病案质量检查表
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
单县中心医院住院病历质量自查用表
单县中心医院住院病历质量自查用表单县中心医院住院病历质量自查用表单县中心医院住院病历质量自查用表科别：病案号：上级医师：住院医师：项目分值与检查要求病案首页5一般项目1主诉2各项目填写完整、正确、规范一般项目填写齐全、准确1.简明扼要，不超过20个字,能导出第一诊断2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替现病史81.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因完成未完成既往史3部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征体征疾病发展情况或入院前诊治经过未描 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果述5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要缺或描述不准确内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相内分泌系统等重要的疾病史关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史家族史1体格检查5辅助检查1诊断3如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检1.项目齐全，填写完整、正确查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示与本次住院疾病相关查体项目不充2.与主诉现病史相关查体项目有重点描分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征3.专科检查情况全面、正确未记或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷称无初步诊断；仅以症状或体征待查代替1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序诊断；初步诊断书写不规范2.有医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成缺医师签名*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路上级医师首次查房记录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够诊疗计划用套话、无针对性、不具体*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容相似对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录者对危重患者未按规定记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程中记录会诊意见及执行情况*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成日常上级医1.按规定书写主治医师查房记录（病危至师查房记录5少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
病案质量管理检查记录表
五华县中医医院病案质量管理检查记录表一、内21.周成增 36床 15353 2014.01.05入院1)页码顺序不对2)检查单乱3)既往有“TB”病史，后又无“TB”病史前后矛盾2.曾招添 3床 15247 2014.01.03入院1)页码絮乱2)过敏史：有P-G过敏，又无药物过敏，前后矛盾二、骨11.刘林忠 1床 13241 2013.11.17入院1)排列乱2.谢志权 20床 15516 2014.01.09入院1)验单乱2)无入院记录3.李双英 9床 15291 2014.01.04入院三、妇产科1.陈碧红 24床 15415 2014.01.07入院2.杨水秀 42床 15570 2014.01.10入院四、外科1.刘运新 29床 15168 2014.01.01入院1)既往体健，又有高血压病史及冠心病病史13年?2)用生脉针无辩证3)主治、主任无签名2.杨琼花 25床 15539 2014.01.09入院一、内21.魏贺林 2床 15427 2014.01.07入院1)检查单、知情告知书排列顺序混乱2.杨亚双 20床 15202 2014.01.02入院1)各自血液制品告知书有多份，未放在一起3.李进兰女加2床 15471 2014.01.08入院1)无大病历2)无病历程记录3)检查单排列顺序混乱4)首记中成药未辩证使用二、骨11.张想兴 45岁 32床 15345 2014.01.05入院2.