膳食营养调查问卷

Q1：基本信息

请填空1

您的性别____________ 您的年龄____________ 您的身高（cm）____________ 您的体重（Kg）____________ Q2：您是否知道中国居民膳食指南?

○知道

○不知道

Q3：一般地讲，深色与浅色蔬菜哪个营养价值高？

○深色

○浅色

○不知道

Q4：下列水果中维生素C含量最高的是

○苹果

○猕猴桃

○水蜜桃

○不知道

Q5：您选择食物的主要依据是

○口感好

○营养搭配合理

○价格便宜

○其他

Q6：您认为您现在的膳食是否合理

○合理

○不合理

○不知道

Q7：如果您选不合理，您是否愿意改变饮食习惯？○愿意

○无所谓

○不愿意

Q8：你如何调节自己的饮食

○随心所欲

○家人安排

○仿照别人

Q9：你对合理膳食的基本要求知道多少

○全知道

○基本知道

○知道较少

○不了解

Q10：当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办

○听之任之

○和家人协商改善

Q11：如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？○是

○否

Q12：一日三餐能按时就餐吗？

○按时

○基本按时

○不按时

Q13：你吃饭一般

○7.8分饱

○吃到饱

○吃到吃不下

Q14：每次进餐的时间长短

○5—8分钟

○8—15分钟

○30分钟以上

Q15：一天中您哪餐最丰富

○早餐

○午餐

○晚餐

Q16：每天的饮水量（250ml/每杯）○一杯

○三杯

○四杯

Q17：经常使用的烹调方法

○煎炸

○烧煮

○炖煨

○滑炒

○熏烤

○爆炒

○其他

Q18：什么样口味的菜色你比较喜欢? ○偏辣

○偏淡

○偏咸

Q19：你每天吃饭的食物是怎样？

○肉多菜少

○菜多肉少

○菜肉均匀

○全是素菜

○全是肉菜

○其他

Q20：您经常吃下列哪种食品：（有几项选几项）□方便面

□甜点

□油炸食品

□腌酱菜品

□罐头

□火腿肠

Q21：您经常食用的主食是

○面食

○粗粮

○薯类

○其他

Q22：较喜欢的主食搭配

请填空1 请填空2

矩阵行1 ____________ ____________ Q23：您经常食用的蔬菜是

○叶菜

○根茎

○瓜茄

○鲜豆

○菌藻

Q24：较喜欢的蔬菜

请填空1 请填空2

矩阵行1 ____________ ____________

Q25：每天食用蔬菜的量

○小于200克

○300克

○400克

○500克

○大于500克

Q26：一般您的早餐主食吃什么○面食

○面包

○米饭

○面条

○粗杂粮

○不吃早餐

Q27：一般您的午餐主食吃什么○面食

○面包

○面条

○粗杂粮

Q28：一般您的晚餐主食吃什么○面食

○面包

○米饭

○面条

○粗杂粮

Q29：您的吸烟情况如何？○每天一包以上

○每天半包到一包

○一周一包左右

○不吸烟

Q30：您的饮酒情况如何？○每天喝较多

○一周喝三、四次，每次较多○一周喝三、四次，每次较少○一周喝一、两次，每次较多○一周喝一、两次，每次较少○聚餐时才喝，但每次较多○聚餐时才喝，且每次较少○基本不饮酒

Q31：是否服用保健食品

○是

○否

Q32：每天使用的烹调油

○菜油

○豆油

○花生色拉油

○调和油

○葵花子油

○其它

Q33：如果你吃保健品，会是什么类型的保健食品○补钙

○肽类及氨基酸

○功能性糖

○维生素

○其他

Q34：经常食用的畜产品是

○猪肉

○牛肉

○羊肉

○内脏

Q35：关于畜产品

有较喜欢的畜产品 ____________

食用畜产品的频率（次每周） ____________

以什么畜产品为主食用多少每次（克/每次） ____________ 其他食用畜产品食用量食用频率 ____________

Q36：经常食用的禽产品是

○鸡肉

○鸭肉

○鹅肉

○其他

Q37：关于禽产品

有较喜欢的禽产品 ____________

食用禽产品的频率（次每周） ____________

以什么禽产品为主食用多少每次（克/每次） ____________ 其他食用禽产品食用量食用频率 ____________

Q38：经常食用的水产品是

○海鱼

○河鱼