家属陪护告知同意书

家属陪护告知同意书
尊敬的23 床患者刘秀美（住院号：1170682 ）及家属：由于患者病情原因，患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性：
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。

存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。

2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍。

3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。

4.患者有智力、精神、发育障碍。

5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。

6.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。

7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。

（二）陪护要求：
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，有能力协助医疗的治疗、护理工作。

2.时间要求：24小时不间断陪护。

3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。

（三）陪护人员的职责：
1.负责患者的生活起居中的各项事务。

2.服从医院和病房的管理。

3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。

4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。

病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。

5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
（1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身；
（2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身；
（3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外；
（4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤；
6.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）患方家属提出的保留事项：
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，主管医生及护士已经向我详细告知，我（同意/ 不同意）设立陪护，我本人或委托为我们患者的陪护人。

不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。

医生签名：患者家属签字：与患者关系：
时间：2017-07-03。