李~强 51岁 35床 14468 2013.12.16入院三、妇产科1.钟洪宁 21岁 47床 15547 2014.01.09入院2.张梅娇 30岁 31床 15559 2014.01.10入院1)护理记录等放在新生儿病历之后四、外科1.陈奕枫男 7岁 24床 15556 2014.01.10入院2.古思容女 45岁 7床 15299 2014.01.04入院1)首次病程记录姓名错，无签名内2李进娣 153421)三级医师查房无签名2)二联抗生素连续用5天，无~~的RT骨1张亚七 154331)使用中成药北芪时、丹参时无辩证分析2)病程记录时间混乱产科廖云兰 155711)产前使用地塞米松无分析记录2)产后无辩证使用中成药及中药外科周泉~ 153301)肝功能入院时损~严重，无~查肝功能即行~治疗2)中成药使用无辩证分析，无记录张桂娥女 52岁 417-34床 15216 2014.01.02 16：00入院1-3日~手术治疗，无入院记录及病程记录，化验单未张贴，手术同意书主管医师及主治医师签名请笔写，勿电脑打印。
家庭病床质量检查表
撤床小结（转3分
①无主要症状、体征、检验、诊疗经过、病情演变、出院 时情况，未写明扣0.5分/次 ②缺重要检查单、各项检查结果、出院带药及医嘱扣1分/ 处
⑤归档病历缺出院小结为乙级病历 ①有涂改及错别字扣1分 整洁性2分 ②各种报告单粘帖不符合要求扣1分 ③病历记录系拷贝导致原则性错误的、病历中有代签名的 为乙级病历 ①无“家床服务协议书”扣3分 协议书8分 ②无告知书扣2分 ③上门输液未签订“上门输液告知书”扣3分 ①不按时上门服务扣2分/次 服务规范5分 ②无故不上门服务扣5分/次 ③有投诉扣10分/次 健康卡维护2分 ①健康卡维护率未达标按医院规定扣1分 总计扣分
现病史15分 ③诊疗经过、检查、诊断、治疗缺任何一项扣2分 ④缺鉴别意义的病史记录，缺一项扣2分 ⑤一般情况缺一项扣1分 主观资料 30分 ①系统回顾缺少者，最多扣2分 ②主要传染病缺一项扣1分 既往史5分 ③外伤手术史缺一项扣0.5分 ④药物过敏史缺一项扣2分 ⑤特种药物应用史缺一项扣1分 ①与疾病有关的病史记录不详扣2分 个人家族婚 ②缺家族遗传扣1分 姻月经史5分 ③个人史缺一项扣1分 ①体温、呼吸、脉搏、血压缺一项扣1分 ②遗漏重要体征缺一项扣5分；次要体征缺一项扣3分 体格检查15 ③缺重要鉴别阴性体征扣2分 分 ④描述不准确每处扣0.5分
家庭病床病案质量检查表
团队: 检查日期： 团队长： 家床号： 质控小组：
上级医师：
家床医师：
内容
扣分标准 ①缺一项扣1分，最多扣4分
一般项目4分
②首页、病史最后诊断不一致扣2分 ③各项指标等填写错误每处扣1分
主诉5分
①主要症状记录不确切、不全扣2分；无发病时间扣3分 ①医学术语应用不当、不全每一项扣1分 ②发病情况缺一个主要症状扣2分
常熟市一级医疗机构(含民营医疗机构病历质量检查表格v3)
8复诊病例
（1）记录不规范
-0.5
（2）“病史同前/同上”
不合格
9三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况
-0.5
10病历书写
字迹潦草、难以辨认
不合格
11医生签名
（1）字迹不清楚、难以辨认
-0.5
（2）未签命名
不合格
（调查项目）
是否实施门诊电子病历
调查2018年起的医院电子病历覆盖率（通过信息数据）
门诊病历考核表
医疗机构：
病案号：
项目序号缺陷内容
扣分标准
得分
1一般项目
（1）封面项填写不完整
-0.5
（2）无就诊日期或急诊患者未加注时、分
-0.5
2主诉
（1）无
不合格
（2）不规范
-0.5
3病史
（1）重点不突出
-0.5
常熟市一级医疗机构病案质量检查表
医疗机构：检查日期：检查者：
检查项目
分值
检查内容
检查方式及分值
分数
住院病历
70
查阅2018年的住院病历，
如无法调取住院病历予以注明。
1、调取2018年起的住院病历（终末归档病案5份，在院的运行病案2份）。抽取病案原则（首选病重病危、疑难、死亡、3级4级手术病历）；
2、按照江苏省住院病历质量评定标准，每份病案评分分为甲级（10分）、乙级（7分）、丙级（5分）；如抽取时缺少一份则扣10分；
（2）病人就诊无记录
不合格
4体检
（1）无一般情况
-0.5
（2）缺有助于诊断的阳性或阴性体征
-0.5
（3）无体检记录
不合格
5无其他必须做的实验室、器械检查或会诊记录
出院病案质量检查表
出院病案质量考核标准
项目及分值 扣分标准 ①门急诊诊断、入院诊断、出院诊断未填写扣1分，有缺陷扣0.5分。 ②首页诊断与出院小结诊断不符扣0.5分。 ③出院情况栏未填写扣1分； ④院内感染、药敏、血型、HBsAg等填错，缺各医生签名、每处扣0.5分； ⑤操作名称未填或填错扣2分； ⑥余项未填或缺陷扣0.5分/项。 ⑦抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未一致扣5分。 ⑧病历楣栏填写不完整扣0.5分 ①缺出院（死亡）记录视为乙级病历或未按时完成出院（死亡）记录扣10分。 ②入院不足24小时出院（死亡），未按要求书写24小时内出院（死亡）录扣10分。 ③主要症状、体征、检验、诊疗经过、病情演变、出院情况、缺重要检查单、各项检查结果缺项扣1分/项 。 ④无出院 医嘱扣5分。 ⑤出院记录缺医师签名（上、下二级医师签名）0.5分/签名。 ①超时限扣15分。
