非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议
达比加群酯临床应用建议
达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议2004年的流行病学调查显示，我国心房颤动（房颤）患病率约为0.77％。
按人口推算，我国30岁以上房颤患者数为420万。
随着人口的老龄化，房颤的患病率将持续增长。
缺血性脑卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，与无房颤患者相比，房颤患者的卒中风险升高约5倍，且房颤相关卒中致残和致死率更高。
因此，预防卒中是房颤综合管理的重要策略。
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。
华法林是循证证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用。
临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。
2010-2011年直接凝血酶抑制剂达比加群在欧美、2013年在我国获得批准用于预防非瓣膜性房颤患者卒中。
本建议针对达比加群酯临床应用中的常见问题，将目前的国内外临床应用经验进行总结，澄清一些临床使用误区，为临床医生提供详实、准确、实用的达比加群酯临床指导方案。
一、达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群酯为前体药物，口服后经肝脏被酯酶转化为活性代谢产物，达比加群为直接凝血酶抑制剂，以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。
阻断IIa因子阻断了凝血瀑布网络的最后步骤。
达比加群的亲水性极性分子结构使其难以通过肠道被吸收，在其分子结构上添加一个亲脂性侧后成为达比加群酯，使胃肠道吸收率升高1倍。
达比加群酯口服后，迅速在胃和小肠吸收，并通过酯酶催化水解作用变成活性产物——达比加群。
这种蛋白水解过程不受细胞色素P450同功酶或其他氧化还原酶影响。
另外，体外研究发现，达比加群也不抑制细胞色素P450同功酶活性。
因此，达比加群酯与其他药物很少出现相互作用。
口服给药后，达比加群的绝对生物利用度为6％～7％。
胡大一：非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议
胡⼤⼀：⾮瓣膜病⼼房颤动患者应⽤新型⼝服抗凝药物中国专家建议中国⼼房颤动（房颤）的特点是患病⼈数多且卒中发⽣率⾼[1-2] ，传统抗凝药物华法林使⽤的⽐例及达标率低。
⽆论是瓣膜病房颤还是⾮瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充分、使⽤最普遍的⼝服抗凝药物，但由于剂量个体差异⼤、药物-药物或药物-⾷物相互作⽤常见，需频繁监测凝⾎指标，加上医⽣对华法林所致出⾎的过度担⼼，影响了其在临床实践中的⼴泛应⽤[3、4] 。
新型⼝服抗凝药物（new oral anticoagulant, NOAC）弥补了华法林的不⾜，近期⼤规模临床研究证实其在⾮瓣膜病房颤患者具有更好的风险/获益⽐[5-8] 。
但是，NOAC仅在有限的⾮瓣膜病房颤患者中进⾏过评价，其中还有⼀些临床问题尚未明确，在瓣膜病房颤患者的应⽤证据不⾜。
临床医⽣需要掌握这些药物的药理学特点以及特殊情况下的处理，才能保证在临床实践中合理使⽤。
本建议旨在针对临床常见实⽤问题对NOAC治疗⾮瓣膜病房颤提供指导建议[9] ，诸多问题尚在探索中。
1 NOAC与华法林的⽐较华法林通过抑制维⽣素k依赖的凝⾎因⼦的活化⽽发挥抗凝作⽤，因个体基因多态性的影响、与药物和⾷物的相互作⽤等原因，华法林剂量的个体差异极⼤，需要监测凝⾎酶原时间（PT）的国际标准化⽐值（INR）来调整剂量。
近10年来，针对凝⾎瀑布中单个凝⾎因⼦的药物陆续研发问世，主要包括因⼦Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和因⼦IIa抑制剂（达⽐加群酯）。
总体上，与华法林⽐较，NOAC的共同优势是固定剂量、⽆需常规监测凝⾎、药物和（或）⾷物相互作⽤很少，颅内出⾎病发证减少等。
但是，NOAC 也存在某些不⾜，如半衰期短，停药后失效快，导致药物依从性要求⾼；肾功能不全患者需要调整剂量；尚⽆常⽤⽅法评估抗凝强度；⽆特异性拮抗剂；⽬前价格较⾼等。
上述4种NOAC均已经公布了3期临床研究结果，共⼊组了7万余例具有卒中危险因素的⾮瓣膜病房颤患者。
非瓣膜病房颤的抗凝治疗
非瓣膜病房颤的抗凝治疗朱宁【摘要】社会老龄化必然带来房颤的高发生率,继之脑卒中的高发生率.口服抗凝药可有效降低脑卒中的发生,有效率达64％.但抗凝药在中国的应用情况一直未能达到令人满意的水平,因此有必要重申卒中风险量表(CHADS2和CHA2 DS2-VASc)的应用,指导规范化的抗凝治疗.同时应注意亚洲人群脑卒中的特殊性,包括出血性卒中高发及抗凝强度宜较白种人低等问题.近些年问世的新型口服抗凝药似乎对亚洲人群尤为有益,又可避免不断抽血化验的烦恼,应予重视及推广.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2016(038)001【总页数】5页(P1-5)【关键词】非瓣膜病房颤;抗凝;风险量表;亚洲人群;新型口服抗凝药【作者】朱宁【作者单位】大连医科大学附属第二医院心内科,辽宁大连116027【正文语种】中文【中图分类】R541[引用本文] 朱宁.非瓣膜病房颤的抗凝治疗[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：1-5.随着社会老龄化进程的加速，房颤的发生率也在不断增加。
房颤的发生率与年龄密切相关，40～50岁人群房颤发生率仅为0.5%，而80岁时已增至5%～15%[1]。
2004年统计中国房颤患者估计已达800万人[2]。
房颤的主要危害就是发生脑卒中，其卒中的发生率较之无房颤患者增加5倍。
房颤患者每年卒中的发生率约为3%～4%，而脑卒中患者中15%～20%是由房颤导致的[3-4]。
房颤还显著增加卒中复发的风险，较之无房颤患者1年内卒中复发风险增加4.7倍，1年内脑卒中的致残率升高近1倍，1年死亡率升高近3倍[5-6]。
