修订后：基层医院(院感)检查表doc1

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基层医院感染管理督导检查表门诊诊所村卫生室

7.1.1与有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处置合同□
7.1.2 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确□
7.1.3 感染性废物用后直接置于黄色医废袋内□
7.1.4 锐器用后直接投入专用利器盒或自制耐刺、防水包装盒内□
7.1.5 自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换Байду номын сангаас器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
5.4.3.3一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天□
6.重点部门
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.4.2流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□
6.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
6.1.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
7.医疗废物
7.1医疗废物管理
民营□ 营利性□ 非营利性□
1.2医疗机构类别
门诊部□个体诊所□村卫生室□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□
2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□
2.2规章制度
2.2.1 医院感染管理制度符合实际□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□

基层医院感染管理督导检查表(门诊、诊所、村卫生室)

附件3基层医院感染管理督导检查表(诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度2.2.1 医院感染管理制度符合实际□2.2.2 至少有：清洁制度□消毒隔离制度□器械清洗、消毒与灭菌制度□手卫生制度□医源性感染登记、暴发报告制度□一次性使用无菌医疗器械管理制度□医务人员职业卫生安全防护制度□医疗废物管理制度□□3.医院感染知识培训3.1医院感染培训有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□4.消毒原则 4.1消毒原则4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□□检查项目类别检查内容存在问题4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□□4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□5.基础项目5.1 手卫生管理流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。

有洗手警示标识□□□5.2环境物表□5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。

当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□□□灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□□□□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□5.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测□5.4.2.2 紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□5.4.3 消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它 ________5.4.3.1 消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□检查项目类别检查内容存在问题5.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。

基层医院医院感染管理专项督导检查表(可修改).doc

附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件2基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件3基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室) 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件4基层医院感染管理督导检查表（妇科诊所）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件5基层医院感染管理督导检查表（口腔诊所）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0附件6县医院医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；机构名称：医疗机构编码(组织机构代码)：机构地址：邮政编码：填表人姓名: 部门: 联系电话:传真：手机：电子邮箱：第一部分一、医疗机构基本情况1.设立医院感染管理委员会A. 是□B. 否□如是：每年召开会议次2.设立医院感染管理部门A. 是□B. 否□若否，目前管理部门：医务部□护理部□防保科□其他请注明3.目前配备医院感染管理专/兼职人员4.专兼职人员是否经过市级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训且考核合格A.是□B.否□6.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）A.清洁、消毒隔离制度□B.医院感染监测与报告□C.手卫生管理□D.医源性感染预防与控制措施□E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理□F.医院感染暴发处置□G.医务人员职业安全防护□H.医疗废物管理□I.医院感染管理委员会职责□ J.医院感染管理科及科主任职责□K.临床科室医院感染管理小组职责□L.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□M.其他（请注明）二、医院感染监测情况7. 医院感染管理重点部位有（可多选）A.手术室□B.消毒供应室□C.产房□D.血液透析室□E.重症监护室□F.新生儿病室□G.内镜室□H.口腔科诊室□I.介入室□ J.有创治疗室□ K.人流室□ L.清创换药室□M.发热门诊□ N.针灸理疗室□O.其他（请注明）8.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.抗菌药物管理□E.一次性用品管理□F.医疗废物管理□G.其他□（请注明）9.医院感染监测内容（可多选）：A.医院感染病例□B.多重耐药菌□C. “三管”□D.手术部位感染□E.手卫生F.职业暴露□G.消毒灭菌效果□H.环境卫生学□I.其他□（请注明）10.医院感染监测方式A.全面综合监测□B.现患率调查□C.目标性监测：SSI□ CAUTI□ CABSI□ VAP□D.灭菌效果监测：BD□物理监测□化学监测□生物监测□E.消毒效果监测：浓度试纸□ ATP□F.清洗质量检测：肉眼观察□放大镜观察□试纸G.环境卫生学监测：空气□物体表面□医务人员手□织物监测□H.其他□（请注明）11.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报□B.电话报告□C.网络（QQ/微信）报告□D.信息系统直接导出□，请注明所使用医院感染监测系统开发商E.其他□（请注明）三、医院感染管理培训情况12.开展全员医院感染管理培训A. 是□（如是，频率次/年）B.否□13.培训记录及资料齐全A. 是□B.否□如是，资料包括：A.培训通知□ B.签到表□ C.讲义□ D.图片、视频□E.总结□F.其他□（请注明）第二部分18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.消毒灭菌□E.抗菌药物管理□F.职业暴露□G.一次性用品使用管理□H.医疗废物管理□ I.其他□（请注明）19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A.全部送至供应室集中处理□B.部分送至供应室集中处理□（除眼科□、口腔□、内镜器械□、特殊手术器械□其他□，请注明）如是，请注明科室自行处理的方式：眼科器械口腔器械需灭菌内镜C.委托有资质机构处理□20.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门（可多选）A.药械科□B.采供部门□C.设备科□D.感染管理科□E.其他□（请注明）21.发生职业暴露需上报至（可多选）A.院感科□B.护理部□C.防保科□D.其他□（请注明）22.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例：医院报销%，自己承担%23.手卫生耗材投入比例：速干手消液：院方% 科室%干手纸：院方% 科室%洗手液：院方% 科室%24.医疗废物容器配备A.全部由医废集中处置单位配发□B.部分由院方采购、配发□，配发容器包括：锐器盒□医废桶□医废袋□25.医疗废物管理（可多选）A.分类□B.贮存□C.交接□D.容器、标识□E.职业防护F.其他□（请注明）26.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.消毒灭菌□D.抗菌药物使用管理□E.医院感染监测□F.一次性用品使用管理□G.医疗废物管理□H.医用织物洗涤 I.其他□（请注明）27.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？28.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？29.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议附件7乡镇卫生院（一级）医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。

