签名：
2012年月日。
家属陪同告知同意书
家属陪同告知同意书第一篇：家属陪同告知同意书邻水县中医医院家属陪护告知同意书住院号/门诊号：患者姓名性别年龄科室床号尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人生自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其夜间上厕所,极不方便。
2、患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3、患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人经常帮助。
4、患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5、患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6、患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7、患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8、患者因情绪不稳定，行为冲动，有自杀、自伤、伤人、毁物的倾向。
9、其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责1、负责病人的生活起居中的各项事务。
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家属陪护告知同意书
尊敬的23 床患者刘秀美（住院号：1170682 ）及家属：由于患者病情原因，患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性：
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。
2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍。
3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4.患者有智力、精神、发育障碍。
5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。
6.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求：
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，有能力协助医疗的治疗、护理工作。
2.时间要求：24小时不间断陪护。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责：
1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。
病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外；
（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤；
6.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）患方家属提出的保留事项：
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，主管医生及护士已经向我详细告知，我（同意/ 不同意）设立陪护，我本人或委托为我们患者的陪护人。
不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。
医生签名：患者家属签字：与患者关系：
时间：2017-07-03。