而抗凝治疗可以有效降低卒中发生率[7]，所以多年来国内外众多指南一致推荐中危及高危脑卒中风险房颤患者应行抗凝治疗，单是近3年就有多项相关指南出台：2012年的欧洲房颤管理指南[8]，2014年美国AHA/ACC/HRS房颤管理指南[9]，2014年NICE房颤管理指南[10]，2014 AAN (美国神经病学学会)房颤卒中预防指南[11]，2014年非瓣膜病房颤应用抗凝药物中国专家建议[12]，2014加拿大CCS房颤管理指南[13]。
高龄非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班抗凝治疗的疗效和安全性分析
·论著·681中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期early marker of late mortality in type B aortic dissection[J]. HeartVessels, 2014, 29(2): 220-230.[7] SBAROUNI E, GEORGIADOU P, KOSMAS E, et al. Plateletto lymphocyte ratio in acute aortic dissection[J]. J Clin Lab Anal,2018, 32(7): e22447.[8] KAHLBERG A, RINALDI E, TSHOMBA Y, et al. Volumetricanalysis of aneurysm thrombosis after thoracic endovascularaortic repair predicts postoperative changes in platelet count andcoagulation parameters[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2018,59(3): 419-427.[9] VAGDATLI E, GOUNARI E, LAZARIDOU E, et al. Plateletdistribution width: a simple, practical and specific marker ofactivation of coagulation[J]. Hippokratia, 2010, 14(1): 28-32. [10] YALCINKAYA E, CELIK M. Evaluation of platelet activationby platelet volume indices[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013,17(15): 2127.[11] MENG W, LIU S, LI D, et al. Expression of platelet-derivedgrowth factor B is upregulated in patients with thoracic aorticdissection[J]. J Vasc Surg, 2018, 68(6S): 3S-13S.[12] IHARA A, MATSUMOTO K, KAWAMOTO T, et al.Evaluation of platelet indexes in patients with aortic aneurysm[J].Pathophysiol Haemost Thromb, 2005, 34(6): 269-273.[13] MASASHI T, KOJI K, HIDEO A, et al. Platelet dysfunction inacute type A aortic dissection evaluated by the laser light-scatteringmethod[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126(3): 837-841. [14] HOLGER E, NABER C K. Value of plasma fibrin D-dimers fordetection of acute aortic dissection[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(4): 804-809.[15] LIU Y, HAN L, LI J, et al. Consumption coagulopathy in acuteaortic dissection: principles of management[J]. J CardiothoracSurg, 2017, 12(1): 50.[16] LIU J, SUN L L, WANG J, et al. The relationship betweenfibrinogen and in-hospital mortality in patients with type A acuteaortic dissection[J]. Am J Emerg Med, 2018(36): 741-744.收稿日期：2021-01-15；修回日期：2021-04-05（本文编辑：高天虹）高龄非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班抗凝治疗的疗效和安全性分析韦莲莲，王岳松，邵旭武，董学滨，王学忠，樊琴（安徽省马鞍山市人民医院心内科，安徽马鞍山 243000）摘 要：目的 观察高龄非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班抗凝治疗的疗效和安全性。
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂讲诉课件
非瓣膜性房颤的病因与病理生理
总结词
非瓣膜性房颤的病因多样，病理生理机制涉及多个方面，包括心房电重构、结构重构等。
详细描述
非瓣膜性房颤的病因多种多样，包括心血管疾病、高血压、糖尿病等。其病理生理机制涉及多个方面，如心房电 重构（心房肌细胞电生理特性的改变）、结构重构（心房肌纤维化等结构改变）等，这些改变导致心房肌细胞的 不协调收缩，引发房颤。
新型口服抗凝剂的适用范围与限制
新型口服抗凝剂适用于非瓣膜性房颤患者， 可以有效预防脑卒中和血栓栓塞的发生。
