创意电子病历+北京大学深圳医院+病历首页
创意电子病历+深圳市宝安区人民医院+住院病历首页
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
第 1 页
病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
第 2 页
10.其他类：
医疗机构: 深圳市宝安民医院 医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 1.男 2.女
卫生机构(组织)代码： 45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 年龄：
登记号： 病案号：276199 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 3. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 转 科 2. 科 2. 出院科别： 疾病编码： 转 科 天
创意电子病历+北京大学深圳医院+病历首页
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
第 3 页
பைடு நூலகம்
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 出生地： 籍贯： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址： 电话： 邮编： 518000 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 转 科 2. 转 科 出院科别： 病房： 床 实际住院 天 出院时间： 门（急）诊诊断： 疾病编码： 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无
北京大学深圳医院北京大学深圳医院oa北京大学第一医院北京大学口腔医院北京大学肿瘤医院北京大学第三医院北京大学人民医院北京大学医院北京大学第六医院北京大学校医院
医疗机构: 北京大学深圳医院
卫生机构(组织)代码：
45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 李珊蓉 性别： 1.男 2.女 第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 病案号：276199 年龄： 岁
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
沙井人民医院住院病历首页模板
卫生机构（组织）代码：45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
次住院 病案号: 55755 年龄 23 婚姻 1 民族 汉族 国籍 电话 身份证号 1.未 2.已 3.离 4.丧
557555575555755557
邮政编码 邮政编码
地址 深圳市福田区 入科科别 内科 出院科别 门(急)诊医生 干性(湿性)下肢坏疽
全化半化a插管胸腔注腹腔注髓注其它称剂量疗程疗效消失显效好转不变恶化未定护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他手术治疗检查诊断为本院第一例1a2b3ab405
医疗机构：深圳市宝安区人民医院 医疗支付方式: 8 医保号: 姓名 张默 性别 1 1.男 2.女 出生 职业 工人 出生地 工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 关系 深圳市福田区 第 1
Ⅱ.T化疗:方式:根治性、姑息性、辅助性、新药
方法:全化、半化、A插管、胸腔注、腹腔注、髓注、其它
日 期 1. 2. 3. 住院费用总计(元): 放射 检查 尸诊 / 随诊 化验 麻醉费 1.是 2.否 1.是 2.否 床费 输氧 婴儿费 手术
药 物 名 称(剂量)
疗程
疗效(消失、显效、好 转、不变、恶化、未定)
ICD-10
入院与出院
(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定) 科主任 进修医师 病案质量 主(副)主任医师 研究生实习医师 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术、操作 编 码
手术、操作 日 期
手术、操作医师 手术、操作名称 术 Ⅰ助 Ⅱ助 者
/ / / 产科分娩婴儿记录表：无 婴 性别 分娩结果 儿 婴儿 序 男 女 活 死 死 体重 号 性 性 产 产 胎 (g) 1 2 3 4 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 婴儿转归 呼吸 医院 Ⅱ 度 感染 主要 医院 感染 名称 ICD-10 窒 次数 息 / / / /
创意电子病历+深圳市龙岗中心医院+第九人民医院+住院病案首页(—)
Ⅱ.T化疗:方式:根治性、姑息性、辅助性、新药
方法:全化、半化、A插管、胸腔注、腹腔注、髓注、其它
日 期 1. 2. 3. 住院费用总计(元): 放射 检查 尸诊 / 随诊 化验 麻醉费 1.是 2.否 1.是 2.否 床费 输氧 婴儿费 手术
药 物 名 称(剂量)
疗程
疗效(消失、显效、好 转、不变、恶化、未定)
姓名性别出生年龄婚姻职业出生地民族汉族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期入科科别病室转科科别出院日期出院科别病室实际住院门急诊诊断门急诊医生入院情况
龙 岗 中 心 医 院 深 圳 市 第 九 人 民 医 院
医疗付费方式 医保号/工伤认定编号 姓名 职业 出生地
1.阴 2.阳 3.未
袋 3.血浆
ml 4.全血 日 3.Ⅱ级
ml 5.其他 日 4.Ⅲ级
护理等级 1.特级
小时 2.Ⅰ级
5.重症监护 小时 6.特殊护理 日 说明:医疗付款方式 1.社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4.公费医疗 5.大病统筹 6.其它 住院费用合计 凡可由计算机提供住院费清单的,住院首页中可不填
工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 入院日期 出院日期 门(急)诊诊断 入院诊断
出 院 情 况 出 院 诊 断
主要诊断 其他诊断 1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其它 / / / / / / / / / 医院感染名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素: 过敏药物 诊断符合情况 HbsAg 门诊与出院 0 0 HCV-Ab 0 0 抢救 HIV-Ab 0 (0.未做 1.阴性 2.阳性) 术前与术后 次 主治医师 实习医师 质控护士 0 临床与病理 0 放射与病理 0 成功 次 住院医师 编码员 日期： / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
医学信息学论文：电子病历与质量控制
电子病历与病历质量控制北京大学深圳医院卢红孙传彬【摘要】针对目前各医院在建立电子病历系统时遇到的问题，本文从建立电子病历的时机、应遵循的原则及病历质量控制三方面进行探讨，并结合美国IOM制定的电子病历黄金标准，对我国电子病历系统的发展做了展望。
