非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
积分0-2分，出血低风险
新型抗凝剂
口服
TTP889 X VIIIa IXa IX APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) AT Idraparinux
胃肠外
TF/VIIa TFPI (tifacogin)
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42 Dabigatran（达比加群酯） Fibrinogen
• 存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用 具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOAC 的禁忌证。
NOAC适应证和剂量推荐
• • （二） 剂量推荐 1．达比加群酯：达比加群酯150 mg，2次/d适用于出血危险低的患者。达 比加群酯110 mg，2次/d适用于出血风险较高的患者，如：HAS-BLED评分 ≥3分、年龄≥75岁、中度肾功能不全（CrCl30~50 ml/min）；联用相互作用 的药物等（表2）。 2．利伐沙班：建议多数患者使用利伐沙班20mg、1次/d。下列患者可选择 利伐沙班15mg、1次/d：高龄、HAS-BLED评分≥3分、Crcl30~49ml/min的患 者；对Ccrl 15~29ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15 mg, 1次/d。 ROCKET-AF研究利伐沙班剂量为20mg，但是，日本批准的利伐沙班级联为 15 mg，中国台湾批准剂量为15~20mg。 3.阿哌沙班：阿哌沙班推荐剂量是5mg，2次/d ，满足以下情况中任意2项 的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg，2次/d：年龄≥80岁；体重≤60kg；血清肌 酐≥132.6 μmol/L。
NOAC适应证和剂量推荐
• 荟萃分析显示，低剂量组NOAC出血发生率更低，但是预 防卒中事件较高剂量组稍逊。因此，应该根据患者的特点 选择恰当剂量。为减少出血风险，某些患者应该选择低剂 量，如HAS-BLED评分较高（≥3分）、高龄（≥80岁）、 肾功能不全[肌酐清除率（CrCl）：30~50ml/min]、合并 用药等。总之，所有适合抗凝治疗的患者均可考虑给予 NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。在 充分评估出血风险的前提下，建议CHA2DS2评分1分以上 的患者均可选择NOAC。
凝血过程
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍（C）
高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 2006 ACC/AHA/ESC
肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，
互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增 加近期和远期死亡率
•
•
新型口服抗凝治疗的长期管理
尽管NOAC与华法林比较有优势，但是对 长期服药患者仍然需要进行规范的管理，否 则难以保证最佳的长期临床效果。与华法林 比较，NOAC半衰期短，漏服后抗凝作用很 快会消失，因此保证长期治疗的依从性至关 重要。
新型口服抗凝治疗的长期管理
• 随访：所有患者应该至少每3个月进行1次专门的随访，由有经验的医 生或在专业门诊进行。每次随访应该收集下列重要信息：（1）服药 依从性，最好能检查患者带回的药物包装。（2）合并用药情况，包 括处方、非处方药以及中药。（3）血栓栓塞并发症，包括中枢神经 系统、外周血管及肺循环。（4）询问不良反应，任何可能的不良反 应，重点是出血。（5）询问出血事件，发生轻微出血的患者不要轻 易停药或减量，如较为频繁或影响患者的生活质量，需要个体化处理。 （6）实验室检测：每年检测1次血红蛋白及肝、肾功能。每1~3个月 检测1次尿便潜血。 • 随访周期需要根患者服用NOAC的种类、出血风险及肾功能情况确 定，如服用达比加群酯的老年患者可能需要更加严密的监测肾功能。 如患者CrCl 30~60ml/min应该每6个月监测1次，CrCl 15~30ml/min的 患者每3个月监测1次。发生任何可能影响患者肝脏和肾脏功能的情况 时，随时监测。
Va Xa
II (thrombin) IIa Fibrin
DX-9065a Otamixaban
APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓调节素 TF 组织因子 TFPI 组织因子途径抑制物
Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
INR>9.0，无出血并发症
严重出血（无论INR水平如何）
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1 或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
CHADS2评分≥2分: 华法林
华法林
通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
不同口服抗凝药物的转换
• 不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下，尽量减 少出血风险。 • 6.1 从华法林转换为NOAC：停用华法林后监测INR，当INR<2.0时， 立即起用NOAC。 • 6.2 NOAC转换为华法林：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，需注意：合用期间监测INR的时间应该在下一次 NOAC给药之前； NOAC停用24小时后监测INR值来确保华法林达到 目标强度；换药后1个月内密切监测以确保INR稳定(至少3次INR在 2~3)。
• NOAC与凝血检测
•
服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某 些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作 用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用 药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大 程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后 2~4h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期， 如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。 需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血 时间十分重要。
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究：
年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％
药物
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 需采取的措施 减量或停服一次 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
(一)特异性定量指标
对常规凝血指标的影响 1．达比加群酯：活化的部分凝血酶原时间（APTT）可以定性评价达 比加群的水平和活性，但不同APTT试剂的敏感性差异很大。对于服用达 比加群酯150mg、2次/d的患者，峰浓度APTT大约为对照的2倍，给药后 12 h APTT约为对照的1.5倍。因此，如果达比加群谷浓度时APTT超过 正常上限2倍，提示出血风险增加。达比加群对PT或INR的影响很小。 2. 因子Xa抑制剂：不同因子Xa抑制剂对于PT和APTT的影响变异度极 大，尤其是APTT，还与不同检测试剂有关。利伐沙班剂量依赖性延长 PT，而阿哌沙班对PT的影响较弱。目前临床上常用的检测PT方法为比 浊凝固法，其与因子Xa抑制剂血药浓度的相关性差，但若PT延长超过2 倍时提示出血风险增加。Neoplastin Plus方法的检验试剂国际敏感度指 数较高，与利伐沙班血浆浓度相关性更好，呈剂量依赖性。
