三步定位诊断

• 椎弓(vertebral arch)是弓形骨板，紧连椎体 的缩窄部分，称椎弓根(pedicle of vertebralarch)。根的上、下线各有一切迹。 相邻椎骨的上、下切迹共同围成椎间孔 (intervertebral foramina)，有脊神经和血管 通过。两侧椎弓根向后内扩展变宽，称椎 弓板(lamina of verte bral arch)在中线会合。
• 脊髓发出的神经根经过椎间孔或骶孔到达 相应的器官、组织发挥功能。但椎间孔的 孔径会因骨质增生、椎间盘因素、小关节 错位、椎旁组织水肿等原因缩小从而压迫 神经根，导致神经功能异常而出现该神经 根所支配的器官、组织出现功能异常。
三步定位诊断法
• 问题：脊椎病的症状。
• 第一步：神经定位诊断（症状表现部位）： 询问病情时，根据其疼痛、麻木的部位 （无麻痛症状者，根据主要症状的器官部 位），按神经定位诊断分析脊神经根损害 部位，初步定出发病的脊椎或关节。
• 13 脊柱过伸试验：患者坐位，术者立其侧 面，并用双手取保护姿势下，令患者作脊 柱向背面过伸。若出现腰及腿痛，而弯腰 不痛为阳性。可能有椎管狭窄症。
• 14 坐、立弯腰试验：令患者先取立位弯腰， 然后取坐位弯腰，询问腰痛的情况。如立 位弯腰时有腰痛，坐位弯腰时无腰痛，病 变可能在骶髂关节，因为取坐位后骶髂关 节得到依托之故；如立位弯腰与坐位弯腰 均有腰痛，病变可能在腰骶关节。
• 4 神经根紧张试验：术者一手按其肩部，另 一手将其头部向对侧推按。出现疼痛或上 肢异常感觉为阳性。
• 5 转头加力试验：术者两手固定其头部，将 其头缓慢转至最大角度，再稍加用力转动。 出现颈痛或上肢异常感觉为阳性。
• 6 头牵引试验：术者将其头向上牵引。症状 减轻属骨关节损变型;症状加重属骨关节功 能紊乱；无变化为阴性。
• 由椎弓发出7个突起： ①棘突(spinous process)1个，伸向后方或后下方，尖端可 在体表摸到。②横突(transverse process ) 1对，伸向两侧。棘突和横突都是肌和韧带 的附着处。③关节突(articular process)2对。 在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方 突起，即上关节突和下关节突相邻关节突 构成关节突关节。
• 15 骨盆摇摆试验：患者取仰卧位，将双髋 关节及双膝关节完全屈曲，术者一手持患 者双膝，另一手托起病人臀部做腰骶部被 动屈曲及骨盆左右摆动活动。如出现腰痛 为阳性，病变可能在腰骶关节。
• 16 骨盆挤压试验：患者取侧卧位，双下肢 微屈，术者用双手压髂骨嵴前部，若骶髂 关节部出现疼痛为阳性。
• 17 4字试验：患者取仰卧位，健腿伸直，将 患肢屈髋屈膝并外展，并将外踝部置于健 腿膝部，以组成4字形。术者一手按住健侧 髂骨已固定骨盆，另一手将患肢膝部下压。 若出现骶髂部疼痛为阳性。
• 脊髓节段与椎骨的位置关系有一定规律， 大致说来，颈段比相应颈椎高1个，例如第 5颈髓平第4颈椎；上胸段脊髓比相应胸椎 高了2个，例如第5胸髓平第3胸椎；下胸段 脊髓比相应胸椎高3个，例如第11胸髓平第 8胸椎；腰髓位于第10～12胸椎；骶尾脊髓 位于胸12～腰1部。第2腰椎以下为马尾神 经。
• 11 挺胸试验：患者坐位，作双肩外展、双 上肢后伸。如桡动脉搏动消失或减弱为阳 性。可能因肋锁关节过窄，锁骨下动脉受 压所至
• 12 腰背部压痛点检查:在病变部位可有棘突 上压痛；棘突间韧带有压痛；腰背肌有压 痛；棘突旁压痛，深压时出现沿神经放射 痛，可能有追间盘突出；在l5s1 间压痛， 可能有腰骶关节劳损、游离棘突等。
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20 坐骨神经的张力试验： （1）直腿抬高试验 （2）健腿抬高试验 （3）弓弦试验 （4）颈静脉压迫试验 （5）曲颈试验 （6）挺腹试验
• 21 测定肌力 • 肌力的六级标准 • 常用的肌力检查方法
• 22 运动障碍 • 正常活动范围
• 23 感觉异常
