一级医院管理院感评审标准
院感分级管理制度
院感分级管理制度一、引言院感（医院感染）是指患者在接受医疗服务期间或出院后，由于医疗操作或医疗环境等原因导致的感染。
为了有效控制和预防院感的发生，医院需要建立一套科学的院感分级管理制度，实行全面的感染管理措施。
本文将详细介绍院感分级管理制度的相关内容。
二、院感分级管理的原则1. 全员参与：全院所有医务人员都要参与院感分级管理工作，形成共同防控的合力。
2. 风险评估：对患者和医疗操作进行风险评估，根据评估结果确定相应的防控措施。
3. 分级管理：对院感进行分级管理，根据不同级别制定相应的管理标准和操作规范。
4. 及时反馈：对院感的发生及时进行报告和反馈，及时采取控制措施，防止院感的扩散。
三、院感分级管理的具体措施1. 一级院感防控一级院感防控主要针对高风险患者，如重症患者、免疫功能低下患者等，采取以下措施：（1）加强手卫生：医务人员要随时保持手卫生，减少交叉感染的可能性。
（2）消毒措施：对医疗器械、操作台面等进行定期消毒，确保环境卫生。
（3）隔离措施：对高风险患者进行单间隔离，减少院内交叉感染的可能性。
（4）健康教育：对高风险患者及其家属进行健康教育，提高院感防控的意识。
2. 二级院感防控二级院感防控主要针对一般患者，采取以下措施：（1）常规预防：医务人员要做好手卫生和环境清洁工作，避免交叉感染。
（2）隔离措施：对疑似院感患者进行单间隔离，防止感染的扩散。
（3）消毒措施：对常用器械和公共区域进行定期消毒，保持环境清洁。
（4）感染监测：对院感患者进行感染监测，及时发现问题并采取相应的控制措施。
3. 三级院感防控三级院感防控主要针对低风险患者，采取以下措施：（1）宣传教育：加强健康宣传教育，提高患者和家属的院感防控意识。
（2）常规防控：医务人员要做好手卫生、器械消毒等基本防控工作。
（3）数据分析：对院感数据进行定期分析和报告，及时发现并解决问题。
（4）持续改进：根据不同情况和需求，持续改进院感防控工作，提高管理水平。
医院感染管理质量考核标准
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6.一项不合格扣1分
7. 操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
医院相关部门发布与院感有关的文件
结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
院感管理质量分析、持续改进措施等
建立工作人员健康档案
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期,专室专柜（架）存放,离地≥20cm、离墙≥5cm,在有效期内,凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品,一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8. 现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
等级医院评审院感标准解读
三级综合医院评审实施细则名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理 合计 章 1 1 1 1 1 1 6 节 6 8 10 27 5 11 67 条 31 33 25 163 30 60 342 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条目 重点★ （重点★） 4 5 4 27 2 6 48卫医管评审结果表达方式 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。
Ａ--优秀 Ｂ--良好 Ｃ--合格 Ｄ--不合格 Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
a 优秀 达标率≥ 达标率≥90% 有持续改进 措施落实 PDCAb 良好 达标率≥ 达标率≥80%c 合格d 不合格达标率≥ 达标率≤ 达标率≥60% 达标率≤60% 有制度、规 章、流程有监管有结果 能有效执行PDCPD仅P或全无4医院评审标准其中： 项目 第一至第六章基本标准 其中：核心标准 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 乙等 ≥90% ≥80% ≥60% ≥50% ≥20% ≥10% 100% 100% ≥70% ≥60% ≥20% ≥10%卫医管医院感染十项内容（ 医院感染十项内容（2012版）建立医院感染管理组织体系 建立健全医院感染管理各项制度 全员感控知识培训与教育 医院感染监测与管理 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR MDR）的感染控制 MDR 工作人员的手卫生与评估 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 医院感染暴发与处置 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行4.20.1.1建立组织负责院感工作C设有院感部门，负责人副高以上； 设委员会，至少开会2次，有记录，有工作制度与职责； 临床有兼职小组； 院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标，并依据上级 部门与院感的有关要求，制定计划并落实。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院院感监测与评估标准