【关键词】电子病历；病历质量；质量控制Electronic Medical Recordsand Quality Controls on Medical RecordsLU hong, SUN Chuan-bin, et al. Peking University Shenzhen Hospital 【Abstract】In view of the current problems about the establishing of the electronic medical records system in hospitals, this article explores them from three aspects, including when is the appropriate time to establish the system, the principles should been followed and the quality controls on medical records. Then, with the introducing of the golden standards of electronic medical records made by the IOM of America, the paper prospects for the development of the electronic medical records system in our country.【Key Words】Electronic medical records; Quality of medical records; Quality control目前，随着信息技术的不断发展，越来越多的信息技术被不断的广泛应用于医疗领域，为医疗信息的发展提供了有利的保障。
【记录】电子病历使用说明
【关键字】记录HIS系统电子病历使用说明书电子病例上线之前已经进行了培训，为了保证本院大夫能正确使用电子病历系统，特拟定一份电子病历使用说明书。
本使用说明书里面的病历模板都是测试的模板和本院即将使用的模板不同，使用测试模板的目的是方便演示。
首先大夫登录系统，切换角色，进入病房医生站。
如图1所示：图1选择某个病人，图2所示，双击或者右键，选择业务平台，确定。
图2图3展示的是电子病历的工作环境图3首先演示的是入院记录类的模板。
在左边的病历夹中选择入院记录，双击，弹出俩个提示信息，点“是”即可。
提示信息1提示信息2系统会弹出一个窗口，图4所示，让用户选择模板，本院电子病历上线后，会根据各科科室的需求制定相应的模板，到时候相关科室可以选择科室，找到本科室专用的模板。
入院记录主要包括两种病历模板一种首次入院记录，一种是再次入院记录，医生根据病号的情况选择相应的模板，确定即可。
如果以后维护了很多模板，医生可以输入拼音码进行检索，找到自己需要的模板。
图4以再次获多次入院记录为例，选择，确定。
如果系统提示大夫可以联系系统管理员维护相应的权限就能够了。
如果大夫有相关的权限，系统会自动进入，如图5所示，在这里有以下几点需要注意：1：首先是病号的基本信息，如果病号住院的时候基本信息由问题，后来牵扯到报销修改了基本信息，那么就需要大夫在写病历的时候，同步病号的信息，同步病号的信息，就是图6所示的，更新信息。
2：上标、下标的使用：正常书写病历的时候，如果碰到需要书写上标或者下标，可以点击上标或者下标，然后书写相关内容，如果不需要了，就能够在点击一下上标或者下标，就能够按照正常格式继续书写。
3：引数据：大夫可以引用到的数据有医嘱里面的药品信息，和检查检验里报告里面的相关数据结果。
4：引表达式：一般是月经史、胎心、龋齿位置的表达式，如果需要可以另外新增表达式。
5：插入符号：书写病历的时候，插入医学专用的符号。
6：打印：病历填写完之后，点击保存，打印。
智慧医院发展沿革与模式探索
‘中国卫生质量管理“第30卷 第10期(总第191期)2023年10月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .10(S N191) O C T .2023 ㊃1 ㊃D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2023.30.10.01*基金项目:国家卫生健康委医院管理研究所后勤精细化管理项目(编号:G Y Z 2022HQ 19);北京大学深圳医院智慧医院研究项目基金(编号:B D S Y Z Y Y-20221212-L -06)许 昌1 孙逸凡2 鲍 伟2 肖一鸣2 刘 颜1 卢 红1 吴雅林1 曹晓均3 吴世超1 陈 涛1 钟婉婷4 黄文婧5 曾 晖1* 陈 芸1* 通信作者:曾 晖 陈 芸1 北京大学深圳医院 广东 深圳 5180362 清华大学医院管理研究院 广东 深圳 5180553 广州妇女儿童医疗中心 广东 广州 5106234 珠海市人民医院(暨南大学附属珠海医院) 广东 珠海 5190005 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030智慧医院发展沿革与模式探索*许 昌1 孙逸凡2 鲍 伟2 肖一鸣2 刘 颜1 卢 红1 吴雅林1 曹晓均3吴世超1 陈 涛1 钟婉婷4 黄文婧5 曾 晖1* 陈 芸1*ʌ摘 要ɔ 医疗行业正在进入由数字医学 向 智慧医学 转型的新阶段㊂从基础概念㊁政策沿革以及管理实践三方面,系统回顾了智慧医院的发展历程,分析了国内具有代表性的智慧医院建设与管理模式,总结了北京大学深圳医院智慧医院建设经验,为智慧医院建设与运营管理提供思路㊂ʌ关键词ɔ 智慧医院;医院建设;运营实践;应用场景中图分类号:R 197.324 文献标识码:BD e v e l o p m e n tH i s t o r y a n d M o d eE x p l o r a t i o no f S m a r tH o s p i t a l /X UC h a n g ,S U N Y i f a n ,B A O W e i ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n -a ge m e n t ,2023,30(10):01-05,19A b s t r a c t T h em e d i c a l i n d u s t r y i s e n t e r i n g an e ws t a g e of t r a n s f o r m a t i o n f r o m"d ig i t a lm e d i c i n e "t o "s m a r tm e d i -c i n e ".Thi s s t u d y s y s t e m a t i c a l l y r e v i e w e d t h e d e v e l o p m e n t p r o c e s s o f s m a r t h o s p i t a l f r o mt h r e e a s p e c t s :b a s i c c o n c e p t ,p o l i c y e v o l u t i o n a n dm a n a g e m e n t p r a c t i c e ,a n a l y z e d t h e r e p r e s e n t a t i v e c o n s t r u c t i o n a n dm a n a g e m e n tm o d e o f s m a r t h o s -p i t a l i nC h i n a ,s u mm a r i z e d t h e e x p e r i e n c eo f s m a r t h o s p i t a l c o n s t r u c t i o no fP e k i n g U n i v e r s i t y S h e n z h e n H o s pi t a l ,a n d p r o v i d e d i d e a s f o r t h e c o n s t r u c t i o n a n do p e r a t i o nm a n a g e m e n t o f s m a r t h o s pi t a l .K e y w o r d s S m a r tH o s p i t a l ;H o s p i t a l C o n s t r u c t i o n ;O p e r a t i o nP r a c t i c e ;A p pl i c a t i o nS c e n a r i o F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s P e k i n g U n i v e r s i t y S h e n z h e nH o s p i t a l ,S h e n z h e