消化道出血分析

初步评估血液动力学变化的程度（生命体征、 临床表现、贫血的体征、容量评估）； 一些引起下消化道出血的疾病有特异性的体征， 肝硬化的表现（蜘蛛痣，肝肿大，黄疸），瘀 班、和结肠直肠癌的营养不良； 评估肛裂、痔疮、肛瘘时需行肛周检查；
诊断检查



血细胞检查以评估贫血或血小板减少，血清铁蛋白， 网织红细胞计数，如贫血原因不明确尚需其他检查。 常规生化检查（包括如怀疑营养不良需行血清白蛋白 检查）和凝血功能检查可能在某些病人可提供诊断线 索。 大量的影像学和功能学检查可应用于评估下消化道出 血：这些检查和检查的适应症列举于下表中。
失血性周围循环衰竭

出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的 头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、 尿少以及意识改变。
少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭 症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。

其他临床表现
贫血和血常规变化

急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早 期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容 可无明显变化。
一、概 述
消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.


当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消 化道出血和下消化道出血。 当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便 于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出 血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和 小儿消化道出血。
食管炎
Mallory-Weiss tear
临床表现
典型的临床表现为呕血、黑便或血便， 常伴失血性周围循环衰竭。

呕血—上消化道出血的特征性症状

上消化道出血不一定都有呕血，通常幽门以上 大量出血表现为呕血。 呕吐物多为棕褐色呈咖啡渣样；但如出血量大、 出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物可呈 鲜红或有血凝块。


⑴胃十二指肠溃疡 ⑵门脉高压症 ⑶应激性溃疡或出血性胃炎 ⑷胃癌 ⑸胆道出血 ⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿 瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、 血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。
良性胃溃疡
中度食管静脉曲张（红色征）
胃体溃疡型癌(Borrmann Type II)
抗菌药物

活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水 肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减 少早期再出血及感染，提高存活率。
病因诊断
①重视病史及体征；
②内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后24~48 小 时进行； ③内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造 影或放射性核素扫描。
3.介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）

选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或 胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或 病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾 上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血 停止。无效者可用明胶海绵栓塞。
4.外科手术治疗

诊断明确但药物和内镜治疗及介入治疗 无效者，可考虑手术结合术中内镜止血 治疗。
血的混合物 食物残渣，胃液
酸性 有，呕吐停止后仍持续数天
泡沫、痰
碱性 无（咽下时有）
出血后痰的性状
无痰
痰中带血
黑便或便血

上、下消化道出血均可表现为黑便。
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。 通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁所致；


出血量大、速度快、肠蠕动亢进时粪便可呈暗 红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。
诊断明确后的治疗与处理

非静脉曲张出血的治疗
1.药物治疗


药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗 方式。 推荐一线使用ＰＰＩ、生长抑素和抗菌 药物的联合用药方法。
2.内镜治疗

起效迅速、疗效确切，应作为上消化道出血的 首选治疗。方法包括药物局部注射、热凝止血 （高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波及 微光）和机械止血（局部压迫、止血夹等）。

下消化道出血
Lower gastrointestinal bleeding


急性下消化道出血，估计发病率为20-30/10000,且随 年龄增大发病率上升。 下消化道出血可有不同的表现，取决于其潜在的病因 和出血的速度。但缓慢的出血，病人可能无自觉症状， 会仅因潜血试验、血色素、血细胞比容异常被发现。
ห้องสมุดไป่ตู้
4.介入治疗




主要适用于出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效 果不佳；外科手术后再发静脉曲张破裂出血；终末期 肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。 临床常用的经颈静脉肝内门－体静脉支架分流(TIPS) ： 其特点为：能在短期内明显降低门静脉压，创伤小、 成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道 直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少 等优点。 TIPS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达９ ０％ ～９９％，但其中远期（≥１ 年）疗效尚不十分 满意。影响疗效主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。 其他介入治疗包括经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲 张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉 栓塞术（PTVE）等。


呕血与咯血鉴别(distinguish)
呕血hematemesis 咯血hemoptysis
鉴别项目
病史
消化性溃疡、肝硬化 急性胃粘膜病变、胃癌
呕出，可为喷射性 棕黑色或暗红色有时鲜红色
肺结核，支气 管扩张 肺癌，风心病二尖瓣狭窄
喉痒、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红色
出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 血的颜色 PH反应 柏油样便
2.备血、建立静脉通道

危重大出血和老年患者应建立中心静脉 通道，便于快速补液输血。
3.快速补液、输血纠正休克


通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收 缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过 30mmHg；血红蛋白低于70g/L，红细胞压积 低于25%；心率增快，超过120次／min。 病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不 宜单独输血而不输液。对肝硬化或急性胃黏膜 损害的患者，尽可能采用新鲜血。
4.药物治疗

在明确病因诊断前推荐经验性使用ＰＰＩ ＋生长 抑素＋抗菌药物（ ＋血管活性药物）联合用药， 以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可 能降低严重并发症发生率及病死率。
血管活性药物