对医务人员手部卫生情况进行监测，评估手 卫生执行情况。
环境卫生监测
对医院环境卫生状况进行定期检测，包括空 气、物体表面、医疗器械等。
消毒灭菌效果监测
对医院使用的消毒剂、灭菌器等进行效果监 测，确保消毒灭菌质量。
监测频率与周期
常规监测
一般每月进行一次全面综合性监测， 每周进行微生物学监测和临床监测。
建议医院建立完善的院感监测与评估体系，确保 各项标准得到有效执行和监督。
展望未来，随着医疗技术的不断进步和患者需求 的不断提高，院感监测与评估标准将不断完善和 提升，为保障患者安全和医疗质量提供更加全面 和专业的支持。
THANKS
感谢观看
和目标性监测。
对疑似医院感染暴发事件及时 开展调查，采取有效控制措施
，防止事态扩大。
对医院感染病例及时报告，分 析原因，采取针对性控制措施
。
对重点科室和重点环节进行定 期评估，发现问题及时整改。
改进措施
对医院感染控制工作进行定期总结分 析，发现问题和不足，制定改进措施 。
对医院感染控制工作进行质量考核和 评价，与绩效挂钩，激励医务人员积 极参与防控工作。
Байду номын сангаас
院感监测与评估的重要性
及时发现和预防医院感染的发生 ，降低患者并发症和死亡率。
提高医护人员的感染防控意识和 操作规范，减少职业暴露风险。
为医院管理者提供决策依据，优 化医疗资源配置，提升医院整体
运营水平。
02
医院院感监测
监测方法
微生物学监测
通过收集和检测医院环境、医 疗器械、医务人员手部等样本 ，了解病原微生物的分布和耐
02
定期开展医院感染知识 培训，提高医务人员对 院感的认识和防控意识 。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
院感质量管理考核标准
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。
医院院感管理审查标准
（1）-（4）条款中每一处不 符合要求扣 1 分。
中医 临 床 10 分 科室
(1)保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更 换。配有洗手设施和干手用品。2 分 (2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮 肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”。2 分 (3)进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，相关器 具和物品做到“一人一用一消毒”。2 分 (4)一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后 按医疗废物处理。2 分 (5)严格执行手卫生规范。2 分
查看资料 现场查看 （1）-（5）条款中每一处不 符合要求扣 1 分。
现场查看：1 个病房、检验科、 医疗废物暂存点。 查看医疗 废物交 接记录 及转 移联单。 （1）-（4）条款中每一处不 符合要求扣 1 分。
注释：1.每项扣分直至扣完为止，不倒扣分。
2.条款若只有一处，该处不符合要求，该项得分全扣。
3.条款中缺项要在备注中说明哪一条款缺项，缺项分不计入总分中，也不扣分。
4.记分方法：总分—缺项分=应得总分，(实得分÷应得总分) x100=最后得分，>90 分为优秀，>80 分为合格，>70 分为基本合格。
扣分原因
备注
无菌物品存放）。3 分
（1）-（4）条款中每一处不
(3)诊疗器械、器具的清洗消毒灭菌与保存符合规范要求。3 分
符合要求扣 1 分
(4)消毒、灭菌效果监测符合规范要求。2 分
(5)不符合要求扣 2 分
(5)耐高温高压的诊疗器械、器具等严禁化学消毒剂浸泡。2 分
(1)布局流程基本合理，有隔离手术间。2 分 (2)手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。2 分 (3) 手 术 器 械 、 器 具 等 回 收 到 CSSD 集 中 处 置 。 2 (4)麻醉用品消毒符合要求。2 分 (5)硬式内镜清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。 4 分
院感检查标准
院感检查标准院感检查标准是指针对医疗机构内部环境、设施设备、医疗废物处理、手卫生、消毒灭菌、感染监测等方面进行检查评估的一套规范和标准。
院感检查标准的目的是为了确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗服务，预防和控制医院感染的发生和传播。
一、医疗机构内部环境检查标准：1. 环境清洁：医疗机构应保持室内环境清洁整洁，地面、墙壁、天花板等表面应无明显污染和尘埃。
清洁工作应定期进行，并有相应的清洁记录。
2. 通风换气：医疗机构应保持室内空气流通，确保室内空气质量符合相关标准。