n ,G u a n g d o n g,518036,C h i n a 自2015年首批智慧医院试点单位公布以来,我国医疗行业进入由 数字医院 向 智慧医院 转型的新阶段㊂智慧医院的概念范畴也在医院管理实践中不断扩展延伸㊂当前,智慧科技带动卫生产业不断向前发展,尤其体现在智慧医院能够显著提升现代医院生产力,克服以往医院运营中的质效矛盾,从而实现医疗质量与医疗效率双提升[1]㊂如何顺应卫生健康事业发展趋势,正确理解智慧医院建设内涵,进一步打造新时期智慧医疗㊁智慧服务㊁智慧管理的 三位一体 智慧医院,促进公立医院高质量发展,加速推进 健康中国 2030战略规划落地,是当前医院管理者亟需思考的课题㊂1 智慧医院发展沿革1.1 智慧医院发展情况1.1.1 国外发展情况 智慧医院的概念最早由美国医疗保健联盟在2009年推广射频识别技术(R a d i o F r e q u e n c y I d e n t i f i c a t i o n ,R F I D )时提出㊂研究人员建议,医院可将实时位置跟踪技术㊁通信技术和互操作性技术应用于手术室㊁病房和门诊等,以促进医院智慧化建设[2]㊂以此为标志,正式开启了全球智慧医院建设大幕㊂在10余年的发展过程中,众多国际知名医院从自身出发,开展了不同程度的智慧医院建设探索㊂这些智慧医院发展沿革与模式探索 许 昌 孙逸凡 鲍 伟等‘中国卫生质量管理“第30卷 第10期(总第191期)2023年10月㊃2 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .10(S N191) O C T .2023探索大多聚焦于通过位置识别和跟踪技术㊁基于网络的高速通信技术㊁物联网技术㊁人工智能和其他新信息通信技术(I nf o r m a t i o na n dC o mm u n i -c a t i o nT e c h n o l o gi e s ,I C T )等在医疗场景中的应用,从而改进医疗管理与服务模式,提升诊疗安全,降低医疗成本,改善患者就医体验[3]㊂在智慧医院评价方面,美国‘新闻周刊“2021年与消费者研究机构S t a t i s t a 合作,在与智慧医院专家深入访谈㊁国际在线问卷调查及对提名医院进行验证研究后,评选出了以梅奥诊所为首的来自全球26个国家的250家 全球最智慧医院㊂该评选排名基于五大类别先进技术应用和效果,即智能化手术㊁数字影像技术㊁人工智能㊁远程医疗和电子病历系统与健康档案,在一定程度上代表了美国医院管理专家对智慧医院的理解与期望[4]㊂美国在智慧医院发展方面处于全球领先地位,有超过30%的医院已通过H I M S SE MR AM 六级及以上评审,表明它们已能够熟练使用电子健康记录(E l e c t r o n i c H e a l t hR e c o r d ,E H R )系统㊂在德国,2020年生效的‘医院未来法案“要求政府为新的数字医院基础设施和举措提供43亿欧元的资金支持㊂亚太地区在智慧医院科技投资方面正迅速追赶㊂例如,新加坡投入了大量资金用于数字化整合医疗生态系统,新加坡卫生部还推出了一系列数字化目标㊁平台和应用程序,以扩大医疗服务范围,提升质量和价值;日本宣布将在未来5年内建立10所围绕人工智能技术的新医院,旨在解决医生资源短缺问题㊂1.1.2 国内发展情况 近年来,国内陆续出台了医疗数字化相关政策,鼓励 互联网+医疗健康 建设,促进大数据应用发展,以解决医疗改革进程中的关键问题㊂2019年以来,主要围绕卫生信息应用的 云㊁大㊁物㊁移㊁智 五字内涵展开,即云计算㊁大数据㊁物联网㊁移动互联㊁人工智能㊂随着 十四五 时期公立医院高质量发展政策出台[5],国家卫生健康委确立了智慧医院三大领域的理论内涵与政策基础,即以电子病历为核心的智慧医疗(参照2018年发布的‘电子病历系统应用水平分级评价管理办法及评价标准(试行)“)[6]㊁以患者为中心的智慧服务(参照2019年发布的‘医院智慧服务分级评估标准体系(试行)“)[7]和以标准化高效为目标的智慧管理(参照2021年发布的‘医院智慧管理分级评估标准体系(试行)“)[8-10]㊂在提出 三位一体 智慧医院建设目标后[11],国家卫生健康委于2022年7月发布‘关于印发公立医院高质量发展评价指标(试行)的通知“,将 智慧医院建设成效 作为高质量发展目标下 创新增效 维度中的一项重点指标[12],这标志着智慧医院已成为当下公立医院高质量发展不可或缺的组成部分㊂1.2 智慧医院政策文件梳理1.2.1 国外政策文件梳理 在全球范围内,许多国家都已经加大力度推广智慧医疗和智慧医院,并制定相应的政策和法规㊂在美国,政府鼓励医疗机构采用数字化和信息化技术来提高医疗服务效率和质量㊂2009年发布的‘美国复苏和再投资法案“中,包含‘经济和临床健康信息技术法案“,旨在倡导通过电子病历系统和其他相关技术的推广加速智慧医疗建设,以提高医疗服务质量和效率[13]㊂欧盟政策制定者也高度关注数字化医疗和智慧医院发展㊂2018年10月,‘欧洲一体化数字医疗政策“发布,明确了关于智慧医院的模型规范和法律基础㊂此外,欧盟还推出了 电子健康项目 ,旨在实现统一的数字医疗市场[14]㊂英国政府非常注重医疗技术发展和智慧医院项目㊂2019年,英国健康与医疗服务发展长期计划明确将医疗信息化作为重要工作领域,规划了英国医疗卫生领域的数字化转型目标㊂同时,英国国民健康服务局提出了数字医疗战略,强调通过电子病历㊁远程医疗和个性化医疗等技术手段来优化医疗服务质量和效率[15]㊂澳大利亚政府一直鼓励医用新技术的研发和应用㊂2018年4月,澳大利亚政府发布‘澳大利亚国家数字健康战略“报告,为国家数字卫生战略指明了道路㊂同时,澳大利亚的 电子健康记录系统(M y He a l t hR e -c o r d ) 也在全国范围内推广,以实现医疗信息的交互共享,提高医疗服务效率[16]㊂这些政策和法规都显示出对智慧医疗和智慧医院的支持和重视,多个国家或地区设立了专项资金支持医疗机构数字化改革,这表明智慧医院是未来医疗发展趋势㊂1.2.2 国内政策文件梳理 在引导医院朝着智慧化发展的进程中,国家卫生健康委明确提出[6,9]:首先,以电子病历信息化建设为抓手,奠定智慧医院建设的基石;其次,以规范互联网医疗及相关医院平台建设为要点,明确利用互联网开展医疗服务的智慧医疗建设要求;最后,形成智慧医院建设新格局,逐步建立并完善智慧医院发展沿革与模式探索许 昌 孙逸凡 鲍 伟等‘中国卫生质量管理“第30卷 第10期(总第191期)2023年10月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .10(S N191) O C T .2023 ㊃3 ㊃智慧医院建设的综合评价体系,为未来智慧医院发展提供具体指南㊂国内智慧医院相关政策文件汇总情况见表1㊂2 国内智慧医院建设与管理模式分析2.1 自主研发模式 中国医学科学院阜外医院2023年7月,国家卫生健康委医院管理研究所公示的电子病历系统评级名单中,中国医学科学院阜外医院已成为全国首家达到电子病历系统功能应用水平分级评价8级的医院㊂该院还是全国第一家智慧服务分级评估4级的医院,其在医院信息化和智慧化建设中采取的是自主研发以匹配医院发展战略的模式㊂该模式最大的特点就是大部分信息化项目由医院信息部门员工开发并管理㊂其优势在于,医院信息化建设不仅可以摆脱 受制于人 的困境,还可以根据医院建设需求进行 量体裁衣 ,是目前公认较为理想的医院信息化管理及运营模式[17]㊂其缺点在于,该模式对医院信息化资源(尤其是信息人才资源)需求较高㊂为解决这一问题,医院从2002年开启医院信息方向的 自主造血 计划,积极吸纳与培养医院信息化的专业人才㊂经过20余年的努力,医院从最初只有两个人的信息部门逐渐扩充为100多人的信息中心,其中包含近70人的技术研发团队㊂该院以 核心自研,满足临床需求 为原则,逐渐建立起从医疗质量到医疗服务再到医院管理,全流程具备自主知识产权的高度集成化㊁智能化的医院信息平台㊂其项目自主研发和建设是在医㊁患㊁信息三方人员的共同努力下完成的,信息化思维已延伸到医院管理㊁医疗㊁服务等各方面,其智慧化建设也在国家相关标准的指导下持续推进[18]㊂2.2 以业务为导向的信息M D T 小组工作模式 广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心是华南地区规模最大的三级甲等妇女儿童医院,并于2019年通过了电子病历系统功能应用水平分级评价7级评审㊂该院在信息化㊁智慧化建设工作中采取的是以业务为导向的信息多学科团队(M