社区居民健康状况调查表
社区居民健康状况及相关危险因素调查
险因素的控制 。①帮 助患者 建立合 理膳 食模式 ； ②在合理 饮食 的 时 ， 要戒 烟限
通 过 社 区行 为 干 预 ， 高血 压 患 者 采 用
限盐饮食 的 比例 、 参加体 育锻炼 的 比例 、 高血压患者 定期测量 血压 的比例 明显 提 高， 能够主动 、 自觉地改善不 良行为 ， 采用 合理 的膳食 模式 和运动 习惯 ， 同时 ， 变 改 了患者对药物治的认识 ， 提高 了患者 的 服药 依从 性。吸 烟 率 由 ５ ． ％ 下 降 至 ３６
１． ％ 、． ％ 、 ． ％ 、 ． ％ 、 ． ％ 。 结 论 ： ７ １ ６１ ６６ ２８ １２
高盐饮食 、 吸烟 ， 显著性差异 （ 有 Ｐ＜
０Ｏ ）而且 以 ４ ．１ ， ５岁年 龄 段 为 主 ， 表 ｌ 见 。
肥胖 、 高血脂 、 吸烟 ， 饮酒不 同人群检出率 具有显 著性差异 （ ００ Ｐ＜ ．５或 Ｐ＜ ． ） ０叭 ， 高 血压 、 冠心病 、 糖尿 病、 卒 中、 脑 肿瘤 的 患 病 率 分 别 为 １． ％ 、 ． ％ 、 ．％ 、 ７ １ ６ １ ６６
３４． ０２ ３
２ ８ 、． ％ 。见表 ２ ． ％ １２ 。
率及死 亡率 ， 高社 区居 民的健康水平 。 提
资 料 与 方 法
对象 ： 采用 随机抽样方法调查沈阳市
铁岭社 区 １ ８岁 以上居 民 ６ １例 ， ３ ９ ７ 男 ０
例 ， ３２例 。 女 ６
方法 ： ①宣传发 动 ： 对调查对 象 均事 先进行了宣传 和组织 。②问卷调查 ： 向调 查对象发放 《 阳市居 民健 康状 况 及相 沈 关危险因素 调查表》 。③ 体格 检查 ： 包括 血压 （ ｍ ） 空腹血糖 （ ｏ Ｌ 、 ｍ Ｈｇ 、 ｍｍ ｌ ） 身高 ／ 式创新 化与持久 性和连续 性相结 合 。进
社区居民健康问卷调查表模板
社区居民健康问卷调查表尊敬的社区居民：为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。
特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。
1、性别年龄身高 cm 体重 kg2、您的文化程度□小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他3、您是否已退休□是□否4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？□是（选择该项请完成2.1问题）□否5.1请选择疾病的名称（可多选）：A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病O.甲状腺疾病 P.其他6、您近期有何种身体不适的症状□无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他7、您会定期到医院进行身体检查吗□会□不会8、您现在是否吸烟□是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年8.1 您吸烟多长时间了□1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上8.2 您的吸烟量□≥1支/天□＜1支/天9、您现在是否饮酒□是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒9.1 您的主要饮酒种类□白酒□啤酒□果酒□其他9.2 平均每日饮酒量 ml/日10 您平均每周锻炼的次数□1-3次□4-6次□每天□不锻炼10.1 每次锻炼的时间□＜30分钟□30-60分钟□＞60分钟11 您每天的睡眠时间□＜4小时□4-6小时□6-8小时□＞8小时12 您日常的饮食口味偏向于何种方式□口味重，食用盐多□口味重，食油炸、爆炒多□口味清淡□麻辣菜系为主□其他13您希望社区健康小屋的健康教育采取何种方式□发放宣传手册□举办健康知识讲座及健康锻炼活动□家庭访问□医务人员一对一指导□其他。
社区慢病调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民慢性病（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患病情况、健康行为和生活质量，提高慢性病防控水平，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 61岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 专业技术人员B. 商业、服务业人员C. 农业生产人员D. 单位负责人E. 办事人员和有关人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员G. 军人H. 离、退休人员I. 学生J. 其他5. 您的文化程度：A. 