上消化道出血诊断及治疗

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上消化道出血诊断及治疗

1 上消化道出血诊断及治疗 [关键词]［失血量的估计］失血量的估计对进一步处理极为重要。

一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml 以上出现黑粪。

以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。

因为呕血与便血常分别混有胃与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。

因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

一、一般状况失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。

当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急2 性失血已达 2019ml 以上。

二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。

急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。

小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。

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一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。

所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120 次以上，失血估计为 800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。

毕业论文有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。

如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

3 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。

尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml 时（占总血量的 20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa （70～80mmHg），脉压小。

急性失血 1600ml以上时（占总血量的 40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 正常值为 0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血 800～1200ml （占总血量 20%～30%），指数1，失血1200～2019ml（占总血量 30%～50%）。

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。

若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

毕业论文四、血象 4 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。

但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。

一般需组织液渗入血管内补充血容量，即 3～4h 后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下，表示出血量大，在 1200ml 以上。

大出血后 2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过 15109/L。

然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2 天达高峰，3～4 天内降至正常。

如再次出血，尿素氮可再次增高。

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尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。

而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。

如果肌酐在 133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L （40mg%），则提示上消化道出血在 1000ml 以上。

［判断是否继续出血］ 5 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。

因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血 1000ml，柏油样便可持续 1～3 天，大便匿血可达 1 周，出血 2019ml，柏油样便可持续 4～5 天，大便匿血达 2 周。

有下列表现，应认为有继续出血。

1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在 24h 内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。

5．肠鸣音活跃。

该指征仅作，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

6 如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 减慢甚至停止。

［出血的病因诊断］对消化道大出血的病人，应首先休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。

上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。

据国内资料，最常见的病因依次是：

溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。

其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

下消化道出血的病因，国内以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。

国外便血的病因则以癌及憩室为7 最常见。

毕业论文一、病史及临床征状急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。

据病史及症状、体征、多数病人可作出初步病因诊断。

（一）消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。

据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%，其

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