u l t i d i s c i p l i n a r y Te a m ,M D T )小组工作模式㊂该模式秉承M D T 理念,联合临床㊁医务㊁护理㊁信息㊁厂商等团队针智慧医院发展沿革与模式探索 许 昌 孙逸凡 鲍 伟等‘中国卫生质量管理“第30卷 第10期(总第191期)2023年10月㊃4 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .10(S N191) O C T .2023对某一信息化建设业务形成M D T 工作小组,以临床骨干为核心,以信息化技术为手段,进行流程再造和服务模式创新㊂该模式强调信息化建设与临床业务的紧密结合,是目前最贴近电子病历分级评价 以业务应用为重点 主旨精神的模式㊂该院依托此模式建成了院内外统一交互中心信息集成平台,在基于 互联网﹢ 患者服务平台㊁物联网的移动护理系统㊁智能结构化的电子病历系统互联互通的基础上,实现了医护患三方交互和全流程信息化闭环管理,建成了一体化㊁集成化的临床数据中心,通过大数据助力医院管理与科研工作[19]㊂2.3延展㊁融合㊁创新 的迭代模式 上海交通大学医学院附属瑞金医院作为全国较早通过电子病历系统功能应用水平分级评价7级评审的综合医院,上海交通大学医学院附属瑞金医院的信息化建设一直走在全国前列㊂通过不断革新与改造,该院信息化建设已经过渡到智慧医院建设阶段㊂其智慧医院建设模式是以 延展㊁融合㊁创新 理念为核心的迭代模式,其中: 延展 指的是以新医改再造全程服务; 融合 指的是以新基建再造智慧医院; 创新 指的是以新技术再造一流学科㊂在该模式下,该院的智慧医院建设以应用场景建设为起点,不断进行更新迭代㊂在智慧服务方面,该院已从便捷就医数字化转型7大应用场景的1.0版本更新到2.0版本,从基本的预约㊁问诊㊁付费等场景快速迭代到智能分诊㊁陪诊和智能随访等,并且还将持续挖掘新的应用场景㊂在智慧医疗方面,该院自2013年起就开始打造临床数据中心,不仅实现了核心业务的闭环管理,还开发了临床决策支持系统,全面提升临床工作效率㊂在智慧管理方面,医院打造了统一的医院资源规划(H o s pi t a lR e -s o u r c eP l a n n i n g ,H R P )运营管理平台,实现了 一屏观全院,一网管全院 目标[20]㊂2.4 持续升级,重视基建促整合工作模式中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院是国内最早同时通过电子病历系统功能应用水平分级评价7级和美国H I M S S 认证的最高级别7级认证的 双7级 医院,并于2019年通过国内最高的互联互通测评五级乙等级别㊂医院作为信息化建设的 优等生 ,秉持 按需配置,逐步推进,不断完善,持续提高,永无止境 的信息化建设理念,对外以患者为核心,对内以员工为核心,不断通过需求反馈进行建设与提升,形成了以患者为中心㊁以无纸化为基础㊁以精细化管理为目标的信息化建设 盛京模式 ㊂2019年,医院在保障业务系统不间断的情况下进行机房改造,建成了模块化机房,便于信息部门和医院管理者根据自身需求不断拓展功能与内涵㊂在智慧服务和智慧管理方面,医院以数据整合为思路,增强信息化集成,提高服务效率,使建设成果惠及患者㊁医护人员和医院管理者㊂例如,实现就诊码在患者就诊信息㊁大数据信息㊁核酸检测信息方面的 多码合一 工程,提升整体运行效率的一体化后勤服务体系等㊂在智慧医疗方面,医院秉持信息化促进医疗安全理念,从电子病历系统的自反馈控制医疗质量到应用自然语言理解以及人工智能的病历内涵质控方面,保障医疗服务质量和医疗安全[21]㊂3 北京大学深圳医院智慧医院建设与管理实践北京大学深圳医院作为智慧医院的倡导者与实践者,始终围绕智慧医院这一主题不断深耕,努力探索全场景下的智慧医院建设与管理新模式,并取得了一定成效,积累了实践经验㊂3.1 自动化提升运营效率医疗行业是劳动密集型产业,医院员工面临着较大的工作压力㊂为解决劳动力短缺的问题,北京大学深圳医院在 智慧病房 系列添加了多项自动化智能设备,如病区智能药柜㊁多维数据动态共享平台㊁重症护理决策系统㊁配液机器人㊁跨病区远程移动会诊㊁移动语音查房㊁智能摆药台㊁智能转运机器人㊁全闭环输液系统等,利用工作流的自动化将医护人员从重复繁琐的工作中解放出来,在提升运营效率的同时,促使医护人员为患者提供更加优质的医疗服务㊂3.2 多模态数据驱动临床业务在临床工作中,智慧医院通过临床支持系统连接患者电子病历多模态数据,从而辅助临床医师进行决策㊂在智慧护理方面,医院建立了多维数据动态共享平台,通过数据可视化帮助护理人员实现资源最大化利用㊂重症护理决策系统在实现精确数据采集的同时,为重症护理质控管理提供了数据保障㊂在智慧医疗方面,智慧医院医学影像中心联合超算中心搭载新一代人工智能机器学习的影像学诊断技术,建成了5P 算力的图像型A I 超算中心,通过人机联合协作,实现快速阅片,大幅度提升临床工作效率,降低人为差错㊂3.3 全流程改善患者体验随着医疗知识的广泛普及,患者不仅希望了解更多的医疗健康信智慧医院发展沿革与模式探索许 昌 孙逸凡 鲍 伟等‘中国卫生质量管理“第30卷 第10期(总第191期)2023年10月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .10(S N191) O C T .2023 ㊃5 ㊃息,还希望能参与医疗决策过程㊂因此,院方需要在患者诊前㊁诊中㊁诊后全流程为患者及家属提供诊疗服务[9]㊂医院基于移动5G 智能影像云平台及物联网云胶片两项技术,满足患者手机端全时获取检查影像资料以及医院之间多模态诊疗信息高速传输需要㊂3.4 持续创新医院变革文化智慧医院建设不仅关乎技术,也关乎组织和文化的变革㊂医院设立以智慧医院建设为目标的研究型办公室,提出了以 科研思维指导工作,推进智慧医院建设 的理念,旨在通过促进各级成果转化,提升医院综合科研能力,助力智慧医院发展㊂办公室重点关注智慧医疗㊁智慧管理㊁智慧服务㊁智慧科教等领域,聚焦智慧医疗核心技术㊁重大疾病标准数据集㊁智能手术机器人㊁智慧医联体信息平台等技术与产品的研发,共建共享智能化㊁人文化㊁精益化的新一代智慧健康医疗生态㊂同时,办公室以医院医疗流程㊁服务流程及管理流程为切入点,以信息技术支撑为手段,以数据分析和科研为重点,提升了医院整体运行效率和科研成果转化效率㊂3.5 建立智慧医院研究院医院建立了全国首个智慧医院研究院(以下简称 智研院 )㊂基于该平台,不断完善智慧医院研究体系建设与科研创新㊂同时,设立 北京大学深圳医院智慧医院研究院项目基金 ,并建立相应的基金管理办法㊂开创 用科研理念打开智慧医院建设新格局 的服务模式,即以科研项目充分调动员工积极性,依托智研院平台提供的科研项目指导智慧科技服务,引导医㊁护㊁技㊁药㊁管等各类员工立足各自工作岗位,进行多维度工作创新㊂智研院也会主动调研,发现医院运营过程中的痛点与难点,从中提炼问题,依托智慧化手段,为医院决策提供理论依据和解决方案,最终以论文㊁专利㊁软著㊁编著㊁标准㊁指南㊁奖项等多种形式实现有效转化,即形成产㊁学㊁研㊁转 四位一体 的智慧医院创新研究工作理念㊂4 小结随着患者对高质量医疗服务需求的与日俱增,医院的综合服务能力将经受考验㊂当前,通过智慧化建设提升医疗服务及管理水平成为医院的 必经之路 ㊂国内还有在一定区域内建设智慧医疗服务体系(如省级互联网医疗监管平台)以及特定地区的互联网医院服务模式(如江苏省智慧医疗服务体系),这些措施均可提升医疗资源㊁服务质量与效率的管控能力㊂然而,省级层面的智慧医院评价体系㊁监管体系或实用性互联网医院体系尚不完善,尤其是在部分医疗资源相对丰富的地区,如江苏省㊁广东省等㊂随着 十四五 公立医院高质量发展政策的颁布,智慧医院建设要求逐步明确,以电子病历为核心的智慧医院建设将成为医院管理发展的主要方向[22]㊂需要注意的是,智慧医院建设仍处于探索阶段,评价标准尚不统一㊂针对这一问题,国家应出台更多优化标准,具体指导智慧医院建设与发展,从而帮助各家医院顺利完成新时期智慧化转型升级㊂参考文献[1] 许 昌,孙逸凡,董四平,等.智慧医院建设促进公立医院高质量发展的思考[J ].中国医院管理,2023,43(1):10-13.