新型口服抗凝剂不适用于有严重肝肾功能不 全、活动性溃疡、近期大手术或创伤等的患 者，孕妇和哺乳期妇女也应慎用。
使用新型口服抗凝剂期间，应定期监测患者 的凝血功能，根据检查结果调整药物剂量， 以确保安全有效的治疗。
提高新型口服抗凝剂的疗效与安全性的策略
合理用药
医生应遵循用药指南，根据患者的具体情况制定合理的用药方案，确保患者正确、安全地使用新型口服抗凝剂 。
监测与评估
在治疗过程中，医生应定期监测患者的凝血功能和出血风险，及时调整药物剂量或更换药物，以降低不良反应 的发生率。
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详细描述
常见的不良反应包括出血、胃肠道不适、皮 疹等。为预防不良反应的发生，患者应遵循 医生的建议，注意观察身体状况，及时向医 生报告任何不适症状。一旦出现不良反应， 应及时就医，按照医生的指示进行处理和治 疗。
05
新型口服抗凝剂的未来展望
新型口服抗凝剂的研究进展
新型口服抗凝剂的研发
随着科学技术的发展，新型口服抗凝剂的研发不断取得突破，为房颤患者的治疗提供了 更多选择。
总结词
患者应定期进行相关检查，评估治疗效 果和安全性，以便及时调整治疗方案。
20150515新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防的应用
（4）伴有房颤的缺血性卒中或 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物
治疗，推荐应用阿司匹林（Ⅰ，A）单药治疗。在阿司匹林治疗基础 上加用氯吡格雷也可能是合理的。 （Ⅱb，B）
二、指南推荐的治疗方案
（5）多数伴有房颤的卒中或 TIA 患者，应在发病 14 天内启动口服
抗凝药物治疗。 （Ⅱa，B/新建议）
以依据患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物，如：
（1）血栓风险极高同时出血风险极低的患者可以选择达比加群
150mg，每日两次，或阿哌沙班
（2）肾功能不全可优先考虑Ⅹa 因子抑制剂。或合并消化系统
疾病的患者，选择阿哌沙班
（3）伴心肌梗死病史的患者可选择利伐沙班。
2014 新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国 专家建议（讨论稿）
C 级： 针对存在胃肠道出血风险但同时需抗凝治疗的 NVAF 患者，可选择阿哌沙班。
二、指南推荐的治疗方案
4、2014 AHA-ASA 卒中和TIA二级预防指南
（1）对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林（Ⅰ，
A）、阿哌沙班（Ⅰ，A）与达比加群（Ⅰ，B）均可用于预防卒中复 发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、 可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往 INR 控制 情况）选择适宜的抗凝药物。
三、新型口服抗凝药在房颤患者 卒中预防中的应用
新型口服抗凝药物的适应症
欧洲指南建议：所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，
经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择 NOAC （ CHA2DS2-VSc 评分 1 分以上的患者），鉴于上述证 据本建议推荐下列情况下考虑 NOAC：
不愿或不能接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
02
非瓣膜性房颤的概述
定义与分类
定义
非瓣膜性房颤是指除风湿性心脏 病和先天性心脏病以外的各种原 因引起的房颤。
分类
根据持续时间，非瓣膜性房颤可 分为阵发性房颤、持续性房颤和 永久性房颤。
禁忌人群
有出血风险或出血史、严重肝肾功能 不全、药物过敏等患者应慎用或禁用 。
药物相互作用与配伍禁忌
药物相互作用
新型口服抗凝剂可能与某些药物存在相互作用，如某些抗生素、心血管药物等， 应告知医生正在使用的其他药物。
配伍禁忌
避免与某些食物或饮料同时服用，如红酒、某些果汁等，以免影响药效。
患者自我管理与监测
脑出血。
肝功能损害
部分新型口服抗凝剂可能导致肝功 能损害，因此在使用过程中需要定 期监测肝功能。
相互作用风险
新型口服抗凝剂可能与某些药物相 互作用，如华法林、非甾体抗炎药 等，可能影响其抗凝效果和安全性。
不良反应与处理方法
出血的处理
若出现出血症状，应立即停药并就医。轻微出血者可采用局部止 血措施，严重出血者需输血、抗休克治疗。
加严重出血事件的发生率。
与华法林相比，新型口服抗凝剂 在预防卒中和栓塞方面具有更好 的疗效，同时降低了出血风险和
死亡率。
长期使用新型口服抗凝剂的患者 在心血管事件、全因死亡和健康 相关生活质量方面获得了显著改
善。
04
新型口服抗凝剂的疗效与安全性
疗效评估
降低脑卒中风险
改善症状
新型口服抗凝剂能有效降低非瓣膜性 房颤患者发生脑卒中的风险，提高患 者的生活质量。
与传统抗凝剂的比较
2024非维生素K拮抗剂类口服抗凝药在老年非瓣膜性心房颤动患者中的应用
04非维生素K括抗剂类口服抗凝药在老年非瓣膜性心房颤动患者中的应用规范的抗凝治疗可有效预防血栓栓塞性并发症，非维生素K括抗剂类口服抗凝药(NOACs)利伐沙班、阿眽沙班、达比加群、艾多沙班是目前各国指南推荐的一线治疗。
NOACs治疗剂量相对固定，半衰期短、起效快，受食物和其他药物的影响相对较小，治疗过程中勿需常规监测凝血功能，便千患者长期治疗，相对千传统的口服抗凝剂华法林是一种很好的治疗选择。
老年患者非常特殊，年龄既是血栓栓塞事件的独立危险因素，也是出血的独立危险因素。
与年轻人相比老年人常常有衰弱，经常有肾脏和（或）肝功能障碍，合并疾病多，合并用药多。
有研究显示，出血风险在55岁左右开始超过缺血性中风，而这一趋势在75岁左右急剧增加。
虽然NOACs在老年人中应用较多，但NOACs目前还没有设计合理、完全针对老年人的随机对照试验从普通人群得到风险－收益比的推断并不一定适合老年患者。
其相对的有效性和安全性尚未在老年人中得到证实，对老年人来说是否是最适当的口服抗凝药物仍存在不确定性。