硕士及以上B. 本科C. 专科D. 高中、中专E. 初中及以下二、慢性病患病情况6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脑血管疾病D. 慢性阻塞性肺疾病E. 肿瘤F. 其他（请说明：______）7. 您的慢性病确诊时间：A. 1年以内B. 1-3年D. 5年以上8. 您目前是否在服用慢性病药物？A. 是B. 否三、健康行为9. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否10. 您是否控制饮食，注意营养均衡？A. 是B. 否11. 您是否保持适量运动？A. 是B. 否12. 您是否保持良好的作息习惯？A. 是B. 否13. 您是否吸烟？A. 是B. 否14. 您是否饮酒？A. 是四、生活质量15. 您对目前的生活质量满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为慢性病对您的生活造成了哪些影响？（可多选）A. 身体不适B. 经济负担C. 社交活动受限D. 心理压力E. 其他（请说明：______）五、其他17. 您认为目前社区在慢性病防控方面有哪些不足？（请在此处填写您的意见和建议）18. 您对社区慢性病防控工作有何建议？（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！[调查问卷填写说明]1. 请仔细阅读问卷内容，根据自身实际情况填写。
社区健康调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和生活质量，提升社区健康服务水平，我们特开展此次健康调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市（）乡村4. 您的职业：（）学生（）工人（）公务员（）教师（）医生/护士（）其他二、健康状况5. 您是否有以下慢性病（可多选）？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）慢性阻塞性肺病（）关节炎（）其他（请注明）：__________6. 您在过去一年内是否因疾病住院？（）是（）否7. 您在过去一年内是否因疾病接受了手术？（）是（）否8. 您是否有以下不良生活习惯（可多选）？（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他（请注明）：__________9. 您平均每天运动时间是多少？（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上10. 您的平均睡眠时间是多少？（）少于6小时（）6-8小时（）8小时以上三、心理健康11. 您在过去一年内是否出现过以下心理问题（可多选）？（）焦虑（）抑郁（）压力过大（）失眠（）其他（请注明）：__________12. 您认为自己的心理健康状况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差四、健康知识13. 您了解以下健康知识吗？（）预防慢性病的方法（）心理健康的重要性（）合理膳食的原则（）适量运动的好处（）其他（请注明）：__________14. 您认为以下健康知识对您的生活有帮助吗？（）非常有帮助（）有帮助（）一般（）没有帮助（）不知道五、社区健康服务15. 您对社区提供的健康服务满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意16. 您认为社区在以下方面有哪些不足（可多选）？（）健康教育宣传（）健康检查服务（）疾病预防措施（）健康咨询服务（）其他（请注明）：__________17. 您希望社区在哪些方面提供更多健康服务？（）健康教育讲座（）健康知识宣传资料（）健康检查活动（）健康咨询服务（）其他（请注明）：__________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
社区居民健康评估报告
社区居民健康评估报告1. 引言社区居民健康评估是一项对社区居民的身体健康状况进行全面评估的工作。
通过收集居民的健康信息和进行相关的测试，可以了解居民的健康问题，为社区提供针对性的健康管理与服务。
本报告将对某社区居民的健康状况进行评估和分析。
2. 社区居民健康状况概述目前该社区共有2000名居民，其中男性1000人，女性1000人。
通过问卷调查和体检，我们了解到以下几个方面的信息：(1) 饮食习惯调查结果显示，大部分居民饮食均衡，有80%的居民每天摄入五蔬果，60%的居民坚持早餐，遵循健康的饮食规律。
但仍有20%的居民存在不良的饮食习惯，偏食、暴饮暴食的情况较多。
(2) 运动习惯调查显示，只有40%的居民每周进行30分钟以上的中等强度运动，而有60%的居民缺乏体力活动，长期处于久坐状态。
缺乏运动的居民更容易患上心血管疾病和肥胖等疾病。