检查 治疗 10分
告知委托 知情同意 10分
病历书写查扣1分，辅助检查有医嘱、缺报告扣1分。 ②重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一扣1分。 ③抗菌药物使用不符合分级管理、预防性使用原则,每处扣5分，不规范每次扣2-3分。 ④不合理、超权限使用药物，每项扣10分。 ①病情告知书、委托书内容不规范处，每处扣1分。 ②缺入院告知委托书扣2.5分。 ③委托人变化未及时变更扣2.5分。 ④缺各类知情同意书扣5分/份。 ⑤各类知情同意书缺患者（受委托人）签名为乙级病历扣5分/份。 ⑥各类知情同意书未写明医疗风险、替代医疗方案、未取得患者（受委托人）书面同意扣2分/项/份。 ⑦各类知情同意书缺医师签名扣3分/份。 ⑧各类知情同意书有缺项扣0.5分/项。 ⑨有医嘱，缺病危（重）通知书扣2分。 ⑩无医嘱，有病危（重）通知书，或未按规定书写病危（重）通知书各扣1分。 ①有涂改扣 0.5分/处 。 ②有大量修改或一页中有3处以上错别字扣0.5分/页。 ③缺整页病历造成病历不完整 扣1分/页。 ④打印字迹难以辨认、手工书写使用非蓝黑墨水或碳素笔扣0.5分。 ⑤签名潦草不能辨认扣0.5分/次。 ⑥涂改/拷贝病历造成原则性错误为乙级病历扣1分/处。 ⑦病历中模仿或代替他人签名为乙级病历，非本医疗机构注册的医师审阅、修改签名扣1分/处。 ⑧医嘱缺有资质医师签名扣2分。 ⑨病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24 小时制）扣0.5分/次。 ⑩缺医嘱时间扣0.5分/次。 有两项及以上达到乙级病史标准的，即定为丙级病史。质控小组检查以红笔记录。
附属医院住院病历书写质量督查表
扣分
无麻醉记录
丙级
麻醉记录有缺陷
3
三、病 程记录
无手术记录或未在术后24小时内完、 手术记录有缺项 麻醉实施前无手术安全核查记录 手术开始前无手术安全核查记录 病人离开手术室前无手术安全核查记录 手术安全核查记录有缺项 无术后首次病程录 术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日） 病理结果与术后诊断不一致时，未进行病例讨论。 大型手术无“深静脉栓塞”预防的医嘱 40 无术后麻醉访视 麻醉术后访视记录有缺项 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 死亡讨论记录有缺项 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查房记录 危重病例（副）主任查房记录未反应“两点” 病程记录中未记录医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。 患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，未经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名。 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，未经具有高级专业技术职务任职资格医师会诊同意，并签名。 病程记录中未体现抗生素合理使用的相关内容 开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，未在病历中记录 植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中 输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程有无反应 患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录
项目 分值
缺陷内容
1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 扣分 标准
扣分
首次病程未在患者入院8小时内完成
乙级
首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（药物名称、作用；手术治疗要具体到手术术式）
病案首页重点质控项目检查表
科室： 医师： 出院日期： 患者姓名： 住院号：
扣分项目
分值
扣分理由
扣分
入院途径
1
门诊诊断
1
主要诊断选择错误或诊断书写不规范
4
其他诊断填写错误、漏填或书写不规范
1分／项，减至4分为止
主要手术（操作）名称选择错误或书写不规范
4
其他手术（操作）名称漏填或填写不规范
0.5分／项，减至2分为止
1
病理诊断填写
2
入院情况
1
病例讨论
1
医院感染
1
不规范填写
1/项
入院病情
2
主要诊断恶性肿瘤，未填写肿瘤分期