[2] F R I S C H P .W h a t i s a n i n t e l l i ge n t h o s p i t a l :a p l a c e w h e r et e c h n o l o g y an dd e -s i g nc o n v e r get oe n h a n c e p a t i e n tc a r e [J ].I E E EP u l s e ,2014,5(6):10-15.[3] KWO N H ,A N S ,L E E H Y ,e ta l .R e v i e wo f s m a r th o s p i t a l s e r v i c e s i nr e a l h e a l t h c a r e e n v i r o n m e n t s [J ].H e a l t h c I n f o r m R e s ,2022,28(1):3-15.[4] F R E E D MA N.W o r l d 'sb e s t s m a r th o s p i t a l s2021[E B /O L ].(2021-06-09)[2023-03-10].h t t ps ://w w w.n e w s w e e k .c o m /w o r l d s -b e s t -s m a r t -h o s p i t a l s-2021.[5] 国家卫生健康委,国家中医药管理局.关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)的通知:国卫医发 2021 27号[E B /O L ].(2021-09-14)[2023-03-10].h t t p ://w w w.g o v .c n /z h e n gc e /z h e n gc e k u /2021-10/14/c o n t e n t _5642620.h t m.[6] 国家卫生健康委.关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知[E B /O L ].(2018-12-07)[2023-03-10].h t t p ://h c .g o v .c n /c m s -s e a r c h /x x g k /g e t M a n u s c r i p t X x gk .h t m i d =3c a e 6834a 65d 48e 9b f d 783f 3c 7d 54745.[7] 国家卫生健康委办公厅.关于印发医院智慧服务分级评估标准体系(试行)的通知[E B /O L ].(2019-03-18)[2023-03-10].h t t p ://w w w.n h c .g o v .c n /y z y g j /s 3593g /201903/9f d 8590d c 00f 4f e e b 66d 70e 3972e d e 84.s h t m l .[8] 国家卫生健康委办公厅.关于印发医院智慧管理分级评估标准体系(试行)的通知[E B /O L ].(2021-03-15)[2023-03-10].h t t p ://w w w.n h c .g o v .c n /y z y g j /s 3594q /202103/10e c 6a c a 99e c 47428d 2841a 110448d e3.s h t m l .[9] 舒 婷.智慧医院在公立医院高质量发展中的角色与定位[J ].中国卫生信息管理杂志,2022,19(1):7-11.[10] 人民咨询.‘2021智慧医院创新白皮书“:深度解读就医痛点与六大趋势[E B /O L ].(2021-05-20)[2023-03-10].h t t p s ://b a i ji a h a o .b a i d u .c o m /s ?i d =1700270806344491994&w f r =s pi d e r &f o r =p c .[11] 焦雅辉,王拥军,周建新.国家卫健委圈定智慧医院范围涉及三大领域[J ].健康大视野,2019(7):16.[12] 国家卫生健康委.关于印发公立医院高质量发展评价指标(试行)的通知[E B /O L ].(2022-07-31)[2023-03-10].h t t p ://w w w.n h c .g o v.c n /y z y g j /s 3594q /(下转第19页)基于电子病历的智慧医保探讨刘 颜 张海峤 陈寒杰等‘中国卫生质量管理“第30卷 第10期(总第191期)2023年10月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .30N o .10(S N191) O C T .2023 ㊃19 ㊃效考核工作高效进行[12]㊂电子病历作为全面推进医疗信息化的基础,其系统功能及应用水平是评价 三位一体 智慧医院建设成效的重要指标㊂未来,以电子病历系统中的医疗数据作为医院各项管理循证依据是大势所趋[13],尤其在医保信息化㊁数字化㊁智慧化进程中,医疗机构要构筑以电子病历为核心的智慧医保系统,严抓数据质量,坚持多部门协作,持续优化医院智慧化管理,从而全面推进公立医院高质量发展㊂说明:刘颜㊁张海峤为共同第一作者㊂参考文献[1] 国务院办公厅.关于印发 十四五 全民医疗保障规划的通知[E B /O L ].(2021-09-23)[2023-03-10].h t t ps ://w w w.g o v .c n /z h e n gc e /c o n t e n t /2021-09/29/c o n t e n t _5639967.h t m.[2] 计 虹,左 锐,朱声荣.以电子病历为核心的智慧医疗建设关键点实践探讨[J ].中国数字医学,2021,16(9):1-5.[3] 余臻峥,马永刚.提高医保结算清单质量的探索与思考[J ].中国卫生质量管理,2022,29(6):71-73.[4] 李庆悦.飞行检查对医保基金监管的启示[J ].中国社会保障,2022(1):46-47.[5] 魏汉波,吴震天,王 毅,等.医保支付方式改革下的医院医疗管理优化策略[J ].现代医院,2020,20(11):1575-1577,1589.[6] 倪子龙,王涤非,姜丽艳,等.医保支付方式改革对医院经济的影响与管理对策研究[J ].中国医院,2021,25(6):32-33.[7] 王 丽,曾跃萍,昆 瑜,等.做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照提升病案首页质量[J ].中国病案,2019,20(4):11-13.[8] 李天俊,滕世伟,杨 华,等.新时期优化医保智能审核系统的建议与思考[J ].中国医疗保险,2022(6):70-73.[9] 国家卫生健康委办公厅.关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知[E B /O L ].(2018-12-07)[2023-03-10].h t t p://w w w.n h c .g o v .c n /y z y g j /s 7659/201812/3c a e 6834a 65d 48e 9b f d 783f 3c 7d 54745.s h t m l .[10] 国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见[E B /O L ].(2019-01-30)[2023-03-10].h t t p://w w w.g o v .c n /z h e n gc e /c o n t e n t /2019-01/30/c o n t e n t _5362266.h t m.[11] 吴月红,陈新平,胡钱美,等.基于医保D R G 支付的医院智慧运营系统建设研究[J ].卫生经济研究,2022,39(6):67-69.[12] 吴 云.创新医保管理模式 助力医保高质量发展[J ].财经界,2022(10):71-73.[13] 许 昌,孙逸凡,董四平,等.智慧医院建设促进公立医院高质量发展的思考[J ].中国医院管理,2023,43(1):10-13. 0421 0905收稿日期:2023-03-17修回日期:2023-06-20责任编辑:姚 涛(上接第5页)202207/3324136282364655b a a 64f 6e 84f e 0792.s h t m l .