(3) 心理健康调查发现，近30%的居民存在较高的焦虑和抑郁情绪，其中女性居民比男性居民更容易出现心理健康问题。
精神压力和社交隔离是导致心理健康问题的主要原因。
(4) 慢性病居民中有10%患有高血压，5%患有糖尿病，2%患有冠心病等慢性病。
高血压和糖尿病的患病率在中老年群体中较高，与饮食习惯和生活方式密切相关。
3. 社区健康管理建议基于社区居民的健康状况评估结果，我们提出以下几些建议，以提高居民的整体健康水平：(1) 鼓励健康饮食针对饮食不良的居民，社区可以开展针对健康饮食的教育宣传，提供饮食指导和食谱等资料，引导居民改善饮食结构。
定期组织健康讲座，增加居民对均衡饮食的认知，推广健康饮食方式。
(2) 促进体力活动社区可以组织一些体育锻炼和健身活动，吸引居民积极参与。
例如，每周举办一次健身操或爬山等户外活动，鼓励居民健步走或骑自行车代步，并提供相关的运动器材，以增加居民的体力活动时间。
(3) 心理健康管理加强心理健康管理，为居民提供心理咨询和支持服务。
社区可以设立心理健康咨询中心，邀请专业的心理咨询师为居民提供心理咨询服务，组织一些心理健康活动，如集体互助小组、心理健康讲座等。
社区健康教育调查问卷
社区健康教育调查问卷
《社区健康教育调查问卷》
为了了解社区居民对健康教育的需求和意愿，我们进行了一项名为《社区健康教育调查问卷》的调查。
本调查旨在收集社区居民对健康教育的看法，以及他们希望获得哪些健康教育内容和形式。
以下是问卷中的一些问题：
1. 您对健康教育的重要性有何看法？
2. 您认为社区应该提供哪些健康教育内容？
3. 您更倾向于接受健康教育的形式是什么？比如宣传册、讲座、健康课程等。
4. 您在过去一年内参加过社区举办的健康教育活动吗？
5. 对于社区健康教育活动的时间和地点，您有何建议？
通过这份问卷，我们希望了解社区居民对健康教育的需求，以便为社区提供更好的健康教育服务。
我们将根据调查结果，制定更符合社区需求的健康教育计划，并向社区居民提供更有针对性的健康教育内容。
感谢您参与本次调查，您的意见对我们的工作至关重要。
我们相信通过您的反馈，我们能够为社区居民提供更好的健康教育服务，让社区居民更健康、更幸福。
居民营养与健康综合信息调查表3
15您平均每周锻炼的次数？口2次口3-4次口5次以上
16有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无
17是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒
18是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒
19睡眠状况：口很差口差口一般口良好
20经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无
今日体脂称数据
体重：BMI指数：脂肪率：肌肉率：内脏脂肪指数：骨量：
8奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
9蔬菜：口一天吃三餐口一天吃两餐口一天吃一餐口不吃
10水果：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
11鱼和肉：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
12每日鸡蛋：口3个以上口2个口1个口不吃
13您吃饭的口味口较咸口一般口较淡口很淡
14您参加体育锻炼吗?如果参加，您常用的锻炼方式是：
居民营养与健康综合信息调查表
亲爱的居民：您好！
我们这次调查主要是为了了解你的食物摄入以及慢性病状况等资料，以便发现我们社区营养和健康方面存在的问题以及预防慢性病的发生发展，并为社区卫生保健工作的规划提供一些基本资料。请您真实地回答每一个问题，您的回答我们会保密。谢谢你的合作！
一、基本情况
姓名：性别：①男②女 出生日期（阳历）：年月日
工作单位：家庭地址：
联系电话：民族：①汉②回③蒙古 ④ 满 ⑤其他（请注明）
婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚身高：cm体重：kg
二、健康状况（请在口里打√）
1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
居民健康档案核查表
居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。
本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。
以下是对该核查表使用方法的详细说明。
一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。
每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。