例如，这些随机对照研究纳入的江5岁的患者数量非常有限，从ARI S TOTL E的31％到ROCK-E T-A F的44％不等，不反映日常临床实践中心房颤动(AF)的年龄分布，参与随机对照试验的老年患者相对较健康，与真实世界中的老年人相比，共病较少，身体功能较好。
目前已有学者对NOACs的随机对照试验进行荼萃分析，回顾和量化NOACs在老年人群中的相对疗效和安全性。
1、NOACs在65岁以上老年人中的应用2018年发表的一项有关NOACs在老年心房颤动患者中的有效性和安全性的圣萃分析，主要分析了华法林与不使用华法林以及使用华法林与NO-ACs治疗2!:.65岁AF患者的有效性和安全性。
此圣萃分析共纳入26项研究，其中10项为华法林与未使用华法林的比较，16项为华法林与NOACs的比较，入选患者均为年龄以65岁的老年心房颤动患者。
欧洲心脏节律协会关于非瓣膜病房颤患者新型口服抗凝剂使用的临床
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ （ Ｅｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ａ ｐ ｉ ｆ ｌ １ ５ ， ２ ０ １ ４ ， ｖ ０ ｌ 墨Ｎ
・
与 ＶＫ Ａ 抗 凝监 测相 比，当解释 服 用 ＮＯ ＡＣ治 疗 患者 的抗 凝检 验 结果 时 ，最重 要 的是要 明确采 血
有时可能存在与 Ｎ Ｏ Ａ Ｃ 联合使用的禁忌证或容易 产 生药 物之 间不 良作 用 。 服 用 ＮＯＡＣ患者必 须定 期 随访 以确保 药物 安全有 效 地使 用 。应 常规告 知服 用 Ｖ Ｋ Ａ 的患者携带抗凝治疗信息卡以警惕其治疗过 程 中加 用任 何其 他药 物 ， 这 一 点对服 用 ＮＯＡＣ的患 者 同样重要 。患者应定期随访，最好每 ３ 个月随访
疗指 南 的补 充 ，是 ＮＯ ＡＣ ｓ安全 有 效使用 的实践性
指南 Ｊ 。需要说明的是，该建议发表之 时，文 中讨 论的药物可能并未全部被欧洲药物管理局 （ Ｅ ＭＡ） 批准 用 于非 瓣膜 病房 颤 的治疗 。 新 型 口服抗 凝剂 的临床 启 动使 用和 随访 方
一
多数为暂 时性。最好用标准的方法处理控制出血 ，
摘译 ・
欧洲心脏节律协会关于非瓣膜病房颤患者新型 口服
抗凝剂使用的临床实践指南摘译
梁峰 胡大一 沈珠军 范中杰
一
新型 口服抗凝剂 （ ＮＯ Ａ Ｃ ｓ ）作为维生素 Ｋ 拮 抗剂 （ Ｖ 】 （ ＿ Ａ）治疗的一种替代方法 ，用于非瓣膜病
房 颤 患者血 栓栓 塞 的预 防 。虽然 在许 多方 面是 非常 有 前途 的 （ 抗凝 疗效 可预 测而 无需 监测 ，与食 物和 药物 的相 互作用 更 少 ，较 短 的血浆 半衰 期 ，以及 良
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识(完整版)
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。
脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。
服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。
但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。
以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。
在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。
一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。
NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。
因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。
房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。
NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。
利伐沙班临床应用中国专家建议-highlighted
虫堡凼型苤盍生！！旦箜！！鲞箜！！塑些也』塑丛型：Ｑ！！尘竺：Ｙ！！：！！：堕！：！Ｑ利伐沙班临床应用中国专家建议——非瓣膜病心房颤动卒中预防分册利伐沙班临床应用中国专家组心房颤动（房颤）最常见的心律失常之·。
调查数据显示，我国３０～８５岁居民中房颤患病率为０．７７％…。
血栓栓塞并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最常见的表现类型。
房颤是卒中的独立危险因素，罹患房颤可使卒中风险增加５倍。
…。
而房颤所致的卒中致死率、致残率及复发率很高旧ｏ，给患者及社会带来严重经济负担。
大量临床研究证实，抗凝治疗在房颤卒中预防中占有重要地位，合理应用抗凝药物可显著降低缺血性卒中发生率，并得到国内外众多权威指南的广泛推荐。
４…。
然而目前我国房颤患者抗凝治疗显著不足…，传统抗凝药物华法林需定期监测凝血相关指标和调整剂量，且与多种药物和（或）食物存在相互作用，限制了其临床广泛应用。
新型口服抗凝药物具有起效迅速、疗效可预测、无需常规凝血监测和常规调整剂量等优势。
其中直接Ｘａ因子抑制剂利伐沙班在我国获准用于非瓣膜病房颤患者预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞。
本专家建议旨在帮助我国广大临床工作者合理规范使用利伐沙班（此专家建议待房颤卒中预防适应证批准后参考）。
以下重点讨论利伐沙班在非瓣膜病房颤患者使用的相关临床问题。
一、利伐沙班的作用机制及药理学特征‘７。
１４ｏＸａ因子为内源性和外源性凝血途径的关键环节，是共同凝血途径的第一步。
每分子Ｘａ因子活化产生大约１０００分子凝血酶，因此抑制Ｘａ因子比灭活凝血酶具有更强的抑制纤维蛋白形成的作用。
Ｘａ因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性．对生理性止血功能影响小。
与凝血酶相比，Ｘａ因子作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。