通风设备应定期维护和清洁，确保其正常运行。
3. 噪音控制：医疗机构应采取措施控制噪音污染，如使用隔音材料、合理设置医疗设备等。
噪音水平应符合相关标准。
二、设施设备检查标准：1. 设备维护：医疗机构应建立设备维护管理制度，定期检查、维护和保养医疗设备，确保其正常运行和安全使用。
2. 设备标识：医疗机构应对设备进行标识，包括设备名称、规格、型号、使用方法等信息，以便操作人员正确使用设备。
3. 设备清洁：医疗机构应定期对设备进行清洁和消毒，确保设备表面无明显污染和细菌滋生。
三、医疗废物处理检查标准：1. 分类采集：医疗机构应根据不同类型的医疗废物进行分类采集，确保废物分类准确。
2. 安全存放：医疗机构应建立医疗废物存放区域，确保废物安全存放，防止交叉感染和污染环境。
3. 废物处理：医疗机构应将医疗废物交由合格的废物处理单位进行处理，确保废物的安全无害处理。
四、手卫生检查标准：1. 洗手设施：医疗机构应配备足够数量的洗手设施，并保持设施的正常运行。
洗手设施应有洗手液、洗手剂、纸巾等，以供医护人员和患者使用。
2. 洗手操作：医护人员应按照正确的洗手操作流程进行洗手，包括湿润双手、取适量洗手液、揉搓双手、清洗手指等步骤。
3. 手消毒：医护人员应在适当的情况下进行手消毒，使用合适的消毒剂，并按照正确的手消毒操作流程进行。
五、消毒灭菌检查标准：1. 消毒剂选择：医疗机构应选择适合的消毒剂进行消毒，根据不同物体和场所选择不同的消毒方法。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
一级中医院院感管理制度
一、总则为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的决策、监督和协调工作。
2. 设立医院感染管理科，负责具体实施医院感染管理工作，包括组织培训、监督检查、信息收集、统计分析等。
3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。
三、医院感染预防与控制措施1. 严格执行手卫生规范，医务人员必须遵守手卫生制度，确保手部卫生符合要求。
2. 加强消毒灭菌工作，对医疗设备、器械、病房、手术室等场所进行定期消毒，确保消毒效果。
3. 严格执行隔离制度，对传染病患者进行隔离治疗，防止交叉感染。
4. 加强医疗废物管理，严格按照医疗废物分类、收集、运输、处置等规定执行。
5. 严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，防止抗菌药物滥用。
6. 定期开展医院感染监测工作，对医院感染病例进行及时调查、分析、处理和反馈。
7. 加强医务人员培训，提高医院感染防控意识和技能。
四、医院感染报告与处理1. 医院感染病例一经发现，立即向医院感染管理科报告。
2. 医院感染管理科对报告的病例进行调查、核实，并采取相应的防控措施。
3. 对发生医院感染暴发事件的，立即启动应急预案，组织专家进行现场调查、处理。
4. 对医院感染病例的处理结果进行统计分析，总结经验教训，完善医院感染防控措施。
五、监督检查与考核1. 医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行检查、考核。
2. 各科室医院感染管理小组定期对本科室的医院感染管理工作进行检查、考核。
3. 对医院感染管理工作不力的科室和个人，追究相关责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院感染管理委员会负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修订。
医院感染控制工作制度(一级医院)
医院感染控制工作制度(一级医院)引言概述：医院感染控制工作是医院管理中非常重要的一项工作，特殊是在一级医院中，由于患者数量众多、病情复杂，感染控制工作更显得至关重要。
建立健全的医院感染控制工作制度，可以有效预防和控制医院内感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全。
一、建立医院感染控制委员会1.1明确委员会的职责和成员构成：医院感染控制委员会应由院长或者副院长担任主任委员，感染科主任、护理部主任、临床科室主任等医务人员组成，明确各成员的职责和权限。
1.2制定工作计划和目标：委员会应定期制定医院感染控制工作的年度计划和目标，包括感染监测、培训、宣教等内容，确保工作的有序开展。
1.3监督和评估工作效果：委员会应定期对医院感染控制工作进行监督和评估，及时发现问题并采取措施改进，确保工作的有效性。
二、建立医院感染监测体系2.1建立感染监测数据库：医院应建立完善的感染监测数据库，对感染发生的情况进行记录和分析，及时发现感染的高发科室和高发病种。
2.2开展感染监测工作：医院应定期对医疗设施、医疗器械、医务人员进行感染监测，及时发现感染源并采取相应措施。
2.3建立感染报告机制：医院应建立感染报告的制度，要求医务人员发现感染情况即将报告，确保信息的及时传递和处理。
三、加强医务人员感染控制培训3.1定期进行感染控制培训：医院应定期组织医务人员进行感染控制培训，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等内容，提高医务人员的感染控制意识和技能。