[13] R O S E N B L O O M S T ,S M I T H JR L ,B O W E N R ,e ta l .U p d a t i n g HI P A Af o r t h e e l e c t r o n i cm e d i c a l r e c o r d e r a [J ].JA m M e d I n f o r m A s s o c ,2019,26(10):1115-1119.[14] 俞 阳.欧盟数字医疗发展的政策措施及现状[J ].全球科技经济瞭望,2012(4):6.[15] A L D E R W I C K H ,D I X O NJ .T h e N H S l o n g t e r m p l a n [J ].B M J ,2019,364:l 84.[16] B H U N I AP .N a t i o n a l d i gi t a l h e a l t h s t r a t e g y (2018-2022)a p p r o v e db y c o u n c i l o f A u s t r a l i a n g o v e r n m e n t s [E B /O L ].(2017-10-27)[2023-03-10].h t t p s ://o p e n g o v a s i a .c o m /n a t i o n a l -d i g i t a l -h e a l t h -s t r a t e g y-2018-2022-a p p r o v e d -b y-c o u n c i l -o f -a u s t r a l -i a n -g o v e r n m e n t s .[17] 宋晓东,李志远,鲁 蓓,等.电子签名在阜外医院信息化建设中的应用前景分析[J ].中国医院管理,2011,31(5):63-65.[18] 张 漠,张灿灿.中国医学科学院阜外医院: 尖子生 是怎样炼成的[E B/O L ].(2021-09-16)[2023-03-10].h t -t p s ://m.t h e p a p e r .c n /b a i ji a h a o _14535275.[19] 夏慧敏.广州市妇女儿童医疗中心:互联互通打造管理闭环[E B /O L ].(2021-11-11)[2023-03-10].h t t p s ://m.t h e p-a p e r .c n /b a i ji a h a o _15332245.[20] 胡伟国.上海交通大学医学院附属瑞金医院:向延展融合创新要效率[E B/O L ].(2022-01-27)[2023-03-10].h t -t p s ://m p .w e i x i n .q q .c o m /s /S J b g 4e Z i 5U o X P 85pY i A J 3A.[21] 本刊编辑部.盛京医院通过H I M S S7级验证成为国内唯一一家 双七级 验证医院[J ].现代医院管理,2014,12(6):11.[22] 徐 帆,舒 婷.高级别医院电子病历系统数据质量评价及对策研究[J ].中国卫生质量管理,2022,29(12):6-9.0412 0905收稿日期:2023-03-17修回日期:2023-06-20责任编辑:姚 涛。
20141205_电子病历编辑器特性介绍
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结构化元素支持 – 医学公式
医学公式支持全结构化录入及修改。
第二种样式： 第三种样式：
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结构化支持 – 导出结构化XML
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2.3 系统特性 – 信息同步
操作引起医疗纠纷。 10. 支持病历打印、病历续打（续打预览）、整洁打印、选页打印等。 11. 支持导出为XML、 PDF、HTML及DOC等格式的文档
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2.2 系统特性 – 结构化支持
• 所见即所得的 编辑及打印
功能特 性
• 满足教科研及 临床数据提取 的结构化提取 需求
支持病历各组成部分录入与编辑的功能。
提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系 统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。 提供自由文本录入功能。
提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病 历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的 功能。
支 备注 持 ○ 文件格式ODT为国际
功能要求
提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾 病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊 疗指南、规范要求
提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样 式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等
提供结构化病历记录项目内容合理性检
业务 住院 住院 住院 住院 门诊 急诊
状态 全院正式上线 试运行 试运行 试运行 海淀院区试运行 科室试运行
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讨论时间
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信息同 步
• 信息准确，无 需书写，降低 医师工作量
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所见即所得的编辑模式
医院 电子病历系统 操作手册
电子病历操作手册目录一、病历首页................................................................................................................................................................ - 1 -二、病历编辑部分........................................................................................................................................................ - 3 -2、病历模板的制作.............................................................................................................................................. - 9 -三、病历的打印与提交.............................................................................................................................................. - 13 -1、病历打印........................................................................................................................................................ - 13 -2、提交病历........................................................................................................................................................ - 15 - 附1：病历填写检验结果........................................................................................................................................... - 15 - 附2：注意事项........................................................................................................................................................... - 17 -一、病历首页分成三页（打印时是两页）◆首页一：病人的基本信息和诊断信息。