1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。
此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。
2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。
姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。
3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。
知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。
体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。
体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。
体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。
真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。
4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。
信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。
合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。
二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。
社区居民卫生调查表范例
重要信息：有关个人资料，注意保密社区居民卫生调查表CODE1 区编码：CODE2 街道编码：CODE3 居委会编码：CODE4 户编码：户主姓名联系电话家庭电话家庭住址社区卫生服务中心年月入机顺序号：第一部分：家庭一般情况调查表第二部分住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查表2B 住户成员既往慢性病患病情况调查表2C 两周患病情况调查（如两周内同一患者患有多种病伤，则每种疾病各填一列，并注明表2D 调查前一年住院治疗情况（如因不同的疾病原因住院，则每种疾病住院情况各填一列，并注明该成员编号，儿童由家长代答）表2E 调查前一年家庭病床治疗情况第三部分18岁及以上成年人调查表表3C 饮食情况表3F 社区卫生服务中心/站知晓与利用及满意度调查（此表内容不能代答，代答者跳问表第四部分特殊人群调查表表4A 60岁及以上老年人情况调查表4B 50岁以下已婚妇女情况调查表4 C 3岁以下儿童情况调查（询问儿童家长）表4F 孕产妇情况调查表住户成员编码（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1a 正在进行的调查对象是正在怀孕或1岁内孩子的妈妈吗？1）正在怀孕2）1岁内孩子的妈妈3）都不是(答3跳问表Q）2a 本次怀孕之前，您是否出现过以下情况？1）习惯性流产2）死胎3）死产4）畸形儿5）智力低下儿6）都没有3a 您这次怀孕是计划好的吗？1）是2）否（答2跳至4a题）3b 在您准备怀孕之前，医生是否建议您进行孕前的健康检查？1）没有得到任何建议2）社区医生建议过3）妇产科医生建议过3c 您和丈夫是否接受过专门的孕前健康检查？1）都没有2）本人检查过3）丈夫检查过4）不知道4a 您知道孕前补充叶酸的作用是什么？1）预防母亲高血压2）预防胎儿兔唇3）预防胎儿神经管畸形9）不知道4b 您什么时候开始补充的叶酸？1）孕前一年2）孕前三个月3）发现怀孕时4）孕后三个月5）没补过9）不清楚5a 您在孕周时建立孕产妇保健手册？99）未建册5b 您怀孕期间是否接受过孕期保健服务？1）是2）否（答2跳至6a题）5c 您在哪个医疗机构做的孕期保健（如该机构类型可归在下面两个以上类别，可选两个答案）1）社区卫生服务机构2）区妇幼保健院3）市妇幼保健院4）二级医院（综合性医院）5）三级医院（综合性医院）6）私立医院6a 您生完孩子出院后多长时间社区医务人员第一次到您家上门访视?1）1周以内2）第2周3）第3周及以上4）没有医务人员来访视（答4跳至Q）6b 社区医务人员到您家访视一共几次? ___ 次9）不知道第五部分体格检查（15岁及以上人群）住户成员编号（依据第二部分住户成员健康询问调查表中成员编码号）1 身高（厘米）（保留1位小数）2 体重（千克）（保留1位小数）3 腰围（厘米）（保留1位小数）4 臀围（厘米）（保留1位小数）检查员签字：检查日期:：年月日（2）请设计访谈提纲。
社区居民健康调查个人问卷
根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条的规定，“属于私人，家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。