2
无主（副主）任医师、主治医师、住院医师签字
0．5分／项
过敏药物
0.5分／项
血型
0.5分／项
离院方式
4
损伤中毒原因
2
颅脑损伤患者昏迷时间
2
安全类指标
0.5分/项
I类手术切口愈合等级
2
抢救次数
1
抢救成功次数
1
是否有31天内再住院计划
2Hale Waihona Puke 实施临床路径1临床路径病种名称
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表
马鞍山市病案质控中心病历质量控制督导检查表1. 医院名称2. 住院号3. 出院日期( )4. 病案首页填写情况 [多选题]□缺签名□主要诊断填写错误 _________________*请写1-错误诊断名称、2-正确诊断名称□主要诊断编码错误 _________________*请写1-错误编码名称、2-正确编码名称□漏填手术或操作 _________________*请补充漏填手术操作名称□手术操作名称填写错误 _________________*请填写1-错误手术名称、2-正确手术名称□手术操作编码错误 _________________*请填写1-错误手术编码、2-正确手术编码□漏填其他诊断 _________________*请补充漏填诊断名称□漏填其他手术 _________________*请补充漏填手术操作名称□诊断或手术操作名称中部位错误□首页其他项目错误 _________________*请说明错填情况□无上述缺陷5. 出院记录（死亡记录） [多选题]□缺出院记录（死亡记录）□出院记录（死亡记录）未在24小时内完成（落款时间）□无上述缺陷6. 入院记录 [多选题]□缺入院记录□入院记录为非执业医师书写□入院记录未在24小时内完成□入院记录时间早于入院时间□婚姻状况错误或与首页不符□性别、年龄与婚育史、体格检查不符□缺初步诊断、入院诊断、补充诊断或修正诊断□缺记录时间（落款时间）□缺医师签名□入院记录其他缺陷 _________________*请详细说明□无上述缺陷7. 病程记录 [多选题]□缺首次病程录□首次病程录记录时间超过8小时□首次病程录为非执业医师书写□不合理复制-首程病例特点与入院记录现病史相同□不合理复制-拟诊讨论重复病例特点□不合理复制-同科同种疾病拟诊讨论内容相同□不合理复制-二次以上病程记录完全相同□入院48小时内未完成主治或主治以上医师首次查房□入院72小时内未完成科主任或副高及以上医师首次查房□病危病重患者缺3天内上级医师查房记录□病情稳定患者缺5天内上级医师查房记录□缺转科记录（包括出科、入科）□缺阶段小结（超30天）□缺疑难病例讨论记录（非计划再入院、非计划再手术患者、病危）□缺死亡病例讨论记录□病程记录其他缺陷（除外输血、抢救、术后首程记录） _________________*□无上述缺陷8. 抢救记录 [多选题]□此患者无抢救情况发生□缺抢救记录□未在抢救结束后6小时内补记抢救记录□抢救记录时间未具体到分钟□抢救记录缺陷-未记录病情变化情况□抢救记录缺陷-未记录抢救时间及措施□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员姓名□抢救记录缺陷-未记录参加抢救人员职称□抢救记录其他缺陷 _________________*□无上述缺陷9. 手术相关记录 [多选题]□此患者未进行手术□缺术前讨论（抢救生命的急诊手术除外）□术者（主刀）未参加讨论□择期手术术前讨论未在术前72小时内完成□4级手术或4级操作未进行由科主任（或副主任）主持的全科讨论□术前讨论记录不规范 _________________*请说明□非计划再手术、疑难复杂病例未进行全院讨论□缺特殊、重大、新手术医务处(科)审批报告单□缺院外专家会诊或外请专家手术医务处(科)审批报告单□缺术前小结（可与术前讨论合并）□缺手术同意书□缺麻醉同意书□缺手术安全核查表□缺麻醉术前访视或术后访视□缺手术风险评估单□缺手术护理记录单（巡回单、手术器械清点记录）□缺麻醉记录单□缺手术记录□手术记录未在术后24小时内完成（落款或记录时间）□缺术后首次病程录□缺手术医嘱□上述记录单有，但记录不规范 _________________*请说明□无上述缺陷10. 有创操作记录 [多选题]□此患者未进行有创操作（包括治疗和诊断性操作）□缺有创操作知情同意书□缺麻醉同意书□缺操作记录单（病程记录中无操作记录）□无上述缺陷11. 植入物相关记录 [多选题]□此患者无植入物□缺植入性医疗器械知情同意书□知情同意书填写不规范□缺植入物条形码（合格证）□植入物条形码不全或与医嘱计费不符□手术记录或病程记录中未记录植入物种类、数量等情况□植入物记录其他不规范情况 _________________请详细说明□无上述缺陷12. 临床用血记录 [多选题]□此患者未输血□缺输血病程记录□输血病程记录不规范（输注成分、输血量、血型、过程、有无不良反应）□缺输血知情同意书□缺输血评估单等□未做输血前检查（包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV）或缺报告单□无上述缺陷13. 