龙都卫生院基层医院感染管理质量控制检查表

1
三区不清扣0.5分，不
清洁扣0.5
2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理
1
管理不严扣1分
3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌
2
清洁不够扣1分，消毒不严格扣1分
4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标
2
部分未做扣1，未开展扣2分
5.手术室人员及手术设备管理
5
(1)医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程
1
未严格执行扣1分
(2)严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出
1
部分未做到扣1分
必须更换外出衣服、鞋
（3）手木器械及物品必须一用一火菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡
6
抽检3个产品，每个2分
2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
2
抽检1个产品2分
3.物品存放符合要求：
2
(1)物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上
1
房间潮湿或渗漏扣1分
(2)物架应离地
面>20cm,离墙壁>5cm,离
1
重复使用扣1分
8.医疗废物防渗存放，封闭运送
1
未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分
六、医疗废物管理
10
1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器
4
医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分

基层医院感染管理督导检查表

6.5.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒□
6.5.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□
6.6人流室
6.6.1人流室单独设立，面积大于20m2，进入更衣换鞋□
6.6.2每日空气、物表消毒2次，遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录□
6.6.3操作前做好外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□
5.基础项目
5.1手卫生管理
5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□
5.1.2重点部门配备非手触式水龙头□
6.1.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
6.2手术室
6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□
6.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□
6.2.3一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.2.4连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□
5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
5.2.4清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理
5.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
7.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室□
7.2超声检查
7.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等□

院感检查表(院感自查表)

8.5
7
1
9
4．5
7.5
3.5
5.5
0.5
0
0
止血带（1分）清洁与消毒
1（止血带消毒液内浸泡）
0
0
0
0
0
0
0
0
0
使用中的酒精/碘伏
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
医疗垃圾（2分）有无垃圾桶；垃圾分类
0（垃圾桶及垃圾分类不规范）
0.5
1
01Leabharlann 0.51.50.5
1
0
医疗垃圾登记（1分）
1
1
1
0
1
0.5
1
1
1
0
标准预防到位（1分）
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
总计得分
7
2
2
1（位置过高）
0
1（位置过高）
1
1
0（灯不亮）
1（位置过高）
0（无使用迹象）
紫外线消毒记录（2分）（保洁、签名、强度监测、累积时间）
1（无强度监测卡）
1
1
0（无紫外线灯）
1
1
1
0
0.5位置保洁超1000h
0
拖把/抹布专区专用（1分）
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
体温计（1分）一人一用一消毒
0
0
0
0
0
0
0
0
院感检查表
村
项目
科室
科室

基层医院医院感染管理专项督导检查表

附件 1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0项目类别检查内容存在问构基本情1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张染管理工2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□一次性医疗用品使用管理制度□医疗废物管理制度□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导 2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病检查区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□染重点部 4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室 4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