CHADS2积分 1
1 1 1
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分
1
1 2 1
老
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
血管疾病（V） 年龄65-74岁（A）
2
2
新
6
1 1
性别（女性）（Sc）
最高积分
1
9
≥2分口服抗凝治疗
抗凝药的选择
CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg
CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林
非瓣膜病心房颤动患者应用新型口 服抗凝药物中国专家建议
主要内容
前言 分类 房颤的并发症 房颤的抗凝治疗
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
房颤分类
(一)特异性定量指标
定量评价NOAC抗凝强度的实验室指标在临床中 并非常规。INR不适于监测NOAC。蝰蛇凝血时间 可定量评估达比加群的活性，如蝰蛇凝血时间升高3 倍提示出血风险增加。稀释的凝血酶时间与达比加 群的血浆浓度呈直线相关。但是，遇到急诊手术时， 还不清楚安全的稀释凝血时间界值。显色底物法抗 Xa因子活性可评估利伐沙班和阿哌沙班的血浆浓度。 但是，还不清楚提示出血或血栓危险升高的界值。 稀释PT或调整可以定量评价因子Xa抑制剂的抗凝作 用。
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适 应证的非瓣膜病房颤患者，经 述证据本建议推荐下列情况下优先使用 NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患 者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过 抗凝治疗的患者。（3）以往使用华法林出现 出血或INR不稳定的患者
（一）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次 或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全 患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物 利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的 变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药 物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和 P-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时 禁忌或谨慎。（表1）
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病
新型抗凝剂
口服
TTP889 X VIIIa IXa IX APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) AT Idraparinux
胃肠外
TF/VIIa TFPI (tifacogin)
Rivaroxaban（利伐沙班） Apixaban（阿哌沙班 ） LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42 Dabigatran（达比加群酯） Fibrinogen
• 存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用 具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOAC 的禁忌证。
NOAC适应证和剂量推荐
• • （二） 剂量推荐 1．达比加群酯：达比加群酯150 mg，2次/d适用于出血危险低的患者。达 比加群酯110 mg，2次/d适用于出血风险较高的患者，如：HAS-BLED评分 ≥3分、年龄≥75岁、中度肾功能不全（CrCl30~50 ml/min）；联用相互作用 的药物等（表2）。 2．利伐沙班：建议多数患者使用利伐沙班20mg、1次/d。下列患者可选择 利伐沙班15mg、1次/d：高龄、HAS-BLED评分≥3分、Crcl30~49ml/min的患 者；对Ccrl 15~29ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15 mg, 1次/d。 ROCKET-AF研究利伐沙班剂量为20mg，但是，日本批准的利伐沙班级联为 15 mg，中国台湾批准剂量为15~20mg。 3.阿哌沙班：阿哌沙班推荐剂量是5mg，2次/d ，满足以下情况中任意2项 的患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg，2次/d：年龄≥80岁；体重≤60kg；血清肌 酐≥132.6 μmol/L。
NOAC适应证和剂量推荐
• 荟萃分析显示，低剂量组NOAC出血发生率更低，但是预 防卒中事件较高剂量组稍逊。因此，应该根据患者的特点 选择恰当剂量。为减少出血风险，某些患者应该选择低剂 量，如HAS-BLED评分较高（≥3分）、高龄（≥80岁）、 肾功能不全[肌酐清除率（CrCl）：30~50ml/min]、合并 用药等。总之，所有适合抗凝治疗的患者均可考虑给予 NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。在 充分评估出血风险的前提下，建议CHA2DS2评分1分以上 的患者均可选择NOAC。
凝血过程
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
影响INR的因素
因素 升高INR 降低INR
疾病
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
慢性心衰/左心功能障碍（C）
高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 2006 ACC/AHA/ESC
肾动脉加内脏血管占15％
房颤与心衰
心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，
互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增 加近期和远期死亡率
•
•
新型口服抗凝治疗的长期管理
尽管NOAC与华法林比较有优势，但是对 长期服药患者仍然需要进行规范的管理，否 则难以保证最佳的长期临床效果。与华法林 比较，NOAC半衰期短，漏服后抗凝作用很 快会消失，因此保证长期治疗的依从性至关 重要。
新型口服抗凝治疗的长期管理
• 随访：所有患者应该至少每3个月进行1次专门的随访，由有经验的医 生或在专业门诊进行。每次随访应该收集下列重要信息：（1）服药 依从性，最好能检查患者带回的药物包装。（2）合并用药情况，包 括处方、非处方药以及中药。（3）血栓栓塞并发症，包括中枢神经 系统、外周血管及肺循环。（4）询问不良反应，任何可能的不良反 应，重点是出血。（5）询问出血事件，发生轻微出血的患者不要轻 易停药或减量，如较为频繁或影响患者的生活质量，需要个体化处理。 （6）实验室检测：每年检测1次血红蛋白及肝、肾功能。每1~3个月 检测1次尿便潜血。 • 随访周期需要根患者服用NOAC的种类、出血风险及肾功能情况确 定，如服用达比加群酯的老年患者可能需要更加严密的监测肾功能。 如患者CrCl 30~60ml/min应该每6个月监测1次，CrCl 15~30ml/min的 患者每3个月监测1次。发生任何可能影响患者肝脏和肾脏功能的情况 时，随时监测。
Va Xa
II (thrombin) IIa Fibrin
DX-9065a Otamixaban
APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓调节素 TF 组织因子 TFPI 组织因子途径抑制物
Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.