细菌培养记录 [多选题]□该患者未做细菌培养□有医嘱缺细菌培养报告单□有细菌培养报告单，病程记录中无相应记录，或异常结果未分析□其他缺陷 _________________请详细说明□无上述缺陷14. 抗菌药物使用记录 [多选题]□该患者未使用抗菌药物□抗菌药物使用医嘱不完整或缺失□抗菌药物使用理由及使用情况未在病程记录中体现□抗菌药物使用理由或使用情况记录不规范，仅描述为抗炎、抗感染□无上述缺陷15. CT/MRI检查记录 [多选题]□该患者未做CT/MRI检查□有医嘱，缺CT/MRI报告单□有CT/MRI报告单，病程记录中无记录，或异常结果未分析□无上述缺陷16. 病理检查记录 [多选题]□该患者未做病理检查□有医嘱，缺病理报告单□有病理报告单，检查结果在病程中未体现，或异常结果未分析（出院后发的报告单除外）□手术记录或操作记录中未记录取材情况□无上述缺陷17. 恶性肿瘤化学治疗情况 [多选题]□该患者未进行化学治疗□化疗医嘱欠完整□化疗情况（包括药物类型、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺化疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷18. 恶性肿瘤放射治疗 [多选题]□该患者未进行放射治疗□放射治疗医嘱（或治疗单）欠完整□放射治疗情况（包括放射范围、剂量等）在病程中未体现，或不规范□缺放射治疗知情同意书□病案首页漏填相应操作□无上述缺陷19. 是否规范签署知情同意书 [多选题]□具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，缺授权委托书□知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致□任一医疗知情同意书缺患方签名□任一医疗知情同意书缺医方签名□医疗知情同意书填写不完整（除签名外） _________________*请详细说明□无上述缺陷20. 病历归档完整性和乙丙级病历条款情况 [多选题]□缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）□病危(重)患者缺病危(重)通知单□有会诊记录缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）□医嘱单缺签名□死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联□死亡病历中患者死亡时间不一致□产科病历中缺新生儿脚印和母亲右手拇指印□产科病历中新生儿性别错误□涂改、伪造病历内容□无上述缺陷。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
病房医疗质量检查表(新)
病房医疗质量检查表（新）1. 科室2. 病房3. 检查人( )4. 检查日期：( )病例15. 病案号( )6. 病历内容 [多选题]□手术/操作知情同意书□会诊制度□危急值病例□输血病例□手术部位标记病例1.手术/操作知情同意书依赖于第6题第1个选项7. 手术/操作名称( )依赖于第6题第1个选项8. 手术日期( )依赖于第6题第1个选项9. 是否有知情同意书 [单选题]○是 (请跳至第11题)○否 (请跳至第15题)依赖于第6题第1个选项10. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第9题第2个选项11. 是否有医师签字及日期 [单选题]○是 (请跳至第13题)○否 (请跳至第12题)依赖于第6题第1个选项12. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第11题第2个选项13. 是否有患者签字及日期 [单选题]○是 (请跳至第15题)○否 (请跳至第14题)依赖于第6题第1个选项14. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第13题第2个选项2.会诊制度依赖于第6题第2个选项15. 申请会诊时间( )依赖于第6题第2个选项16. 完成会诊时间( )依赖于第6题第2个选项17. 是否在24小时内完成 [单选题]○是○否依赖于第6题第2个选项18. 请上传不合格病历 [上传文件题]依赖于第17题第2个选项19. 会诊科室( )依赖于第6题第2个选项20. 病程中是否记录会诊意见与处理情况 [单选题]○否依赖于第6题第2个选项21. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第20题第2个选项3.危急值依赖于第6题第3个选项22. 报告危急值( )依赖于第6题第3个选项23. 是否在病程中准确记录、及时处理 [单选题] ○是○否依赖于第6题第3个选项24. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第23题第2个选项4.输血依赖于第6题第4个选项25. 