医院感染专项检查表

医院感染专项检查表
医院感染控制是医院管理中非常重要的一部分，为了确保医疗质量和患者安全，需要对医院感染控制进行专项检查。

以下是医院感染控制专项检查表，对被检科室进行检查，确保医院感染控制工作得到有效落实。

1.根据《医院感染管理办法》，要求医院设置医院感染管
理委员会，并且明确职责。

该委员会应该每年召开1-2次会议，制定医院感染管理年度计划与总结，分析问题并提出改进措施，以体现持续质量改进。

XXX应制定适合本院的医院感染管理相关制度，加强对
医院感染控制重点项目的管理。

3.医院应该进行全员医院感染管理知识的培训，专（兼）
职人员至少每年有1次外出参加培训班或学术会议的机会。

4.对于科室的检查内容和标准，需要注意以下几点：
科室必须有流动水洗手设施，并保证肥皂干燥保存，正确掌握“六步洗手法”。

在进行无菌操作前后，必须严格执行洗手和干手方法，以确保操作的无菌性。

对于无菌物品，必须一人一用一灭菌，严禁复用一次性无菌用品。

在检查过程中，需要对外科、妇产科、口腔科、护理防疫科、检验科和供应室进行检查。

只有严格执行医院感染控制措施，才能确保医疗质量和患者安全。

基层医院感染管理督导检查表

附件2基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）______ 省（自治区/直辖市）_______ 市（地/州）______ 县（市/区）医疗机构名称：_____________ 检查时间：—年—月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填；“否无”的填0和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口 6.2.7感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术口 6.3.1分区明确，布局流程合理，标识清楚口 6.3.2制定岗位职责，操作规程及规章制度口 6.3.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求口 6.3.4清洗消毒和火菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）□ 6.3.5有清洗质量的监测及记录口 6.3.6器械润滑使用水溶性润滑剂口 6.3.7终末漂洗用水符合规定口 6.3.8纯化水电导率的监测口 6.3.9无菌物品存放条件符合要求口 6.3.10无菌物品包的重量、体积符合规定口 6.3.11灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、 B-D 实验）口 6.3.12运送物品的车辆用具符合要求口 6.3.13工作人员特别是操作压力容器的工作人员有上岗证口 6.4.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置 □ 6.4.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室口 6.4.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要口 6.4.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用6.3消毒供应室6.4 口腔科门诊清洗托盘和模型修整的清洗池口645使用防虹（回）吸手机□646进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌口647 口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执行。

医疗卫生机构院内感染控制工作检查表 1 —组织管理1-2-10

临床科室感控小组及兼职感控员设置符合要求，并履行职责
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制度建设(20 分)
是否有医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度。
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是否有院感风险评估制度。
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是否有多重耐药菌感染预防与控制制度。
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是否有侵入性器械/操作相关感染防控制度。
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是否有院感培训教育制度。
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是否有医疗机构内感染暴发报告及处置制度。
查看文件
是否有院感相关的不良事件上报制度。
查看文件
建立全员防控、防护工作机制。
查看文件
院内感染监测是否能保证实时监控，院内感染病例是否及时上报。
现场查看
对重点科室（如麻醉科、手术室、产房、口腔科、介入科）进行主动监测。
现场查看
实现侵入性操作环节实现全覆盖。
现场查看
及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，并及时上报。
现场查看
是否能监测抗菌药物使用前微生物送检率。
现场查看
是否能对 ICU 进行医院感染监测。
现场查看
是否能监测院内感染病例情况。
现场查看
是否能监测多重耐药菌感染患者。
现场查看
是否能监测院内感染迟报和漏报情况。
现场查看
项目内容及分值
指导标准
检查方式
问题及扣分
整改建议
是否能监测Ⅰ类手术切口感染情况。
现场查看
查看文件并提问
是否开展院感防控应急演练。
查看文件并提问
演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施不到位的及时整改。
查看文件
防控管理
(20 分)
消毒药械管控符合要求
查看文件并提问

院感自查表（doc）

2014年月院内感染管理检查表项目内容扣分备注人员管理1、院内发放材料、制度齐全2、医护人员衣帽整齐，佩戴口罩3、进行无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，熟记洗手指征。