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• 7 头颈下压试验：术者单手或双手置其头顶， 逐渐加力下压。疼痛加重或上肢串痛不适 为阳性；若下肢不适加重为脊髓损害的体 征。
• 8 椎动脉压迫试验：适用于有头昏症状者， 术者一手扶其头顶，另一手扶其后颈部， 将其颈向后仰并向左（右）旋转45度，约 停15秒钟。如出现头昏为阳性，为对侧颈 动脉供血受压。
• 2 ）胸椎 thoracic vertebrae：全胸段脊椎 排列城脊柱的后凹背弓。椎体比颈椎高大， 椎体上面和下面平坦，后侧略厚。关节面 呈冠状面，脊突较长而细，向后下方互相 重叠如叠瓦状。
• ３）腰椎lumbar vertebrae：体粗壮，横断 面呈肾形。锥孔呈三角形。上、下关节突 粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽面短， 呈板状，水平伸向后方。各棘突的间隙较 宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。
• 脊髓尾端呈圆锥变细处，叫脊髓圆锥。从 腰5到尾1有脊髓神经束，象马尾一样，所 以叫马尾神经。脊髓的终端马尾圆锥在新 生儿时与腰3平行。成人在腰1或腰2椎间盘 水平。因此，在此平面以下，腰骶尾神经 根在未出现相应的椎间孔以前，在椎管内 行一段距离。
• 脊髓节段是以每一对脊神经根的下界作为 判断依据。脊髓节段的长度由颈段开始， 自上向下逐渐加大。
• 9 爱得者试验：患者坐位，将下颌部转向患 侧并稍向后仰，令患者作深呼吸并屏住呼 吸，术者用一手抵住患者下颌，另一手测 患者桡动脉跳动情况。如桡动脉搏动消失 或减弱为阳性，可能为前斜角肌综合征或 有颈肋。
• 10 间歇跛动试验：患者坐位，双上肢外展 90度并外旋，作快速手指伸屈运动。如能 坚持1分钟以上双上肢仍保持平举位置，仅 有轻度不适者为阴性；如数秒钟即出现前 臂疼痛、上肢无力支持平举位而下垂为阳 性。可能为胸廓出口综合征。
• 第1颈椎又名寰椎(atlas) 呈环状，无椎体和 棘突，由前弓, 后弓 及侧块组成。前弓较短， 后面正中有齿突凹，与枢椎的齿突相关节。 侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形关 节面，与枕髁相关节；下面有圆形关节面 与枢推上 关节面相关节。后弓较长，上面 有横行的椎动脉沟，有同名动脉通过。
• 第2颈椎又名枢推(axis) 特点是椎体向上伸 出齿突，与寰椎齿突凹相关节。 齿突原为 寰椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎 体融合。第7颈椎称岬又名隆椎，棘突特长， 末端不分叉，活体易于触及，常作为计数 椎骨序数的标志。
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脊髓与脊椎的关系
• 问题：脊髓同脊椎等长吗？
• 脊髓与脊柱是不等长的。在胚胎3个月以前， 脊髓与脊柱是等长，所有神经根呈直角自 脊髓发出，进入相应的椎间孔。胚胎4个月 后脊柱发育较脊髓快，脊髓头端连于脑部 呈固定状态，而脊髓头端以下部分在发育 过程中，出现与脊柱的相应关系不一致。 脊髓长度随个体高度而不同，成年男性约 45厘米，脊髓的长度与椎管的长度成一定 比例。
• 2 棘突触诊法：用于下位颈椎及胸腰椎的检 查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两 旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏 歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性 的还是先天性畸形。
• 3 阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘 突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检 查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦 音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损 伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。