利伐沙班特异性、直接抑制游离和结合的Ｘａ因子，阻断凝血酶生成而抑制血栓形成；口服吸收迅速，２～４ｈ达血浆峰浓度（Ｃｍａｘ）；血浆浓度．时间曲线呈剂量依赖性；１：３服１０ｍｇ绝对生物利用度为８０％～１００％。
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识(完整版)
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。
脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。
服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。
但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。
以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。
在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。
一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。
NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。
因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。
房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。
NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。
新型口服抗凝药在非瓣膜病房颤的应用
新型口服抗凝药在非瓣膜病房颤的应用2021年05月21日09:06来源：一、新型口服抗凝药物与华法比较的利弊表1 与华法林比较NOAC的优势和劣势欧洲指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，通过评估血栓和出血风险后均应该优先选择NOAC，鉴于上述证据建议推荐以下情形下考虑NOAC：-不肯或不能同意华法林医治的患者，包括不能或不肯监测INR-未通过抗凝医治的患者-以往利用华法林显现出血或INR不稳固的患者二、新型口服抗凝药的药理学特性NOAC口服后起效快，半衰期短，每日一次或每日两次服药，部份通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。
表2 NOAC的药物代谢动力学特点尽管与华法林比较，目前所知与NOAC存在彼此作用的药物很少，可是仍然需要紧密关注归并用药。
在中国归并应用中药的患者较多，目前还不清楚哪些中药与NOAC存在彼此作用。
可是目前文报导阻碍上述途径的药物有丹参、人参、贯叶连翘（圣约翰草）、黄连素、五味子和银杏等，联合用药需谨慎。
进食能够增加利伐沙班的吸收和生物利费用，利伐沙班应与餐同服。
达比加群酯的吸收受到胃肠道酸性环境的阻碍，抑酸药物可能轻微降低其生物利费用，但没有临床意义。
表3 与NOAC归并用药的建议三、新型口服抗凝药物与凝血检测服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测。
可是在某些特殊情形下可能需要定量评判NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严峻出血或血栓事件、归并用药、可疑过量等。
NOAC 对凝血指标阻碍的最大程度出此刻其抵达血浆峰浓度时，大约在服药后2-4小时。
另外，应该估算不同患者NOAC的半衰期，如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期不同专门大。
需要注意的是，明确服药时刻与凝血指标的采血时刻十分重要。
（1）特异性定量指标定量评判NOAC抗凝强度的实验室指标在临床中并超级规。
INR不适于监测NOAC。
蝰蛇凝血时刻（ECT）可定量评估达比加群的活性，如ECT升高3倍提示出血风险增加。
稀释的凝血酶时刻（dTT）与达比加群的血浆浓度呈直线相关。
《非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议》新闻
检查组， 术中低血压及慢血流发生率 比术前常规行 Ｃ Ｔ Ａ检 查 组 高 ， 两 组 并发 症 发 生 率 比较 差 异 有 统 计 学意义 （ Ｐ ＜ ０ ． ｏ １ ） 。 在 临床 实 践 中 ， 该 并发 症 的发 生 ，
尤其是对于 Ｕ Ｐ Ｌ Ｍ患者 ， 多数 可 导致 患者 在 Ｐ Ｃ Ｉ 术
［ ２ ］ 宋玮， 军， 金叔 宣 ， 等． 多排 ｃ Ｔ在冠 状动 脉慢性 完全 闭塞 病
变介入治疗 中的应用价值 ． 内科急危重症 杂志 ， ２ ０ ０ ７ ， １ ３ ： １ １ ３ ．
［ ３ ］ 毛新 波 ， 朱新 进 ， 陈涛 ， 等． １ ６ 层 螺旋 ｃ Ｔ冠状动 脉成像 技术 分
２ ０ ０ ６， ３ ０： ４ ４３ — ４ ５ ０．
［ ５ ］ 沈恰 ， 钱 菊英 ， 王 明慧 ， 等． ６ ４ 排 螺旋 ｃ Ｔ冠状 动脉成像 对左 冠 状动 脉主干病变 的诊断价值 ． 上海 医学 ， ２ ０ ０ ９ ， ３ ２ ： １ ０ ６ ５ ．
［ ６ ］ 高文 洁 ， 霍健 伟 ， 窦秀 梅 ， 等． 螺旋 ｃ Ｔ冠状 动脉 造影 心率控 制
定 性 和 定 量分 析 技 术 趋 于成 熟 ｆ ６ １ 。多 排螺 旋 Ｃ Ｔ相 对于 Ｃ Ａ Ｇ检 查 ，对 Ｕ Ｐ Ｌ Ｍ 的诊 断具 有 更 高 的 敏 感 性 ，将对临床筛查 Ｕ Ｐ Ｌ Ｍ 患 者 具 有 很 好 的 临床 意
义， 对于 Ｕ Ｐ Ｌ Ｍ 患 者 的介 入 诊 疗具 有 更 好 的应 用 价
缩 短 手 术 时间 。本 研 究 中 ， 术前 行 Ｃ Ｔ Ａ检查 并 提前 发现 Ｕ Ｐ Ｌ Ｍ 患 者 组 ，手 术 时 间 较 术前 未行 Ｃ Ｔ Ａ检 查但合并 Ｕ Ｐ Ｌ Ｍ 患者 组 明显 缩 短 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ １ ） ， 从 而 减
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
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一、NOACs规范随访