4、每项扣一分紫外线消毒有紫外线消毒的日常监测登记空气操作前后用消毒紫外线灯照射消毒1小时，紫外线监测：包括日常监测和强度监测。

1、日常监测：包括灯管启用、使用时间、累计照射时间和使用人签名，紫外线灯管每日照射消毒后记录并签名。

2、强度监测：半年一次并记录，新灯管≥90uw/cm2,使用中的灯管≥70uw/cm2。

紫外线灯管强度<70uw/cm2或累计时间>1000 小时应及时更换新灯管。

紫外线灯管每周五用酒精布巾擦拭保持清洁。

治疗室1、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；2、车应配有快速手消毒剂速干手消毒剂注明开启时间，有效期为1个月3、桌面、台面、治疗盘、治疗车、治疗柜等每天用后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭2次消毒。

4、抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。

5、碘伏、酒精等消毒剂密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，消毒液及容器更换后标识日期时间并记录。

6、棉棒注明开启日期、时间，用后密闭，有效期24小时。

1、各种注射执行一人一针一管。

2、皮试液现用现配，必须做到一人一针一管，用后及时撤掉。

3、抽取的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

4、冲药溶媒有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。

5、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月无菌区无菌物品1.专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。

2.灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、灭菌锅号、锅次、日期、失效期及打包者。

3.耐高热、高湿的医疗器械原则上均采用高压灭菌。

4.未开启使用的无菌物品保存有效期为7天。

5.无菌敷料桶开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。

6.无菌持物筒、钳干燥存放，每4小时更换一次并标识、记录。

基层医院医院感染管理专项督导检查表

欢迎阅读附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0项目类别检查内容存在问机构基1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张感染管情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□一次性医疗用品使用管理制度□医疗废物管理制度□医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□感染监3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3规范监测消毒液浓度□3.2.4规范开展环境卫生学监测□感染重 4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

乡镇卫生院院感检查表(改)

卫生院感染管理质量考核评分标准（50分）
医院名称：
日期：
检查人：
得分：
项目
检查标准
分值是否
备注
扣分
1、医院感染管理制度健全
1
组织与制度(2 分)
2、
指定有专人或兼职人员，负责具体工作，有相关制度和落实措施。
0.5
3、医院感管理各类手册记录完整，资料保存齐全
0.5
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套
3、
容器加盖、清洁，容器周围无医疗废物散落
1
4、记录规范，无漏项、代签字等，保存3年
1
5、医疗废物无害化处理有记录
1
1、工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。（提问回答不全扣1分，抽查洗手一人不合要求扣2分）
2
标准防护 2、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
1
（5分） 3、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
1
5、进入手术室人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外
1
1、有检验室相适应的感染控制制度和措施。
1
检验室感染控
制管理（3 2、静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一针一玻片。
1
分） 3、各种检验废弃物标本和容器按规定处理。
1
25cm,离顶>50cm，距墙壁≥5cm，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器
2
中
8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，一人一用，使用后按医疗废物有关规定处理
1
1、治疗室、换药室每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管清洁，
2
2、消毒液浓度符合要求，按时监测有记录