社区居民健康调查个人问卷体检号：编号：调查对象姓名：联系电话：请确认您已经打开平板的录音机：1…是2…否复旦大学公共卫生学院上海松江区疾病预防控制中心二○一六年三月填写总体要求1. 问卷上所有的信息均须由调查员在询问的同时将询问结果填写在问卷上。
2. 问卷的填写，必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得随意涂改（若有涂改，需有调查员的签名），阿拉伯数字必须按正楷体书写。
3. 选择题的答案直接圈选在相应选项的编号上。
4. 数字按指定单位的整数或小数位数填，小数后面的“0”不能省略。
如体重59kg，正确填法为59.00kg。
5. 除有特殊说明外，逻辑上不需调查的问题不填任何数字或文字。
6. 所有时间格式为24小时制。
7. 问卷填错后的更正方法：先在错误项的文字或数字上用双横线划去，并在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。
8. 问卷中所列问题原则上应按照顺序逐个调查。
不应询问的不要填写任何记号，应该询问的不要漏填。
第一部分人口学信息A1. 性别：1…男 2…女A2. 民族：1…汉 88…其他(________族)A3. 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□A4. 您的出生年月：年___月___日A7. 您的出生体重（如不清楚，请填99）：_____斤A8. 您是否是足月产？1…是2…否99…不清楚A9. 您是否母乳喂养? 1…是 2…否99…不清楚如果是母乳喂养，您接受母乳喂养的时间持续个月A10. 您本人的文化程度是：1…没上过学2…小学3…初中4…高中5…中专（技校）6…高职7…大专8…本科及以上A11. 您目前的婚姻状况：1…在婚 2…离婚 3…丧偶 4…未婚88…其他A12.1. 您是否已退休？1…是 2…否A12.2. 您的职业类型（已退休人员请按退休前的职业类型进行选择）：1…机关、企事业单位管理人员2…专业技术人员3 …一般办事人员4…商业/服务业人员5…农林牧渔水利业生产人员6…生产运输设备操作人员7…军人 8…学生9…失业10…其他（请注明）A13. 您参加的医务保险类型为（可多选）：1…城镇职工基本医疗保险 2…城镇居民基本医疗保险3 …新型农村合作医疗4…城镇居民合作医疗保险 5…商业医疗保险: 6…其它医疗保险：第二部分既往疾病史及家族史您的子女和兄弟姐妹分别有多少人？女儿：儿子：兄弟：姐妹：第三部分个人生活习惯C1.1……是→2……否 (跳至C16)C16. 过去一年中，家中是否有人当您在场时吸烟？1…是，____小时/天2…否C17. 过去一年中，工作时是否有人当您在场时吸烟?1…是，____小时/天 2…否D1. 1…是→2…否 (跳至E1)E1. 1…是→H1. 您每天主要喝什么水？1…井水2…自来水3…桶装水4…瓶装水5…其他________H2. 您主要进水方式：1…开水2…生水H3. 您每天的饮水量：a…<500ml b…500-ml c…1000-ml d…1500- mle…2000-ml f…3000-ml g…>4000mlH4. 您上述饮水方式持续时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H5. 您沐浴的主要方式是？H5a 冬春季1…家庭淋浴 2…家庭泡浴 3…公共淋浴 4…公共泡浴H5b 夏秋季1…家庭淋浴 2…家庭泡浴 3…公共淋浴 4…公共泡浴H6. 您通常沐浴的频率是：H6a冬春季______次 1…每天 2…每周 3…每月 4…每年H6b 夏秋季______次 1…每天 2…每周 3…每月 4…每年H7. 您每次沐浴持续的平均时间是：a…<10分钟b…10-20分钟c…21-30分钟d…31-60分钟e…>1小时H8. 您上述沐浴方式持续的时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H9. 您是否去公共游泳池游泳？1…是 2…否（跳至H13）H10. 若是，您去公共游泳池游泳的频率是：H10a 冬春季次1…每天2…每周3…每月4…每年H10b 夏秋季次1…每天2…每周3…每月4…每年H11. 您每次游泳持续的平均时间是：a…<0.5小时b…0.5-1小时c…1.1-2小时d… 2.1-3小时e…>3小时H12. 您上述游泳方式持续的时间：a...<1年b...1-5年c... 6-10年d... 11-15年e...16-20年f (20)H13. 过去12个月内是否发生过腹泻？1…是2…否（跳至H15）H14. 腹泻发病原因及次数（每次间的间隔不少于7天）（可多选）1…水型____次2…食物源型____次3…接触型____次4…其他____次5…不明原因____次请回忆在过去12个月内，您进食下列食物的频率和每次平均食用量。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
