消化道出血的介入治疗

消化道出血的介入治疗

第一节概况

消化道出血是消化系统病变常见的临床症状之一，而血管造影对消化道出血的诊断和治疗非常有效。消化道以十二指肠悬韧带（treitz韧带）为界分为上消化道和下消化道。对消化道出血的诊断，通过临床病史分析、实验室检查、影像学检查和器械检查，大多能明确诊断。但仍有一部分病人虽经各种检查，却不能发现出血的原因和出血部位，无法进行有效的治疗。对这部分病人，作选择性腹部动脉血管造影则十分必要，选择性血管造影不但可显示造影剂外渗的直接征象，同时也显示出病灶，包括血管丰富的隐匿性病灶，经综合分析最终选择外科、内科或介入治疗的最佳方案，控制病情。经导管内灌注血管收缩药物或栓塞治疗方法安全简便，疗效迅速可靠，往往达到立竿见影的作用。

第二节消化道出血的诊断

一、病因

消化道出血常见的病因有：胃溃疡、十二指肠溃疡、出血性胃炎或其它炎症性疾病，肿瘤

性病变，憩室、息肉，胃肠道手术后，吻合口溃疡和肿瘤，门脉高压所致静脉曲张出血，凝血机制不良，血管发育异常如动静脉血管畸形、结肠血管扩张症等；医源性出血主要包括内窥镜行息肉切除活检术和内窥镜胆总管括约肌切开术、肝脏或胆道手术、活检和肝脏的介入操作后的胆道出血等。

二、临床表现

临床表现与出血部位和单位时间内的出血量有关。可以表现为隐匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大时，除了呕血和黑便，病人可有头晕、出冷汗、血压下降、心率加快、脉搏细速等表现。

三、影像学诊断

（一）消化道钡剂检查

这是常规的检查方法，主要显示消化道管腔形态及粘膜皱襞表面情况，但对于粘膜下病变和肠道壁内的血管性病变，钡剂造影检查常常是阴性的。通常在急性消化道出血患者不宜作消化道钡剂检查。上消化道内窥镜及结肠镜检查，可以发现一部分出血的原因和明确出血部位，并且常可行相应的治疗。

（二）同位素静脉扫描

同位素静脉扫描可检出0.1ml/min的消化道出血，其敏感性为45%～90%，可大致了解出血的部位，准确定位仍较困难。经导管在靶动脉内注入同位素可明显提高本方法的敏感性和准确性。

（三）选择性动脉造影

当消化道出血速度为每分钟0.5ml以上时，选择性动脉造影可显示消化道的异常血管，并根据其供血动脉的来源判断出出血部位，是诊断消化道出血的重要方法。影响诊断阳性率的因素包括：①病变的性质；②出血量和出血速度；③血管造影检查的时机；④血管造影检查技术与设备等。

第三节血管造影检查及消化道出血介入治疗

一、术前准备

（一）病人准备

1.术前家属谈话，手术知情同意书签字。

2.会阴部备皮。

3.作碘过敏试验。

4.血常规、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间。

5.评估肝肾功能和凝血状态，如发现凝血机制异常，应首先予以纠正。

6.留置静脉通路。

7.失血过多的病人术前给予输血、补充血容量等措施。

8.引起大出血的原发病及其他病变的相应临床处理。

（二）器械准备

1.血管造影所需的穿刺针、导丝、导管鞘、导管。

2.超选择性插管常选用4f cobra导管或长襻导管和超滑导丝。

（三）药物准备

肝素、造影剂、局麻药、常规抢救药物等。

二、造影检查

（一）seldinger穿刺技术

股动脉穿刺点选择在腹股沟中点下方1～3cm 动脉搏动最明显处。对于皮下脂肪少者，穿刺点宜偏下；对已多次穿刺插管者穿刺点可偏上，但以动脉穿刺内口不高出腹股沟韧带为准。注意点：①使用导管鞘时，对年龄较大或估计髂动脉明显扭曲者宜通过导丝交换导管，以防进导管时进入髂动脉夹层；②若导丝进入旋髂外动脉或股深动脉，可在透视下将导丝小心退至股动脉或穿刺针内，旋转导丝或改变穿刺针角度后再进导丝；③皮下脂肪较厚者，穿刺成功后，在导丝进入髂动脉之前，压在动脉上的手应维持原状，以免使针的深度发生改变。

（二）血管造影

血管造影检查时机的选择，以往多强调选择在出血活动期进行以显示出血征象。早在1963年baum和nusbaum等通过狗作动物实验，以不同直径的管子通过吻合口术放置在小的节段动脉，并用电影造影检测出每分钟0.5ml的出血。根据文献资料，在临床上血管造影显示造影剂外溢的出血速度大约在每分钟

1.0-1.5ml以上。对于急性消化道出血，主张在出血活动期行血管造影检查或急诊血管造影检查；对于反复发作的出血，不需强调在出血活动期进行，以免延误病情，因为血管造影显示病灶比显示造影剂外溢征象重要。对于间歇期造影阴性的病例，主张采用血管扩张剂行药物性血管造影或等候出血活动期重复血管造影检查。因此，在适当的条件和时机下，应尽早作肠系膜动脉和（或）腹腔动脉造影，发现出血病灶或可疑出血病灶时，再作选择性或超选择性血管造影。（三）造影诊断

血管造影检查诊断消化道出血的征象包括：①造影剂外溢征象；②病变异常血管。肿

瘤性病变可显示出肿瘤的异常血管及血管移位，并见肿瘤血管染色。血管结构不良表现为粗细不均的血管丛、末梢血管不规则扩张及迂曲、引流静脉早显等异常表现。血管瘤表现为丰富的血窦及供血动脉异常增粗。

三、介入治疗

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

介入治疗的适应证为各种原因所致的难治性消化道出血、经血管造影检查发现有明确的消化道出血直接征象者。包括外伤性出血、医源性出血、原发性或继发性肿瘤性出血、炎症性出血、门静脉高压、动脉瘤、血管性畸形等难治性出血。

2.禁忌证

无绝对禁忌证。但对于重要脏器严重功能不全的病例、出凝血功能障碍患者、严重感染者等应为相对禁忌证，介入治疗应慎重。近期心肌梗死、严重冠心病、心肌储备力差等应视为血管加压素禁忌证。

（二）操作技术

选择性血管造影发现出血的原因和部位后，根据病情选择药物灌注治疗或栓塞治疗控制消化道出血。一般对于弥漫性毛细血管出血如出血性胃炎、mallory-weiss综合征、门静脉高压食管静脉曲张、炎症等，可采用血管收缩剂灌注止血；而肿瘤性病变、溃疡、血管发育不良等病变血管对血管收缩剂反应不良以及动脉性出血，在可能的情况下可选用血管栓塞治疗。

经导管治疗的方案有栓塞治疗和血管加压素灌注治疗。栓塞治疗所需的栓塞材料分为可吸收性栓塞剂（如明胶海绵）以及非吸收性栓塞剂（不锈钢弹簧圈、丝线、球囊、聚乙烯酒精等）。血管加压素灌注治疗的优点为不需要超选择性插