非瓣膜病心房颤动的新型抗凝治疗

肾功能不全患者NOAC剂量推荐
小结：
• • • • 房颤增加缺血性脑卒中风险，危害大； 抗凝前先积分评估血栓和出血风险； 如无禁忌，首选NOAC； NOAC疗效、安全性不劣于华法林，无需监 测，受食物、药物相互影响小； • 应用NOAC前评估肝肾功能； • aPTT、PT或可简单监测NOAC出血风险。
血栓风险评估
• CHADS2积分相对简 单，不足是对卒中低危 患者的评估不够细致； • CHA2DS2-VASc积分对卒中低危患者具有较好 的血栓栓塞预测价值 ； • 目前，对房颤患者血栓栓塞风险的评估推 荐采用CHA2DS2-VASc评分方法 。
非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASc积分
• 出血程度分为： • 轻微出血(包括鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤 后出血) • 中度出血(肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流 动力学障碍而需要输血治疗) • 严重出血(指具有生命危险的出血，包括关键 部位出血，如颅内出血和腹膜后出血，及导致 血流动力学不稳定的出血)
并发症的处理
• 对非致命性出血，常规的支持治疗包括局部压迫止 血、外科手术止血、输液和输血等。 • 注意合并用药(如抗血小板药，非激素类抗炎药等) 加重出血风险的作用。 • NOAC半衰期较短，一般在停药后12~24 h，体内凝 血系统功能恢复正常。 • 肾功能不同，恢复时间不同。 • 对Xa因子抑制剂来说，血液透析并不能明显降低血 药浓度，因为它们与血浆蛋白的结合率很高。 • 依达赛珠单抗是逆转达比加群抗凝活性的单克隆抗 体片段，2015年被美国 FDA 和欧洲药品管理局批 准使用。
非瓣膜病心房颤动患者应用新 型口服抗凝药物的一些认识
房颤的流行病学
• 截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例； • 房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加； • 房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍； • 房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其缺血性脑 卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，且将导致近20%致死率及近 60%致残率； • 体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左 右的患者需要介入或外科手术干预，事件发生30天内致残率20%， 致死率25%。
NOAC与凝血检测
• 无需进行常规凝血监测。
• 但是在某些特殊情况下可能需要定量评价 NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血 或血栓事件、合并用药、可疑过量等。 • NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其 到达血浆峰浓度时，大约在服药后2~4h。 • 应该估算不同患者NOAC的半衰期。
出血并发症
• 在抗凝药物选择中，如无NOAC的禁忌，可首选 NOAC，也可选用华法林抗凝（I） • 中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤 患者应选用华法林进行抗凝，INR 维 持 在 2.0~3.0之 间 （I） • 不同类型房颤的抗凝治疗原则一样；房扑的抗 凝治疗原则与房颤相同 （I） • 抗凝药物与抗血小板药物的联合应用可增加房 颤患者的出血风险，如果没有其他应用抗血小 板药物的指证，应避免两者联合应用（III）
抗栓药物选择
• 不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓 塞的预防； • 推荐华法林或新型口服抗凝药（达比加群、 利伐沙班……）
2018中国房颤指南推荐：
• CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性房 颤患者应长期接受抗凝治疗（I） • 一般情况下，对于依从性比较好CHA2DS2VASc评分为1的男性和为2的女性房颤患者也 应接受抗凝治疗（IIa） • CHA2DS2-VASc评分为0的男性和为1的女性房 颤患者，应避免应用抗凝或抗血小板药物 预防卒中（IIb）
• Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班
NOAC的药理特点
药物相互作用对NOAC血药浓度的影响
与NOAC合并用药的建议
影响NOAC药代动力学的因素
• 年龄：服用同等剂量利伐沙班时，在年龄>75岁的正
常人血药浓度时间曲线下面积(AUC)值较年轻人组增加 41％。
• 性别和体重：一般情况下，体重对药代动力学无
华法林
• 抑制维生素K及其2， 3环氧化物（维生素K 环氧化物）的相互转
化而发挥抗凝作用
• 抑制抗凝蛋白调节素
C和S的羧化作用而具
有Biblioteka Baidu凝作用
NOAC
• 直接凝血酶抑制剂（DTI）：达比加群
• 阻碍纤维蛋白原为纤维蛋白而发挥抗凝作用； • 阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗 凝作用； • 不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤维蛋白 上的凝血酶结合；
明显影响。当体重<50 kg或>120 kg时，应考虑体重对 血药浓度可能产生的影响。
• 种族：亚洲人达比加群血药浓度较非亚洲人高25％。
而在沙班类NOAC的研究中，未发现药代动力学的种族差 异。
• 肾功能：约1/3的利伐沙班以原形从肾脏排出，当肾
功能轻度损害，即血清肌酐清除率(CrCl)为50～80 ml ／min时，AUC为正常组的1．4倍，中度损害(CrCl： 30—49 ml／min)时AUC为正常组的1．5倍，重度损害 (Crcl：15—29 ml／min)时AUC为正常组的1．6倍。
出血风险评估
• 在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血 的风险进行评估； • 使用HAS-BLED评分； • 评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时 提示出血风险增高；
HAS-BLED评分
注:高血压定义为收缩压＞160 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa) ;肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化) 或胆红素 ＞2倍正常上限，谷丙转氨酶＞３倍正常上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清 肌酐 ≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值(INR) 值易波动指INR 不稳定， 在治疗窗内的时间 ＜60%；药物为合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。
房颤的分类
非瓣膜病房颤的定义
• 非瓣膜病房颤(nonvalvular AF，NAF)： 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置 换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤。
• 房颤是卒中的独立危险因素；
• 根据Framingham研究资料，非风湿性瓣膜 病房颤引起的卒中发生率是对照组的5.6倍；
• 在国人中，非风湿性瓣膜病房颤引起的卒 中发生率是对照组的6~8倍；
• 肝功能：肝脏是现有4种NOAC在体内代谢的重要途径。
20％达比加群酯、65％利伐沙班、73％阿哌沙班，50％ 依度沙班经肝脏代谢。除达比加群酯外，肝脏细胞色素 P3A4参与了其他3种NOAC的代谢。
• 对合并凝血功能障碍，腹腔积液或ChildPughB或C级的患者，NOAC应视为禁忌！
不同肾功能损伤患者使用 NOAC的剂量推荐
• 华法林：
• 优点：研究证据最充分，抗凝效果确切， 使用最普遍的口服抗凝药物，价格经济 • 缺点：剂量个体差异大，药物——药物或药 物——食物相互作用常见，需频繁监测凝血 指标
• NOAC：
• 优点：可特异性阻断凝血瀑布中某一关键 环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出 血风险，具有稳定的剂量相关性抗凝作用， 受食物和其他药物的影响小，应用过程中 勿需常规监测凝血功能 • 缺点：价格较高，大部分无拮抗剂