知情同意书医师签字及日期 [单选题]○无依赖于第6题第4个选项26. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第25题第2个选项27. 知情同意书患者签字及日期 [单选题] ○有○无依赖于第6题第4个选项28. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第27题第2个选项29. 有无输血前检查 [单选题]○有○无依赖于第6题第4个选项30. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第29题第2个选项31. 是否在病程中准确记录 [单选题]○否依赖于第6题第4个选项32. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第31题第2个选项5.手术部位标记依赖于第6题第5个选项33. 手术名称( )依赖于第6题第5个选项34. 手术日期( )依赖于第6题第5个选项35. 是否标记 [单选题]○是○否依赖于第6题第5个选项36. 是否涉及左右侧 [单选题]○是○否依赖于第35题第1个选项37. 是否标记左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第36题第1个选项病例238. 病案号( )39. 病历内容 [多选题]□手术/操作知情同意书□会诊制度□危急值病例□输血病例□手术部位标记病例1.手术/操作知情同意书依赖于第39题第1个选项40. 手术/操作名称( )依赖于第39题第1个选项41. 手术日期( )依赖于第39题第1个选项42. 是否有知情同意书 [单选题]○是○否依赖于第39题第1个选项43. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第42题第2个选项44. 是否有医师签字及日期 [单选题]○是○否依赖于第39题第1个选项45. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第44题第2个选项46. 是否有患者签字及日期 [单选题]○是○否依赖于第39题第1个选项47. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第46题第2个选项2.会诊制度依赖于第39题第2个选项48. 申请会诊时间( )依赖于第39题第2个选项49. 完成会诊时间( )依赖于第39题第2个选项50. 是否在24小时内完成 [单选题]○是○否依赖于第39题第2个选项51. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第50题第2个选项52. 会诊科室( )依赖于第39题第2个选项53. 病程中是否记录会诊意见与处理情况 [单选题] ○是○否依赖于第39题第2个选项54. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第53题第2个选项3.危急值依赖于第39题第3个选项55. 报告危急值( )依赖于第39题第3个选项56. 是否在病程中准确记录、及时处理 [单选题] ○是○否依赖于第39题第3个选项57. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第56题第2个选项4.输血依赖于第39题第4个选项58. 知情同意书医师签字及日期 [单选题]○有○无依赖于第39题第4个选项59. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第58题第2个选项60. 知情同意书患者签字及日期 [单选题] ○有○无依赖于第39题第4个选项61. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第60题第2个选项62. 有无输血检查 [单选题]○有○无依赖于第39题第4个选项63. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第62题第2个选项64. 是否在病程中准确记录 [单选题]○是○否依赖于第39题第4个选项65. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第64题第2个选项5.手术部位标记依赖于第39题第5个选项66. 手术名称( )依赖于第39题第5个选项67. 手术日期( )依赖于第39题第5个选项68. 是否标记 [单选题]○是○否依赖于第39题第5个选项69. 是否涉及左右侧 [单选题]○是○否依赖于第68题第1个选项70. 是否标记左右侧 [单选题]○是○否依赖于第69题第1个选项病例371. 病案号3( )72. 病历内容 [多选题]□手术/操作知情同意书□会诊制度□危急值病例□输血病例□手术部位标记病例1.手术/操作知情同意书依赖于第72题第1个选项73. 手术名称( )依赖于第72题第1个选项74. 手术日期( )依赖于第72题第1个选项75. 