住院病案首页模板之欧阳理创编
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
离院方式□ 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh □1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
4.临床与病理□ 5.放射与病理□（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
抢救情况：抢救次成功次
临床路径管理：1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
北京大学深圳医院、李增和医疗损害责任纠纷二审民事判决书
北京大学深圳医院、李增和医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】广东省深圳市中级人民法院【审理法院】广东省深圳市中级人民法院【审结日期】2020.02.27【案件字号】(2019)粤03民终23553号【审理程序】二审【审理法官】黎康养李东慧陈俊松【审理法官】黎康养李东慧陈俊松【文书类型】判决书【当事人】北京大学深圳医院;李增和【当事人】北京大学深圳医院李增和【当事人-个人】李增和【当事人-公司】北京大学深圳医院【代理律师/律所】王菁北京市华卫律师事务所;何平广东鹏浩律师事务所;远妞妞广东鹏浩律师事务所【代理律师/律所】王菁北京市华卫律师事务所何平广东鹏浩律师事务所远妞妞广东鹏浩律师事务所【代理律师】王菁何平远妞妞【代理律所】北京市华卫律师事务所广东鹏浩律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】北京大学深圳医院;李增和【本院观点】本案为医疗损害责任纠纷。
【权责关键词】撤销合同过错无过错鉴定意见证明力合法性质证诉讼请求变更诉讼请求缺席判决维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院二审查明，一审查明的事实无误，本院予以确认。
北京大学深圳医院向本院申请对以下事项进行鉴定：1、李增和所述的症状是否会由于手术部位的神经损伤及神经牵拉所致，导致该症状发生的原因可能有哪些；2、李增和是否有手术指征，申请人为其实施的手术方案是否违反诊疗常规；3、如申请人的诊疗存在过错，与李增和所诉后果间是否存在因果关系，如存在，比例多少。
【本院认为】本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。
二审争议焦点为北京大学深圳医院在诊疗过程中是否存在过错，若有，则一审认定的赔偿数额是否妥当。
关于北京大学深圳医院是否存在过错的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
电子病历系统
（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。
（8） 支持临床试验和循证研究。
国际上，尽管有时 EMR、EPR、CPR、EHR 在术语上互用，但它们分别强调了电子病历 不同的范围。EMR 更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EPR 和 CPR 则强调医疗机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病人历次的就诊和住院记录的 集成；EHR 则进一步将 EPR 扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集 成。随着形势的发展，EHR 的内涵正逐步成为对电子病历的共同认识。
在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临床信息系统充分发展的基础 上，临床信息系统构成了电子病历的信息源。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子 病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。
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为了标识和评价电子病历的发展过程，HIMSS Analytics 将电子病历划分为七个阶段 [4]：
阶段6：完整的医生文书（结构化模板）在至少一个病人服务区域实现。第三级的临床决策 支持对医生所有活动提供指导，这种指导以可变和遵从警告的形式、与协议和成效相关的方式 提供。完整的 PACS 系统通过 Intranet 为医生提供医学影像，取代了所有的基于胶片的影像。
阶段7：医院具有无纸化的 EMR 环境。医疗信息可以通过电子交易容易地共享，或与区域 卫生信息网络内的所有实体（即：其它医院、门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人）进 行交换。这一阶段允许 HCO 象理想中的模型那样支持真正的电子健康记录。
电子病历（Electronic Medical Record，简称 EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本 架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象） 临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
创意电子病历+深圳市宝安区人民医院+出院记录
深圳市宝安区人民医院出院记录姓名：张大傻性别：男年龄：51岁科室：康复医学科床号：05 住院号：0088883 入院日期：2013-12-16 出院日期：2013-12-26入院情况：患者因右侧肢体乏力3月余，入院。
入院时体查：言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。
双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱。
右上肢近端肌力2级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力3+级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。
右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（卅），膝、跟腱反射（廾），巴彬氏征（十）。
坐位平衡3级，站位平衡1级。
日常生活大部分依赖。
辅助检查暂缺。
入院诊断：1，脑出血恢复期2，高血压病3级极高危组能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖诊疗经过：入院后完善检查：血常规、大小便常规未见明显异常，血生化轻度异常，肿瘤6项AFP示：423．1/ml，心电图示：ST改变。
胸部正侧位片（DR）,诊断意见：两肺、心膈未见异常。