指南强调坚持规范用药主要性，即重视经过随 访对患者依从性进行监督管理，提议推广统一 规范房颤患者NOACs应用信息卡，内容包含： 患者信息、就诊情况（时间、原因、对应诊疗 和处置）、随访计划（表1）、主要提议、同 时服用药品列表和紧急联络人等信息。尤其强 调“不服药无保护”概念，临床医师或随访小 组工作人员应重复向患者进行教育和指导，强 调坚持规律服药，勿自行停药、勿自行加药、 勿自行换药，而且在手术等特殊情况下主动通 知抗凝药品应用情况。
六、NOACs用药错误处理策略
双倍剂量用药：bid用药时，可取消12 h内下一 次给药，24 h后继续原治疗方案。而qd用药时 无需停药，继续原用药方案即可。
不确定用药情况：bid用药时继续原用药方案继 续服药，若qd用药，则提议额外补服1次，之 后继续原方案。
过量用药：需评价患者凝血情况和出血风险， 再予对应处理。
加出血风险。
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五、患者依从性管理
指南强调坚持规律服用NOACs主要性，并指出 患者依从性需考虑多个原因，包含：服药方案、 教育宣传、家庭组员和医务人员共同参加和监 督、科技参加管理等。同时指出，若患者应用 NOACs依从性差，可考虑更换应用VKAs。
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2. 近期ACS（<1年）患者伴新发AF：ACS指 南推荐急性冠脉事件后坚持双联抗血小板药品 治疗1年，若在此期间新发AF，则应在综合分 析动脉粥样硬化风险（GRACE评分）、血栓 形成风险（ChA2DS2-VASc评分）和出血风险 （hAS-BLED）基础上，合理选择药品配伍， 但仍需强调，不提议三联抗栓治疗（双联抗血 小板药品＋抗凝药品治疗）（表5）。
新型口服抗凝药对我国非瓣膜性心房颤动患者治疗效果与安全性的Meta分析
论著 ・
・
医学 循 证 ・
新 型 口服 抗 凝 药对 我 国非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 患 者 治 疗 效 果 与 安 全 性 的 Ｍｅ ｔ ａ分 析
中国知网、中国生物 医学文献数据库 、维普 网和万方数据知识服务平 台，筛选关于 Ｎ Ｏ Ａ Ｃ ｓ 与华 法林 对 Ｎ Ｖ Ａ Ｆ患者治疗
比较 的 随机 对 照 试 验 （ Ｒ Ｃ Ｔ ） 。提 取 纳入 文献 相 关信 息 ，并 评 价 纳入 文 献 质 量 。结 果 纳 入 １ ５篇 文 献 ，共 ２ ２ ４ ６例 患
１ ３ ４】一 １ ３ ４ ７．
Ｅｆ ｉｃ ｆ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄ Ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｎｅ ｗ Ｏｒ ａ ｌ Ａｎ ｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ、 ） Ｉ ， ｉ ｔ ｈ Ｎｏ ｎ—ｖ ａ ｌ ｖ ｕ ｌ ａ ｒ Ａｔ ｒ ｉ ａ ｌ Ｆ ｉ ｂ ｒ ｉ ｌ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ
出血发 生率 ［ Ｏ Ｒ： ０ ． ４ ５ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ（ ０ ． ２ ２ ，０ ． ９ １ ） ，Ｐ＝ ０ ． ０ ３ ］ ；而非神 经 系统性血栓栓 塞发生率 比较 ，差异无统计 学意 义 ［ Ｏ Ｒ＝ ０ ． ７ ２ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ（ ０ ． ４ ６ ，１ ． １ ４ ） ，Ｐ＝ ０ ． １ ６ ］ 。结论
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｎ ｏ ｎ—ｖ ａ ｌ ｖ ｕ ｌ ａ ｒ ａ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ ｆ ｉ ｂ ｒ ｉ ｌ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ：ａ ｍ ｅ ｔ ａ—ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ［ Ｊ ］ ．Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ，２ ０ １ ７ ，２ ０（ １ １ ） ：
新型口服抗凝药治疗高龄非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗有效性及安全性
新型口服抗凝药治疗高龄非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗有效性及安全性【摘要】目的浅析高龄非瓣膜性心房颤动患者使用新型口服抗凝药治疗的有效性与安全性。
方法纳入本院2019年1月~12月本院收治的64例高龄非瓣膜性心房颤动患者，根据数字表法随机分为对照组与实验组，各32例，对照组接受华法林治疗，实验组接受达比加群治疗，就两组患者的治疗效果及安全性进行分析。
结果与对照组相比，实验组患者出血事件、不良反应发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论针对高龄非瓣膜性心房颤动患者使用新型口服抗凝药物具有较高的应用价值，安全性高。
【关键词】新型口服抗凝药；非瓣膜性心房颤动；高龄人群；安全性心房颤动是临床上较为常见的心律失常，世界范畴内患病人数高达3350万余人，我国约1000万余人。
有研究显示[1]，≥60岁的老年人群发病率达3~5%，而≥80岁的高龄人员发病率高达10%，严重威胁老年人群的生命健康。
现如今，临床常见的口服抗凝药物包含：华法林、利伐沙班、达比加群。
其中华法林在临床应用时间较长，能有效降低房颤患者栓塞风险，但仍存在一定局限性[2]。
新型口服抗凝剂应运而生，给抗凝治疗带来新道路，具有便捷、有效等优势，逐渐应用于临床。
为明确新型口服抗凝剂的有效性与安全性，本文就高龄非瓣膜性心房颤动患者使用新型口服抗凝药治疗的价值进行分析，结果如下。