• ４）骶骨sacrum，sacral bone由５块骶椎 长合而成，呈三角形，底向上，尖向下， 盆面（前面）凹陷，上缘中份向前隆凸， promontory。中部有四条横线，是椎体融 合的痕迹。横线两端有４对骶前孔。背面 粗糙隆凸，正中线上有骶正中嵴，嵴外侧 有４对骶后孔。
• ５）尾骨coccyx由３～４块退化的尾椎长 合而成。上接骶骨，下端游。
• 18 床边试验：患者取仰卧位卧于床边并使 下肢下垂于床外（检查前术者先用手托 住），健腿屈髋屈膝并令患者用双手抱住 紧贴于胸前。术者用一手压住健侧髂骨已 固定骨盆，另一手向下压患者膝部，若出 现骶髂部疼痛为阳性。
• 19 股神经的张力试验：患者伏卧位，双下 肢伸直，术者一手压在患者骶髂部以固定 骨盆，另一手握住患者患侧踝部，将小腿 抬起后屈曲膝关节，使足跟接近臀部。若 出现腰痛和大腿前侧放射痛为阳性，可能 股神经受损害。
各部椎骨的主要特征
• 1)颈椎(cervlcal vertebrae) 椎体较小，横断 面呈椭圆形。上、下关节突的关节面几呈 水平面。第3～7颈椎体上面侧缘向上突起 称椎体钩。椎体钩若与上位椎体的前后唇 缘相接，则形成钩椎关节，又பைடு நூலகம்(Luschka) 关节。如过度增生肥大，可使椎间孔狭窄， 压迫脊神经，产生症状，为颈椎病。椎孔 较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔 (transverse foramen)，有椎动脉和椎静脉 通过。
• 第二步：触诊、检查诊断定位法：根据术 者进行脊椎检诊结果，包括发现其横突、 棘突及关节突偏歪，椎旁压痛，病理阳性 反应物（硬结、摩擦音、弹响音、肌萎缩 或代偿性肥大等）的部位，或各项试验、 神经系统检查结果结合第一步定位诊断， 进行第二次定位诊断，进一步确定发病的 脊椎、关节及分型。
• 1 横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻 置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处 触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎 后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无 隆起和横突左右是否对称。如有异常，应检查是 否同时有压痛和病理阳性反应物——硬结，肌痉 挛的索状物、摩擦音等，若有即为小关节错位体 征，若无则为先天性畸形。（由于颈椎棘突多有 分叉，且长短悬殊，触诊容易有误差，以检查横 突关节突较好。）
• 1 有麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布作 出发病脊椎范围的初步诊断。
• 2 有内脏、器官病症的，按交感神经节段进 行判断，例如室上性心动过速，检查颈上 交感节段（颈上心支属加速神经）所在的 颈椎1-3是否错位或压痛。
• 3 有脊柱局部症状的，除检查脊椎外，还应 检查所支配肌肉及韧带附着点是否劳损。
三步定位诊断
讲课内容
1.解剖 2.问诊 3.触诊
脊椎
• 躯干骨包括24块椎骨、1块骶骨、l块尾骨、 1块胸骨和12对肋以及髂骨。它们分别参 与脊柱、骨性胸廓和骨盆的构成。
• 椎骨vertebrae由前方短圆柱形的椎体和后 方板状的椎弓组成。
• 椎体(vertebral body)是椎骨负重的主要部 分，内部充满松质，表面的密质较薄，上 下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨 相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成 椎孔(vertebral foramen)。各椎孔相通，构 成容纳脊髓的椎管(vertebral canal)。