3.2开展实践操作培训：医院应组织医务人员进行实践操作培训，包括正确使用个人防护装备、消毒设备等，确保操作规范和安全。
3.3建立培训考核机制：医院应建立医务人员感染控制培训的考核机制，对培训效果进行评估，确保培训的实效性。
四、加强医院感染控制宣教工作4.1开展感染控制宣传活动：医院应定期开展感染控制宣传活动，包括患者宣教、医务人员宣教等，提高大众对感染控制的认识和重视程度。
4.2建立宣教资料和展板：医院应制作感染控制宣教资料和展板，放置在医院各个区域，提醒医务人员和患者注意感染控制的重要性。
医院感染管理质量评估细则
3.消毒/火菌剂浓 度监测
5
1.门诊、病房、手术 室或内镜室等使用 消毒/灭菌剂的部 门，抽查2处，检查 是否有常规监测的 记录或制度；测试使 用中的含氯消毒剂 或戊二醛浓度（使用 中的戊二醛监测每 周不少于一次，用于 内镜消毒或火菌的 戊二醛必须每日或 使用前进行监测）。
扣分原因
无医院感染管理科 的审核意见）。
医院感染信息
化建设
*统计功能、网络
直报、预警
6
现场操作及查看相 关资料
1.无医院感染监测统计功能扣2
分，统计项目不全扣0.5分。
2.无院内感染直报扣2分。
3.无医院感染暴发流行、多重耐 药菌预警功能各扣2分。
专家签名：
评估日期：
1.不符合要求者扣2分。
2.三证齐全
5
2.医院所用的消毒
药械及一次性使用 无菌医疗用品为合
2.随机抽查2种医疗用品，一项不 符合要求扣1分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
得分
扣分原因
格产品，证件齐全， 并在有效期内。
医疗废物及污
水管理
1•管理制度健全
2
1.有医疗废物的管 理制度。
1.无制度扣2分。
1.无监测记录扣2分，试纸过期 扣3分，监测浓度不符合要求， 每 处扣2分，扣完为止。
*4•二、三级医院
8
4.开展目标性监测
4.每少开展一项扣2分，无原始监
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
得分
扣分原因
应开展目标性监
测
（二级医院开展不 少于两项，三级医院 开展不少于三项）， 查资料。
一级医院管理院感评审标准
培训形式与方法
01
02
03
理论授课
通过专家讲座、案例分析 等形式，系统讲解医院感 染相关知识。
实践操作
组织医护人员模拟操作， 提高实际操作技能和应对 能力。
宣传教育
利用宣传栏、海报、微信 公众号等多种渠道，普及 医院感染防控知识。
培训效果评价
考核评估
定期对医护人员进行医院 感染知识考核，确保掌握 相关知识。
医疗废物的运送与暂存
总结词
医疗废物运送安全，暂存设施规范
详细描述
医院应制定医疗废物运送路线和时间表，使用专用运送工具，确保运送过程中不发生泄漏和交叉污染。医疗废物 暂存设施应符合相关规定，设有明显的警示标识，并定期进行清洁和消毒。同时，应建立医疗废物暂存台账，记 录废物种类、数量、去向等信息。
医疗废物的处置与交接
总结词
医疗废物处置合规，交接手续完善
详细描述
医院应与有资质的处置单位签订合同，确保医疗废物得到合法、安全、有效的处置。在医疗废物交接 过程中，应核对废物的种类、数量等信息，并签字确认。同时，应建立医疗废物处置台账，记录废物 去向、处置方式等信息，并妥善保存相关资料。
Part
06
医院感染管理质量控制与持续 改进
，并开展流行病学调查。
采取必要的防控措施，切断感 染传播途径，保护易感人群。完善防控
措施。
Part
03
医院感染知识培训与教育
培训对象与内容
培训对象
全体医护人员、行政管理人员、 保洁及后勤人员等。
培训内容
医院感染基础知识、预防控制措 施、相关法律法规及标准等。
环境卫生学监测及抗菌药 物使用监测体系。
4
定期向上级主管部门报告 监测结果，接受监督和指 导。
等级医院评审院感要求
11
院感检查涉及多个部门
12
医院感染管理评审工作主要参与者
医院分管感染管理工作的领导 医院感染管理部门专职人员 医务科科长、护理部主任等 临床重点部门负责人 临床药师 从事微生物检测的检验科工作人员 负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员 负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员 临床科室的医务人员
医院感染管理相关培训资料
19
医院感染管理科
重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的 管理制度等
医院感染病例监测的原始资料及统计资料 （发病率、漏报率、分析资料）
全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 医院感染病人标本检测阳性率统计 重点科室环境监测等报告单
20
查阅感染管理科的相关资料
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二级综合医院评审标准实施细则 ——感染管理涉及章节
第1章医院功能任务（一） 第2章医院服务（三） 第3章患者安全（四）
★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求
第4章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