在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以 适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善 重要脏器的血液灌注。
首发和反复出现鲜红便血提示可能为下消化道出血， 病人可能伴有不同程度的失血，从厕纸上少量出血至 大量、快速出血。急性、大量的直肠出血需要急诊处 置，包括输血。

常见病因

据国内治疗分析，引起下消化道出血最常见的病因是 大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性疾病和血管病 变。
但在西方国家消化道憩室是最常见的原因，其次是血 管病变，炎症性肠病，肿瘤。

转诊专科病房治疗原发病或随访

待患者病情稳定、出血控制后可根据其原发疾病情况 转诊专科病房继续治疗或出院随访。
消化性溃疡出血的患者如幽门螺杆菌阳性，应予抗幽 门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗；肝硬化静脉曲张出血的 患者应针对其病因如病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积 性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等进行相应 治疗。


对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过 多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血 者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液 体的输入量。 血容量充足的指征：收缩压90~120mmHg ； 脉搏< 100次／min；尿量>40mL/h、血Na＋ <140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水 貌。
急性上消化道出血
Acute upper gastrointestinal bleeding
中国医师协会急诊医师分会
概 念

急性上消化道出血系指屈氏韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二 指肠、胆道和胰管等病变引起的出 血。根据出血的病因分为非静脉曲 张性出血和静脉曲张性出血两类。
三、病因与发病机制
检查项目 结肠镜检查
下消化道出血的诊断方法 说明 全结肠可见
5.外科手术治疗

尽管有以上多种治疗措施，仍有约20%的患者 出血不能控制或出血一度停止后24小时内复发。 临床推荐等待外科手术治疗期间持续静脉滴注 生长抑素以控制出血，提高手术治疗成功率， 降低再出血发生率。
需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方 面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内 镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是 可考虑的理想选择。

25.1 下消化道出血的常见病因 诊断 憩室病 其他大肠炎（感染性、 抗生素相关性） 缺血性结肠炎 良性肛门直肠疾病（痔 疮、肛裂、肛瘘） 典型临床表现 无痛性出血，有时便秘 血性腹泻、腹痛、发热 褐红色大便、腹痛、其 他血管性疾病 肛裂：肛周搔痒或撕裂 内痔：无痛性出血，通 常是显性出血或肛周搔 痒或烧灼感 肛瘘：炎症性肠病史， 肛周排便，可见的瘘口 显微镜下出血(大便隐 血试验阳性)，小细胞 性贫血，体重减轻，大 便习惯改变 发生率 24％ 14％ 12％ 12％

紧急处理
1.严密监测出血征象
①
②
③
④
记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、 次数和量。 定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计 数、血尿素氮等。 观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮 肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等， 意识障碍和排尿困难者需留置尿管。 危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清 乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度 和呼吸监护。


初步诊断

患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、 心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急 性上消化道出血的初步诊断可基本成立。
需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或 呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如 动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃 液、呕吐物或粪便隐血试验。
消化道出血
Gastrointestinal bleeding
浙江大学附属邵逸夫医院全科医学 李利
一、概 述

根据国外的大宗病例统计资料，上消化 道出血的发病率约为每年40～150人次／ 10 万人，而因急性下消化道出血住院者 为每年20～27人次/10万人，越是老年人 发病率越高，如 80～89岁年龄组发病率 约为20～29岁年龄组的200倍。
上消化道大量出血2~5 小时，白细胞计数升高 达(10~20)×10９ /Ｌ，止血后2~3 天可恢复正 常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白 细胞计数可不增高。

发热

上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出 现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围 循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温 调节中枢的功能障碍。
内镜治疗包括EVL(内镜下套扎术 )、硬化剂或组织黏合 剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。 生长抑素联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血 的主要方法，可提高止血成功率。


3.气囊压迫止血

可使出血得到有效控制，但出血复发率高，吸入性肺 炎、气管阻塞等严重并发症率高，严重者可致死亡。
仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时 机。
静脉曲张出血的治疗

安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张 出血治疗的金标准。 其中血管活性药物主要包括生长抑素及其类似 物和血管加压素及其类似物。

1.药物治疗

静脉曲张出血经内镜明确诊断后，推荐使用生 长抑素与抗菌药物联合治疗。
2.内镜治疗（EVL 或EIS）

内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽 可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。
结肠直肠癌
7％
息肉切除术后
炎症性肠病
动静脉血管畸形 （血管发育异常）
手术后出血
血便、腹痛、体重减轻 无痛性出血，可能为未 明确病因的反复发作性 出血
5％
3％ 2％
小肠和上消化道原因
慢性胃炎：饮酒，应用 非甾体抗炎药 静脉曲张血管破裂：慢 性肝病、腹痛、应用非 甾体抗炎药
7％
病因不明
12％
体格检查


氮质血症

上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物 被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠 源性氮质血症。
常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48 小时可达高峰，3~4 天后降至正常。 若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而 尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有 肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。