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3、查科室学习医院感染防治知识培训记录，无学习、活动记录扣2分
4、查制度落实情况，制度落实不认真，一项扣2分
2
住院病人监控率100%“院内感染发病率调查表，医院感染病例登记本”填写应认真、准确、及时、不空项、签名齐全，并在病史中明确记载。每月8日前将医院感染部位感染率汇总表上报感染管理科，
6
1、查现病历8—10份，一份填写不合格扣2分
9
严格按《医疗废物管理办法》规范处置医疗废物，分类、收集、储存、交接规范，交接有登记，利器盒使用规范，资料保存3年
4
1、现场抽查、未按要求分类处置扣2分，医疗废物与生活垃圾混放扣分；登记与实际不符扣2分
10
正确执行《医务人员手卫生规范》，易感区域应配备快速手消毒剂；所有医疗单元均应配备流动水、皂液等洗手设施，手消毒剂领用数量满足要求
4
1、现场抽查或提问，一人回答不全或错误扣2分。
2、遇暴发流行报告、处置不及时4分
5
各科室有“合理使用抗菌药物管理办法”，严格掌握使用指证，根据药敏结果选择用药，使用率≤60%，治疗用药病菌送检率≥50%，清洁手术预防使用抗菌药物比例≤30%，且品种选择、用药时机、疗程、联合使用等合理。
4
1、查科室合理使用抗菌药物管理办法及执行情况，无管理办法不得分；
6
1、手卫生知识掌握不全扣2分
2、查重点科室手卫生设施，没有配备不得分，肥皂不干燥保存扣2分
3、手消毒剂领用数量不合格扣2分
消
毒
隔
离
制
度
执
行
情
况
（60分）
1、严格执行无菌操作规程
4
发现违反无菌原则扣2分
2、严格执行手卫生规范，按要求洗手或进行手消毒。
4
不按要求洗手或消毒手扣2分，洗手不规范扣2分，洗手方式不正确扣2分
2、查科室“医院感染病例登记本”无医院感染登记扣2分
3、一份病程记录不明确或没有记载扣2分
3
发现医院感染病例及时送感染部位病原学培养，送检率≥60%，及时填写“医院感染病例报告卡”，
2
查归档病历或现病历，一例病原菌未送检扣2分，每漏报1例扣2分；
4
临床医护人员应掌握医院感染流行暴发报告、处置程序和时限等，遇有“医院感染流行暴发”立即电话或书面报告感染管理科，并及时查找原因，采取措施控制感染。
6
1、现场抽查，发现一处没落实扣4分。
2、防护用品没有配备不得分，配备不足扣2分
8
一次性使用医疗用品和消毒药械严格规范采购，一次性使用医疗用品不得重复使用，使用后应分类放置，存放黄色塑料袋中，交处置中心处置
4
1、抽查使用科室，发现1例不规范使用扣2分
2、查物流中心索证、登记帐册等，没有登记帐册或索证不全不得分
3、病区环境整洁，定时通风，无卫生死角。空气每日定时消毒登记。科室每月清洁消毒空气过滤网，每季度厂家来院
4
有一死角扣1分，一处不洁扣1分，未定时通风扣1分，无记录扣1分，
4、湿式扫床，一床一套，擦床头桌专用巾，一桌一巾，用后消毒。
4
无专用巾扣2分，非一床一套扣1分，用后不消毒扣1分
5、湿式扫地，拖把标识明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干
4
一项做不到扣2分
13、启封的各科溶酶标识明确（开启日期、时间及用途）超过24小时不得使用
4
一处不符合要求扣2分
14、碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
4
一项做不到扣2分
15、无菌持物镊干桶4小时使用，有开启时间、责任人。
2
一项做不到扣2分
16、各科治疗、护理等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行
整改效果评价及阶段性分析：
复查时间：
复查人员签名：
科主任/护士长签名：
2
一项做不到扣2分
6、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1-2次，被血体液污染及时更换
2
发现一处有污迹扣2分
7、病人出现，转科或死亡后，床单元必须终末消毒，有记录。
2
做不到不得分
8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，应每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用无菌水。吸引器使用后按时用含氯消毒液浸泡消毒。
4
一项做不到扣2分
9、治疗室、换药室等布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
2
分区不清扣2分，无标志扣2分
10、无菌物品与非无菌物品分开存放，符合要求，有效期内使用。
2
存放不符合要求扣2分，发现一件物品过期扣2分
11、无菌物品一人一用一灭菌。止血带一人一用一消毒。
4
一项做不到不扣2分
12、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用
2、一例不规范使用、不按药敏结果选药扣2分
3、一项指标不合格扣2分
6、
对本科室的医院感染管理及手卫生进行自查，有记录、有措施。开展院感小组会议有记录。
2
1、无自查、会议记录不得分
7
严格执行隔离技术规范，对多重耐药菌，床位医师应开隔离医嘱，并采取相应的隔离措施，做好床头卡、病历牌等隔离标记多重耐药菌处置合理及时准确，登记本按要求填写；医护人员应掌握职业暴露防护知识等，科室配备必要的防护用品
基层医院（院感）检查表
检查科室：日期：总得分：分
项目
检查内容
分值
扣分标准
扣分
1
科室有医院感染管理小组，分工职责明确，结合本科室特点制定的“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”，定期组织全科学习并开展活动（每季度不少于1次），贯彻落实到位。
6
1、查科室制度，无制度不得分；缺一项扣1分
2、查各级各类人员职责，一人职责不明扣1分
2
做不到不得分
17、重复使用的医疗器械按供应室要求规范处置。
2
做不到不得分
18、按时完成环境卫生学监测，报告单存放有序
2
监测资料缺项目或少、漏监测次数，扣2分
19、抗生素现配现用
2
做不到不得分
存在问题及原因分析：
质量提升建议：
院感检查人员签名：徐先红陆世玲鲁守河刘元胜周歧李永涛李梅
科主任/护士长徐先红/陆世玲