1资料与方法1.1一般资料纳入本院2019年1月~12月本院收治的64例高龄非瓣膜性心房颤动患者，根据数字表法随机分为对照组与实验组，各32例，对照组男18例，女14例，年龄78~92岁，平均（85.71±1.17）岁。
实验组男19例，女13例，年龄78~92岁，平均（85.62±1.12）岁。
患者基线资料组间比对，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法对照组接受华法林治疗（（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123，2.5mg/片），1片/次，1次/d，每间隔3d检查1次，根据结果适当调整用量，波动控制于0.5mg/次，国际标准化比值调整至2.0~2.5，待连续3次检查稳定后，可每隔1个月服药1次。
非维生素K拮抗剂类口服抗凝药在老年非瓣膜性心房颤动患者中的应用
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ ＮｏｎｖｉｔａｍｉｎＫｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ（ＮＯＡＣｓ）ｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｔｈｅｆｉｒｓｔｌｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂｙ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｒｅｖｅｒｙｓｐｅｃｉａｌ．Ａｇｅｉｓａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｂｏｔｈ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｅｖｅｎｔｓａｎｄｂｌｅｅｄｉｎｇ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓａｎｄｑｕａｎｔｉｆｉｅｓｔｈｅｒｅｌａｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆＮＯＡＣｓｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．
［摘要］ 非维生素 Ｋ拮抗剂类口服抗凝药（ＮＯＡＣｓ）是目前各国指南推荐的一线治疗。但是，老年心房 颤动患者非常特殊，年龄既是血栓栓塞事件的独立危险因素，也是出血的独立危险因素。本文主要回顾和量 化 ＮＯＡＣｓ在老年心房颤动人群中的相对疗效和安全性。
［关键词］ 心房颤动；抗凝药；治疗结果；老年人；综述 ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２６７９０．２０２０．０６．０３０
年人来说是否是最适当的口服抗凝药物仍存在不确 定性。例如，这些随机对照研究纳入的≥７５岁的患 者数量非常有限，从 ＡＲＩＳＴＯＴＬＥ的 ３１％到 ＲＯＣＫ ＥＴＡＦ的 ４４％不等，不反映日常临床实践中心房颤 动（ＡＦ）的年 龄 分 布 ［２５］，参 与 随 机 对 照 试 验 的 老 年 患者相对较健康，与真实世界中的老年人相比，共病 较少，身体功能较好。目前已有学者对 ＮＯＡＣｓ的随 机对照试验进行荟萃分析，回顾和量化 ＮＯＡＣｓ在老 年人群中的相对疗效和安全性。 １ ＮＯＡＣｓ在 ６５岁以上老年人中的应用
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新型抗凝剂
口服
TTP889 X VIIIa IXa IX APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) AT Idraparinux
胃肠外
TF/VIIa TFPI (tifacogin)
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42 Dabigatran（达比加群酯） Fibrinogen
• 存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用 具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOAC 的禁忌证。
NOAC适应证和剂量推荐
• • （二） 剂量推荐 1．达比加群酯：达比加群酯150 mg，2次/d适用于出血危险低的患者。达 比加群酯110 mg，2次/d适用于出血风险较高的患者，如：HAS-BLED评分 ≥3分、年龄≥75岁、中度肾功能不全（CrCl30~50 ml/min）；联用相互作用 的药物等（表2）。 2．利伐沙班：建议多数患者使用利伐沙班20mg、1次/d。下列患者可选择 利伐沙班15mg、1次/d：高龄、HAS-BLED评分≥3分、Crcl30~49ml/min的患 者；对Ccrl 15~29ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15 mg, 1次/d。 ROCKET-AF研究利伐沙班剂量为20mg，但是，日本批准的利伐沙班级联为 15 mg，中国台湾批准剂量为15~20mg。 3.阿哌沙班：阿哌沙班推荐剂量是5mg，2次/d ，满足以下情况中任意2项 的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg，2次/d：年龄≥80岁；体重≤60kg；血清肌 酐≥132.6 μmol/L。
NOAC适应证和剂量推荐
• 荟萃分析显示，低剂量组NOAC出血发生率更低，但是预 防卒中事件较高剂量组稍逊。因此，应该根据患者的特点 选择恰当剂量。为减少出血风险，某些患者应该选择低剂 量，如HAS-BLED评分较高（≥3分）、高龄（≥80岁）、 肾功能不全[肌酐清除率（CrCl）：30~50ml/min]、合并 用药等。总之，所有适合抗凝治疗的患者均可考虑给予 NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。在 充分评估出血风险的前提下，建议CHA2DS2评分1分以上 的患者均可选择NOAC。
凝血过程
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍（C）