社区居民健康调查登记表
社区居民健康调查登记表姓名：___________ 年龄：_______ 性别：_______联系电话：_________________ 电子邮箱：_______________________户籍：_______________________________ 现居地：_______________教育：_________________________________ 职业：_____________一、日常生活习惯1. 饮食习惯：(a) 您每日的饮食是否均衡？是/否(b) 您是否每日摄取足够的水分？是/否(c) 您是否经常食用蔬菜和水果？是/否2. 运动习惯：(a) 您每周是否进行体育锻炼？是/否(b) 您每天的运动时间是多久？______分钟/小时(c) 您是否经常步行或骑自行车代步？是/否3. 睡眠习惯：(a) 您每晚的睡眠时间是否充足？是/否(b) 您是否经常熬夜或睡眠不足？是/否(c) 您是否有睡眠质量不佳的问题？是/否二、身体状况1. 是否患有慢性疾病？(a) 是的话，请列举患病名称：_______________________________(b) 您是否按照医生的指导进行治疗和管理？是/否2. 近期体检状况：(a) 您是否进行过最近一次体检？是/否(b) 您是否存在高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性疾病风险？是/否3. 是否吸烟或饮酒？(a) 您是否吸烟？是/否(b) 如果是，您每日吸烟的数量是多少？______支/天(c) 您是否经常饮酒？是/否(d) 如果是，您每周饮酒的频率是多少？______次/周三、心理健康1. 是否存在心理健康问题？(a) 您是否感觉经常焦虑或紧张？是/否(b) 您是否感到经常沮丧或低落？是/否(c) 您是否感到经常疲劳或缺乏活力？是/否2. 是否寻求过心理健康咨询或辅导？是/否四、社区支持和服务1. 您是否知道社区提供的健康服务和资源？是/否2. 您是否参与社区组织的健康促进活动？是/否五、其他问题请在此处填写您认为重要的其他健康问题或需要关注的事项：______________________________________________________________________________________________六、参与调查的意愿1. 您愿意分享调查结果并参与后续的健康干预活动吗？是/否感谢您的参与！我们将根据您提供的信息，为社区居民提供更好的健康服务和支持。
社区居民健康素养监测调查问卷
社区居民健康素养监测调查问卷一、判断题（请选择您认为正确的选项）A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素(消炎药)。
[单选题] *对错(正确答案)A02. 输液(打吊针)疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。
[单选题] *对错(正确答案)A03. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。
[单选题] *对错(正确答案)A04. 儿童青少年也可能发生抑郁症。
[单选题] *对(正确答案)错A05. “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。
[单选题] *对错(正确答案)A06. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。
[单选题] *对错(正确答案)二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。
如果不知道，请选择④）B01. 关于健康的概念，描述完整的是： [单选题] *健康就是体格强壮，没有疾病健康就是心理素质好，体格强壮健康不仅是没有疾病，而是身体、心理不知道和社会适应的完好状态(正确答案)B02. 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？ [单选题] *与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳可以通过性行为、输血、母婴传播(正确答案)同病人或感染者说话、握手、拥抱不知道B03. 关于自测血压的说法，错误的是： [单选题] *自测血压对高血压诊断有参考价值高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了(正确答案)不知道B04. 下列哪项不是癌症早期危险信号？ [单选题] *身体出现异常肿块不明原因便血体重增加(正确答案)不知道B05. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？ [单选题] *给病人喝水将病人移到通风处(正确答案)拨打120，送医院治疗不知道B06. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是： [单选题] *没有优惠政策国家免费提供抗结核药物(正确答案)住院免费不知道B07. 从事有毒有害作业时，工作人员应该： [单选题] *穿工作服戴安全帽使用个人职业病防护用品(正确答案)不知道B8. 缺碘最主要的危害是： [单选题] *患上“非典”影响智力和生长发育(正确答案)引起高血压不知道B9. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。