INR>9.0，无出血并发症
严重出血（无论INR水平如何）
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1 或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
CHADS2评分≥2分: 华法林
华法林
通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）
不同口服抗凝药物的转换
• 不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下，尽量减 少出血风险。 • 6.1 从华法林转换为NOAC：停用华法林后监测INR，当INR<2.0时， 立即起用NOAC。 • 6.2 NOAC转换为华法林：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，需注意：合用期间监测INR的时间应该在下一次 NOAC给药之前； NOAC停用24小时后监测INR值来确保华法林达到 目标强度；换药后1个月内密切监测以确保INR稳定(至少3次INR在 2~3)。
• NOAC与凝血检测
•
服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某 些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作 用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用 药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大 程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后 2~4h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期， 如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。 需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血 时间十分重要。
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
卒中：Framingham研究：
年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％
药物
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 需采取的措施 减量或停服一次 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
(一)特异性定量指标
对常规凝血指标的影响 1．达比加群酯：活化的部分凝血酶原时间（APTT）可以定性评价达 比加群的水平和活性，但不同APTT试剂的敏感性差异很大。对于服用达 比加群酯150mg、2次/d的患者，峰浓度APTT大约为对照的2倍，给药后 12 h APTT约为对照的1.5倍。因此，如果达比加群谷浓度时APTT超过 正常上限2倍，提示出血风险增加。达比加群对PT或INR的影响很小。 2. 因子Xa抑制剂：不同因子Xa抑制剂对于PT和APTT的影响变异度极 大，尤其是APTT，还与不同检测试剂有关。利伐沙班剂量依赖性延长 PT，而阿哌沙班对PT的影响较弱。目前临床上常用的检测PT方法为比 浊凝固法，其与因子Xa抑制剂血药浓度的相关性差，但若PT延长超过2 倍时提示出血风险增加。Neoplastin Plus方法的检验试剂国际敏感度指 数较高，与利伐沙班血浆浓度相关性更好，呈剂量依赖性。
CHADS2积分 1
1 1 1
2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分
1
1 2 1
老
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）
血管疾病（V） 年龄65-74岁（A）
2
2
新
6
1 1
性别（女性）（Sc）
最高积分
1
9
≥2分口服抗凝治疗
抗凝药的选择
CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg
CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林
非瓣膜病心房颤动患者应用新型口 服抗凝药物中国专家建议
主要内容
前言 分类 房颤的并发症 房颤的抗凝治疗
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
房颤分类
(一)特异性定量指标
定量评价NOAC抗凝强度的实验室指标在临床中 并非常规。INR不适于监测NOAC。蝰蛇凝血时间 可定量评估达比加群的活性，如蝰蛇凝血时间升高3 倍提示出血风险增加。稀释的凝血酶时间与达比加 群的血浆浓度呈直线相关。但是，遇到急诊手术时， 还不清楚安全的稀释凝血时间界值。显色底物法抗 Xa因子活性可评估利伐沙班和阿哌沙班的血浆浓度。 但是，还不清楚提示出血或血栓危险升高的界值。 稀释PT或调整可以定量评价因子Xa抑制剂的抗凝作 用。
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素
凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ）
欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适 应证的非瓣膜病房颤患者，经 述证据本建议推荐下列情况下优先使用 NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患 者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过 抗凝治疗的患者。（3）以往使用华法林出现 出血或INR不稳定的患者
（一）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次 或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全 患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物 利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的 变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药 物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和 P-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时 禁忌或谨慎。（表1）
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。
心房颤动的并发症
房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病