高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 2006 ACC/AHA/ESC
肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，
互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增 加近期和远期死亡率
•
•
新型口服抗凝治疗的长期管理
尽管NOAC与华法林比较有优势，但是对 长期服药患者仍然需要进行规范的管理，否 则难以保证最佳的长期临床效果。与华法林 比较，NOAC半衰期短，漏服后抗凝作用很 快会消失，因此保证长期治疗的依从性至关 重要。
新型口服抗凝治疗的长期管理
• 随访：所有患者应该至少每3个月进行1次专门的随访，由有经验的医 生或在专业门诊进行。每次随访应该收集下列重要信息：（1）服药 依从性，最好能检查患者带回的药物包装。（2）合并用药情况，包 括处方、非处方药以及中药。（3）血栓栓塞并发症，包括中枢神经 系统、外周血管及肺循环。（4）询问不良反应，任何可能的不良反 应，重点是出血。（5）询问出血事件，发生轻微出血的患者不要轻 易停药或减量，如较为频繁或影响患者的生活质量，需要个体化处理。 （6）实验室检测：每年检测1次血红蛋白及肝、肾功能。每1~3个月 检测1次尿便潜血。 • 随访周期需要根患者服用NOAC的种类、出血风险及肾功能情况确 定，如服用达比加群酯的老年患者可能需要更加严密的监测肾功能。 如患者CrCl 30~60ml/min应该每6个月监测1次，CrCl 15~30ml/min的 患者每3个月监测1次。发生任何可能影响患者肝脏和肾脏功能的情况 时，随时监测。
Va Xa
II (thrombin) IIa Fibrin
DX-9065a Otamixaban
APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓调节素 TF 组织因子 TFPI 组织因子途径抑制物
Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
INR>9.0，无出血并发症
严重出血（无论INR水平如何）
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1 或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
CHADS2评分≥2分: 华法林
华法林
通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
不同口服抗凝药物的转换
• 不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下，尽量减 少出血风险。 • 6.1 从华法林转换为NOAC：停用华法林后监测INR，当INR<2.0时， 立即起用NOAC。 • 6.2 NOAC转换为华法林：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，需注意：合用期间监测INR的时间应该在下一次 NOAC给药之前； NOAC停用24小时后监测INR值来确保华法林达到 目标强度；换药后1个月内密切监测以确保INR稳定(至少3次INR在 2~3)。
• NOAC与凝血检测
•
服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某 些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作 用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用 药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大 程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后 2~4h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期， 如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。 需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血 时间十分重要。
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究：
年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％
药物
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 需采取的措施 减量或停服一次 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
(一)特异性定量指标
对常规凝血指标的影响 1．达比加群酯：活化的部分凝血酶原时间（APTT）可以定性评价达 比加群的水平和活性，但不同APTT试剂的敏感性差异很大。对于服用达 比加群酯150mg、2次/d的患者，峰浓度APTT大约为对照的2倍，给药后 12 h APTT约为对照的1.5倍。因此，如果达比加群谷浓度时APTT超过 正常上限2倍，提示出血风险增加。达比加群对PT或INR的影响很小。 2. 因子Xa抑制剂：不同因子Xa抑制剂对于PT和APTT的影响变异度极 大，尤其是APTT，还与不同检测试剂有关。利伐沙班剂量依赖性延长 PT，而阿哌沙班对PT的影响较弱。目前临床上常用的检测PT方法为比 浊凝固法，其与因子Xa抑制剂血药浓度的相关性差，但若PT延长超过2 倍时提示出血风险增加。Neoplastin Plus方法的检验试剂国际敏感度指 数较高，与利伐沙班血浆浓度相关性更好，呈剂量依赖性。
CHADS2积分 1
1 1 1
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分
1
1 2 1
老
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
血管疾病（V） 年龄65-74岁（A）
2
2
新
6
1 1
性别（女性）（Sc）
最高积分
1
9
≥2分口服抗凝治疗
抗凝药的选择