自行到外院行PET-CT检查示：肝内原发性占位性病变（具体不详），住院期间静滴血栓通、活血通络，脑蛋白水解物、营养脑神经，多烯磷酯酰胆碱、护肝，针灸、推拿、中频、温磁等对症康复支持治疗。
出院诊断：1，脑出血恢复期2．高血压病3级极高危组3．原发性肝癌？功能诊断：运动功能障碍构音功能障碍认知知觉功能障碍吞咽功能轻度障碍 ADL大部分依赖出院情况：患者病情好转，一般情况良好。
查体：颈软，无抵抗，言语含糊、欠流利，吐字欠清，理解力、定向力、记忆力下降。
双侧额纹对称，右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右，右侧咽反射轻度减弱，右侧转头及耸肩力弱，右上肢近端肌力2+级，远端肌力1级，屈肌张力增高；右下肢近端肌力31级，远端肌力2+级，肌张力不高；左侧肢体肌力及肌张力正常。
右侧肢体深浅感觉较左侧减退，右上肢肱二、三头肌腱反射（廾），膝、跟腱反（廾），巴彬氏征(+／—)。
首都医科大学创意电子病历优秀病历模板附属北京天坛医院怀孕病历
门诊号：00194167 姓 名：黄霞萍 科 室：内科
首都医科大学附属北京ຫໍສະໝຸດ 坛医院门 诊 病 历性 别：女 年 龄：29
就诊时间：2013年09月23日10时30分 主诉：停经1月余，阴道流血4天复诊 现病史：末次月经2013年8月13日，停经后无恶心呕吐，偶有下腹痛，近2天出现少许，阴道流血，无组织 物排出，无肛门坠胀，无昏厥。 既往史：0-0-1-0，已婚，无心、肝、肾疾病史。无药物过敏史。 家族史：无家族性遗传性疾病史。 个人史：无特殊。 体格检查：未做妇检。 辅助检查：B超：宫腔内无回声，建议短期复查。 右侧附件区囊性暗区，结合临床考虑卵巢囊肿可能。血常规HB g/L，验尿HCG(+) β-HCG 21913 IU/L， P 66nmol/L 初步诊断： 1.早孕先兆流产? 处理意见： 绝对卧床休息，避免性生活 不适随诊，7-10天复诊。 ①黄体酮胶丸(琪宁) 0.lg*12粒xl盒 用法：0. lg 口服 Bid
创意电子病历+深圳市罗湖区人民医院+住院病历首页
第 3 页
损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 质控护士： 住院医师 编码员 质控日期： 年 月 日 1.是 2.否
_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类： 10.其他类：
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士 病案质量：
主任（副主任）医师 进修医师 1.甲2.乙3.丙 质控医师：
第 1 页
手术及 操作日期
医疗机构: 深圳市罗湖区人民医院 医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 性别： 576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 年龄： 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 籍贯： 出生地： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 电话： 邮编： 518000 现住址： 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 出院时间： 门（急）诊诊断： 转 科 2. 出院科别： 疾病编码： 转 病房： 床 实际住院 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无 科 天
创意电子病历制作+宝安区福永人民医院+门诊病历模板
P（管理计划）： 1 病史，体征，完善相关检查 2 拍片
ห้องสมุดไป่ตู้
医 第 1 页 共 1 页
师：
马永胜
深圳市福永人民医院
门诊号： 姓名： 费别： 30846888 胡成 医疗保险 服务号： 0000888 性别： 男 年龄：
门诊病历
参保号： 6008848888 34岁 科别： 塘尾全科诊室
服务日期：
2013年09月29日
S（主诉）： 1 左手指离断伤，持续24天。 现病史 左手指离断伤24天，曾在深圳广生医院住院治疗，现伤口愈合良好。 要求拍片复查。 O（客观资料）： 体温 36.5℃ 呼吸 18 次/分 无药物过敏史 神志清，精神可，心肺未闻及异常，左手拇指伤口愈合良好。 A（问题评估）： 1 左手指断离伤 身高 170 cm 心率 78 次/分 体重 60kg
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损伤、中毒的外部原因 病例分型: A 病理诊断： -
无 临床路径病例
疾病编码 2 1.是 2.否 抢救 0 次 成功 0 次 疾病编码 1 1.符合 2.不符合 3.不确定 死亡患者尸检 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 主治医师 实习医师 住院医师 编码员 1.是 2.否
A一般 B急 C疑难 D危重 病理号 1
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_（自付金额：
（2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： （麻醉费： 手术费： ） ）
2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：
9.耗材类：
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10.其他类：
质控护士： 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
质控日期： 切口 择期 /愈合 手术 麻日
手术及 操作编码
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ （1）一般医疗服务费： 1.综合医疗服务： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （14）中成药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： ） 天 小时 分钟 入院后 天 ） 小时 分钟
医疗机构: 北京大学深圳医院
卫生机构(组织)代码：
45576968444030611A1001
住 院 病 案 首 页
医疗付费方式： 健康卡号： 姓名: 李珊蓉 性别： 1.男 2.女 第 11次 住院 出生日期: 年 月 日 病案号：276199 年龄： 岁
国籍： 中国 民族： 汉族 新生儿出生体重： -- 克 新生儿入院体重 -- 克 出生地： 籍贯： 身份证号： 职业： 工人 婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址： 电话： 邮编： 518000 户口地址: 邮编： 未提供 工作单位及地址： 单位电话: 邮编： 联系人姓名： 关系： 地址： 电话： 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间: 入院科别： 病房： 床 转科：1. 转 科 2. 转 科 出院科别： 病房： 床 实际住院 天 出院时间： 门（急）诊诊断： 疾病编码： 门（急）诊医生： 入院病情 出 院 诊 断 疾病编码 有 主要诊断： 其他诊断： 临床 未确定 情况 不明 无
（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写，住院费用”，但必须按首页的费用分 类提供电子数据。
诊断符合情况： 门诊与出院
临床与病理
药物过敏: 1 1.无 2.有，过敏药物： 暂未发现 血型 6 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
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病案质量： 手术及 操作日期
1.甲2.乙3.丙 质控医师： 手术及 操作名称 手术 级别