社区居民健康状况调查表

体重
血压
编号：
填表人： ____________
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□是，自 ________年 您是否经常 观看或参见 □是，自 ________年 您曾经是否 有有饮酒的 您在近期是 否受到情绪 □是，受影 响程度如 您的家族史 否有慢性疾 □其他 __________
家族病史：
社区居民健康状况调查表
填表时间： 籍贯
年
月
日
民族
出生年月 家庭住址
婚姻状况 联系电话
地点：
姓名
性别
学历
身高
之前您是否 已参加常规 您目前的身 体健康状 您在目前的 工作过程中 您是否有饮 食禁忌症？ 您现在是否 患有非传染 心脏病 □ 是 □否 肿瘤 □ 是 □否 您的家族史 否患有传染 □ 有,_______ 您现在是否 服用日常保
□是，自 ________年 您现在是否 在未经医生