等级医院评审 院感工作要求
1
等级医院评审医院感染管理的特点
面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实 虚实相结：记录准确完善，操作规范
强调：体现持续质量改进
2
质量持续改进
发现问题+查找原因+解决问题+有成效 +提出新目标=持续改进
3
二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条， 583款.其中核心条款3条/33★
院感一级质控检查标准
知晓手卫生知识（详见手卫生检查表）
42
无菌柜内物品标识明确、分类储存
43
查看无菌柜物品符合先进先出原则，无过期物品
44
开启后的无菌液体、消毒液、应注明开启时间
45
氧气湿化瓶一人一用一更换
46
呼吸机管路一人一用一更换
47
手术间限制进入手术间人数，五级：10～12人，七级8～10人，Ⅳ6～8人；参观人数≤2；手术间门术中关闭
32
知晓知晓医院感染的报告时限
33
知晓职业暴露后处置流程
34
知晓体液溢洒后该如何处理
35
知晓手术部预防低体温的措施
36
知晓职业暴露后的处置措施及上报流程
37
实地查看医疗垃圾分类情况
38
保洁对垃圾分类包装，称重封口贴标签，科室存放不得超过24小时
39
垃圾转运交接登记登记齐全
40
手术车、治疗车有快速手消剂，注明开启日期
河北工程大学附属医院
手术部感染控制质量检查标准
项目
序号
检 查 内 容
日期
合格率Hale Waihona Puke 护士结构1
手术室有消毒隔离制度
2
定期对感染、空气质量、环境等进行监测
3
有医务人员手卫生管理制度和措施
4
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷
5
有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示
6
有《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》
61
查看卡式灭菌柜和小型高压锅的使用记录
结果
62
1、手卫生执行率≧95%
63
2、物品灭菌达100%
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• （2）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确诊 或疑似的传染病人就诊
• （3）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 • （4）不得超范围收治传染病人
• （5）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。 实用文档
• 评审方法：查验培训证明及相关记录。
• 扣分标准：未培训不得分。
• 3、依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规 范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条
例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》
《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院 实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分）
0.5分
实用文档
关注细节，借评审促改进。 祝各单位都取得优异成绩实！用文档
谢谢！
• 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、
“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药 室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物 管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。
• 评审方法：缺少一项制度扣2分
• 4、医院有对购入的消毒药械、一次性使 用医疗卫生用品的监督管理制度。（5分）
• 评审方法：查看相关资料 • 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
实用文档
• 5、免疫预防工作（5分）
（1）接种机构、人员具备资格 （2）预防接种门诊为规范门诊 （3）疫苗的采购、储存、分发符合规范 （4）疫苗接种程序符合规范 （5）一类疫苗接种率在95%以上
实用文档
• 评审方法：查阅相关证件和资料； 现场查看
实用文档
• 2、有专门人员负责传染病疫情报告工作， 并按照规定报告。（6分）
（1）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染 病疫情报告。
（2）法定传染病报告率达100%。 （3）具备网络直报条件，并按规定上报。 （4）传染病报告人员掌握传染病报告信息 （5）疫情报告卡填写规范、齐全、及时 （6）疫情资料的档案管理情况
• 评审方法：查制度、落实情况（看监管记录）。 • 扣分标准：无制度。监管不到位不得分。