社区人群健康状况调查表
社区人群健康状况调查表1、您认为自己的健康状况是＿＿（单选）A、好 B、一般 C、差 D、不清楚2、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高－100、女性正常体重（公斤）=身高－105_______A、正常（正负10%）B、轻度超重或偏轻（10-20%）C、中度超重（20-30%）D、重度超重（30-50%）3、您排解大便情况是？_______（单选）A、每天1-2次B、两天1次C、3-5天一次D、5天以上一次4、您目前的血压是多少？_______（单选）A、﹤120/﹤80mmhgB、120-139/80-90mmhgC、140-159/90-99mmhgD、≥160/≥100mmhg5、您目前的血脂状况如何？_______（单选）A、正常B、血脂偏高，但胆固醇正常C、血脂、胆固醇均偏高D、不知道，从来不查6、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_______（单选）A、从来没有B、偶尔会有C、经常会出现D、每天都有7、您目前空腹血糖是多少？_______（单选）A、3.9-6.1mmol/lB、6.1mmol/l以上C、3.9mmol/l以下D、不知道，从未测过8、皮肤是人体的第一道防线,健康的皮肤应该是:温暖,润滑,呈淡粉色,无颜色改变,损伤,痤疮和皮疹等.下面是一些常见的皮肤问题,您有吗?________（多选）A、干燥脱屑,角质层过厚B、色斑C、皮肤瘙痒D、痤疮,青春痘E、脂溢性皮炎F、毛囊周围淤血G、皮肤弹性差,皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色,褐色,暗灰色 F、以上都没有9、您有下列眼睛问题吗?是哪些_______ （多选）A、怕光B、容易疲劳,视力下降C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)E、以上都没有10、您有下列鼻部问题吗?_______ （多选）A、酒糟鼻B、鼻翼两侧皮肤油腻C、毛孔粗大D、流鼻血E、以上都没有11、您有下列口腔问题吗?_____ （多选）A、唇部干燥,脱皮,有细裂纹B、口臭C、口腔溃疡D、牙龈出血E、以上都没有12、您有以下症状吗?________ （多选）A、经常感冒,身体酸沉,免疫力下降B、头晕乏力,注意力不集中,记忆力下降,情绪低落甚至抑郁C、嗜睡,经常困乏欲眠,睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉,睡眠质量下降D、头痛,肩背腰痛E、食欲不振,没胃口,吃什么都不香或根本不想吃F、抽筋G、痛经H、心慌气短,头昏眼花,免疫力低下,脸色苍白I、皮肤发痒,易长痘,手脚掉皮J、性欲减退,男性出现阳痿,早泄,射精困难等,女性则出现性冷淡,阴冷,性恐惧等K、经期不顺L、易长老人斑,静脉曲张,肌肉血管弹性差M、易衰老,比实际年龄看起来早衰N、肝火旺,烦躁易怒O、工作效率明显下降P、体表温度低,手脚冰凉Q、经常失眠R、便秘S、以上都没有13、您有下列疾病吗?_____（多选）A、糖尿病B、冠心病C、高血压D、高血脂E、脑血管疾病F、骨质疏松G、胃炎H、消化性溃疡I、慢性肝炎J、肝硬化K、胰腺炎L、慢性肾小球肾炎M、肾病综合征N、肾衰竭 O、恶性肿瘤P、肥胖症Q、以上都没有14、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______A、每天都根据自身需求适量补充B、偶尔进行适量补充，不能坚持C、从不补充任何营养品D、每天补充大量营养品15、您服用过哪些营养保健食品？A、钙、锌等矿物质类B、维生素类C、植物提取物类D、没有用过皖北煤电集团总医院。
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之前您是否 已参加常规 您目前的身 体健康状 您在目前的 工作过程中 您是否有饮 食禁忌症？ 您现在是否 患有非传染 心脏病 □ 是 □否 肿瘤 □ 是 □否 您的家族史 否患有传染 □ 有,_______ 您现在是否 服用日常保
□是，自 ________年 您现在是否 在未经医生
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