是否有知情同意书 [单选题] ○是○否依赖于第72题第1个选项76. 是否有医师签字及日期 [单选题]○是○否依赖于第75题第1个选项77. 请上传不合格病历 [上传文件题]依赖于第76题第2个选项78. 是否有患者签字及日期 [单选题]○是○否依赖于第75题第1个选项79. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第78题第2个选项2.会诊制度依赖于第72题第2个选项80. 申请会诊时间( )依赖于第72题第2个选项81. 完成会诊时间( )依赖于第72题第2个选项82. 是否在24小时内完成 [单选题]○是○否依赖于第39题第2个选项83. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第82题第2个选项84. 会诊科室( )依赖于第72题第2个选项85. 病程中是否记录会诊意见与处理情况 [单选题] ○是○否依赖于第72题第2个选项86. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第85题第2个选项3.危急值依赖于第72题第3个选项87. 报告危急值( )依赖于第72题第3个选项88. 是否在病程中准确记录、及时处理 [单选题] ○是○否依赖于第72题第3个选项89. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第88题第2个选项4.输血依赖于第72题第4个选项90. 知情同意书医师签字及日期 [单选题]○有○无依赖于第72题第4个选项91. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第90题第2个选项92. 知情同意书患者签字及日期 [单选题]○有○无依赖于第72题第4个选项93. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第92题第2个选项94. 有无输血前检查 [单选题]○有○无依赖于第72题第4个选项95. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第94题第2个选项96. 是否在病程中准确记录 [单选题]○是○否依赖于第72题第4个选项97. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第96题第2个选项5.手术部位标记依赖于第72题第5个选项98. 手术名称( )依赖于第72题第5个选项99. 手术日期( )依赖于第72题第5个选项100. 是否标记 [单选题]○是○否依赖于第72题第5个选项101. 是否涉及左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第100题第1个选项102. 是否标记左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第101题第1个选项病例4103. 病案号( )104. 病历内容 [多选题]□手术/操作知情同意书□会诊制度□危急值病例□输血病例□手术部位标记病例1.手术/操作知情同意书依赖于第104题第1个选项105. 手术/操作名称( )依赖于第104题第1个选项106. 手术日期( )依赖于第104题第1个选项107. 是否有知情同意书 [单选题]○是○否依赖于第104题第1个选项108. 是否有医生签字及日期 [单选题]○是○否依赖于第107题第1个选项109. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第108题第2个选项110. 是否有患者签字及日期 [单选题]○是○否依赖于第107题第1个选项111. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第110题第2个选项2.会诊制度依赖于第104题第2个选项112. 申请会诊时间( )依赖于第104题第2个选项113. 完成会诊时间( )依赖于第104题第2个选项114. 是否在24小时内完成 [单选题]○是○否依赖于第104题第2个选项115. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第114题第2个选项116. 会诊科室( )依赖于第104题第2个选项117. 病程中是否记录会诊意见与处理情况 [单选题] ○是○否依赖于第104题第2个选项118. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第117题第2个选项3.危急值依赖于第104题第3个选项119. 报告危急值( )依赖于第104题第3个选项120. 是否在病程中准确记录、及时处理 [单选题] ○是○否依赖于第104题第3个选项121. 请上传不合格病历照片 [上传文件题]依赖于第120题第2个选项4.输血依赖于第104题第4个选项122. 知情同意书医师签字及日期 [单选题] ○有○无依赖于第104题第4个选项123. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第122题第2个选项124. 知情同意书患者师签字及日期 [单选题] ○有○无依赖于第104题第4个选项125. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第124题第2个选项126. 有无输血前检查 [单选题]○有○无依赖于第104题第4个选项127. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第126题第2个选项128. 是否在病程中准确记录 [单选题]○是○否依赖于第104题第4个选项129. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第128题第2个选项5.手术部位标记依赖于第104题第5个选项130. 手术名称( )依赖于第104题第5个选项131. 手术日期( )依赖于第104题第5个选项132. 是否标记 [单选题]○是○否依赖于第104题第5个选项133. 是否涉及左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第132题第1个选项134. 是否标记左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第133题第1个选项手术部位标记病例135. 手术标记病例跳转 [单选题] ○无病例 (请跳至第148题)○1个病例 (请跳至第136题)○2个病例136. 手术部位病案号1( )依赖于第135题第2;3个选项137. 手术名称( )依赖于第135题第2;3个选项( )依赖于第135题第2;3个选项139. 是否标记 [单选题]○是○否依赖于第135题第2;3个选项140. 是否涉及左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第139题第1个选项141. 是否标记左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第140题第1个选项142. 手术部位标记病案号2 ( )依赖于第135题第3个选项143. 手术名称( )依赖于第135题第3个选项( )依赖于第135题第3个选项145. 是否标记 [单选题]○是○否依赖于第135题第3个选项146. 是否涉及左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第145题第1个选项147. 是否标记左右侧 [单选题] ○是○否依赖于第146题第1个选项疑难病例讨论148. 上月讨论疑难病例数量( )149. 是否记录讨论情况 [单选题] ○是○否150. 请上传不合格病历照片 [上传文件题] 依赖于第149题第2个选项死亡病例讨论151. 上月死亡病例数量( )152. 上月讨论死亡病例数量( )153. 是否记录讨论情况 [单选题]○是 (请跳至第155题)○否154. 未记录讨论情况病案号( )交接班本155. 讨论记录是否规范 [单选题]○是 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)○否 _________________ * (请跳至第156题)请详情描述156. 请上传不合格照片 [上传文件题]依赖于第155题第2个选项。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
书写人
科别
年 月 日
病人姓名
性别
住院号
检查项目
存在问题
处理结果
一般项目（5分）
包括姓名、年龄等共11项。
主诉（5分）
主要症状体征及持续时间。
现病史（10分）
重点描述主要症状及其持续时间，入院前经过的检查及治疗。
病史（5分）
包括既往、过敏、个人、婚育、和家族史等。
三级查房（5分）
能体现三级查房并有记录、签名。
医嘱单（5分）
字迹清晰、无错别字、自造字。不允许有任何涂改，签名要能辨认。
完成时间（5分）
首程、抢救、手术、转入/出、会诊记录要求及时完成，住院病历、死亡记录24小时内完成。
其他（5分）
术语正确、卷面整洁、字迹清楚
检查者
入院诊断（5分）
中医疾病名称、证候。西医诊断主要疾病和其他疾病。
病程记录（15分）
首程应有具有执业医师资格的接诊医师在患者入院8小时内完成。入院及术后三天至少每天一次。危、急、重患者随时记录病情，稳定后每周至少两次。阶段小结1月1次，新开停医嘱及各项检查回报结果有记录。
各种记录（5分）
交接班、转出/入、术前讨论、手术记录，手术，麻醉、输血同意书、病例讨论、抢救记录等。
体格检重要阳性体征及鉴别有关的阴性体征。
专科情况（5分）实验室检查（5分）
详尽描述重要阳性体征。已获得的重要检查结果
辨病辨证依据及鉴别诊断（5分）
用中医临床辩证思维方法，对四诊资料进行分析，得出依据，有鉴别诊断。
西医诊断依据及鉴别诊断（5分）
从病史、症状、体征和实验室检查等总结出依据，有鉴别诊断。