• 5、发现传染病及疑似感染病例应及时上 报和转院。（5分）
• 评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。 • 落实国家卫生部、省卫生厅、市 卫生局有关法规、规范等。（5分）
五、医院感染的管理（50分）
（一）医院感染管理（40）
• 1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明 确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责 明确。（5分）
• 评审方法：查落实情况（主要看文件）
• 扣分标准：一项做不到扣3分。
• 2、医院感染管理兼职人员经过市级以上 卫生行政部门组织的医院感染管理知识 培训。（5分）
实用文档
十、传染病管理（33分）
传染病管理是基层医疗机构的一项重要 法定职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重 要门户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防 治的中坚力量。
实用文档
• 1、严格执行传染病防治的法律、法规、规章 和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感 染。（6分）
• 扣分标准：未监测不得分，缺一项扣1分。
• （二）、医院感染知识培训（10分）
• 有全院医务人员医院感染知识培训，合格率＞ 80%。
• 评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员
医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）。
• 扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣
1分。
六、重点科室管理（85分）
（一）手术室的管理（20分） （二）中心供应室的管理（30分） （三）产房的管理（15分） （四）针灸、理疗科的管理（5分） （五）口腔科管理（15分）
实用文档
实用文档
• 3、发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
（1）按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作 内容符合要求；
（2）门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染 区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房 建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
实用文档
实用文档
• 4、艾滋病、结核病、麻风病等传染病防 治工作任务完成情况，按照规范要求完 成工作任务。（3分）
• 评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录
。
• （1）灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份） • （2）医务人员手污染情况（年份≥6份） • （3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份） • （4）重点科室物体表面监测 • （5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
• 对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。
• 评审方法：查文件，《医院感染管理办法》、
《消毒技术规范》、 《医疗废物管理条例》、《医疗 废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医务人 员职业暴露防护指南》。
★ 卫生部主页 >> 医政管理 >> 法律法规
• 扣分标准：少一份文件扣2分。
• 7、根据《医院感染管理规范》要求，做好 环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
《十堰市一级医院管理评审标准》之
医院感染管理
定位：
• 医院感染管理是医疗质量管理的重要组 成部分
《湖北省医院管理评审标准》把医院感染管理 列为单项评审内容之一，划归在“医疗质量管 理与持续改进”之中。
• 《十堰市一级医院管理评审标准》将其 单独列出，分成8项主要指标，总分50分。
• 但是在其“医院管理” 、“护理管 理” 、“检验管理”、“重点科室管理” 中有明确涉及到医院感染管理的内容(分 别占7、15、14分、85分)。
• 扣分标准：
（1）机构无证件扣5分，1人无证扣1分 （2）未达规范标准扣2分 （3）1项不规范扣2分 （4）1项不规范扣1分 （5）缺1针次扣1分
实用文档
• 6、定期对工作人员进行传染病防治知识 和技能培训
• 评审方法：查阅相关资料；现场抽考
• 扣分标准：
（1）无计划扣3分；未组织培训扣3分 （2）1人未参加培训扣0.5分；1人考核不合格扣